Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thành công của mổ nội soi
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mổ NS Chuyển mổ mở 93% 7%
56
Nhận xét:
- Tỷ lệ thành công của PTNS điều trị VPMRT là 93% (56 BN) - Tỷ lệ chuyển mổ mở là 7% (4 BN)
3.6. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 3.6.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại
Bảng 3.19. Thời gian có nhu động ruột trở lại
Thời gian có nhu động lại Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Trong ngày đầu 08 15
Trong ngày thứ 2 20 38
Trong ngày thứ 3 24 45
Trong ngày thứ 4 01 02
Nhận xét:
- Đại đa số bệnh nhân có trung tiện trong ngày thứ 2 (38%) và ngày thứ 3 (45%).
- Có trung tiện trong ngày đầu là 15%.
- Chỉ có 01 trường hợp (2%) c ó trung tiện vào ngày thứ 4.
3.6.2. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ:
Bảng 3.20. Thời gian phải dùng thuốc giảm đau sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
1 ngày 9 18
2 ngày 24 45
3 ngày 20 37
57
- Đa số bệnh nhân dùng thuốc giảm đau trong ngày thứ 2 (45%). - Tỷ lệ dùng thuốc giảm đau ngày thứ 3 là 37%
- Ngày thứ nhất chỉ có 18% bệnh nhân.
3.6.3. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ:
Bảng 3.21. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
1 ngày 00 0 2 ngày 06 11 3 ngày 20 38 4 ngày 9 18 5 ngày 06 12 6 ngày 00 0 7 ngày 00 0 8 ngày 00 0 9 ngày 01 2 Nhận xét:
- Đại đa số bệnh nhân được rút ống dẫn lưu trong vòng 3-5 ngày. - Số bệnh nhân được rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 2 là 11%.
- Chỉ có 01 BN được rút ống dẫn lưu vào ngày thứ 9 (2%). Đây là BN áp xe RT, BN này trong thời gian hậu phẫu có sốt và chảy nhiều dịch mủ qua dẫn lưu ngày thứ 9 hết dịch, hết sốt.
58
Bảng 3.22. Kháng sinh điều trị sau mổ
Loại kháng sinh Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Kháng sinh đơn thuần 1 2
Kháng sinh phối hợp 52 98
Điều trị theo KSĐ 11 18
Nhận xét:
- Đa số các trường hợp điều trị kháng sinh phối hợp 52 (98%)BN. - Có 11(18%) BN được điều trị theo kháng sinh đồ.
3.6.5. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ:
Bảng 3.23. Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ
Thời gian ( ngày) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
t ≤ 3 ngày 13 25
3< t ≤ 5 ngày 22 42
5 < t ≤ 7 ngày 14 27
t > 7 ngày 04 07
Nhận xét:
- Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ phần lớn từ 3-5 ngày (42%). - Từ 5-7 ngày có 16 trường hợp (27%)
- Thời gian điều trị kháng sinh ≤ 3 ngày có 15 trường hợp (25%). - Có 4 trường hợp phải dung kháng sinh trên 7 ngày (7%).
59
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỉ lệ %
2 ngày 4 7 3 ngày 11 23 4 ngày 13 25 5 ngày 6 12 6 ngày 6 12 7 ngày 8 15 8 ngày 2 3 9 ngày 1 2 10 ngày 1 2 TG nằm viện sau mổ TB 4,7 ± 1,9 TG nằm viện ngắn nhất 2 TG nằm viện dài nhất 10 Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân nằm viện sau mổ từ 3 – 7 ngày. - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,7 ± 1,9.
60
3.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa:
Bảng 3.25. Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa
Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %
VRT mủ, áp xe thành RT 39 73
VRT hoại tử 14 27
Nhận xét:
- Có 44 trường hợp viêm RT mủ (73%). - VRT hoại tử có 16 trường hợp chiếm 27%.
3.7. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.7.1. Kết quả sớm 3.7.1. Kết quả sớm 88% 10% 2% 0 20 40 60 80 100 Tốt Trung bình Xấu Kết quả Kết quả
Biểu đồ 3.6. Đánh giá kết quả sớm
Nhận xét:
- Kết quả tốt là: 88% - Kết quả trung bình: 10% - Kết quả xấu : 2%
61 3.7.2. Biến chứng sớm sau mổ: Bảng 3.26 Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nhiễm trùng lỗ Trocart 2 3 Áp xe tồn dư 0 0 Ổ đọng dịch 0 0 Dò manh tràng 0 0 Viêm phổi 1 2
Nhiễm khuẩn tiết niệu 3 5
Tắc mạch huyết khối 0 0
Sốc nhiễm trùng nhiễm độc 1 2
Không có biến chứng 47 88
Tử vong 0 0
Nhận xét:
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu gặp 3 trường hợp (5%). - Nhiễm trùng lỗ trocart 2 trường hợp (3%).
- Viêm phổi gặp 01 trường hợp (2%).
62
3.8.3. Kết quả khám lại sau sau mổ 3 tháng:
Sau 3 tháng chúng tôi khám lại được 42 BN (70%). Hình thức kiểm tra lại là: Mời khám lại trực tiếp, gọi điện thoại phỏng vấn, trả lời qua thư. Thông tin được ghi vào mẫu phiếu kiểm tra kết quả sau mổ (phụ lục).
98% 2% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tốt Trung bình Xấu Kết quả Kết quả
Biểu đồ 3.7. Kết quả khám lại sau mổ 3 tháng Nhõn xét:
- Kết quả tốt là: 98% - Kết quả trung bình: 2% - Không có kết quả xấu.
63
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC 4.1.1. Tuổi và giới
Kết quả nghiên cứu cho thấy: lứa tuổi 60 – 69 tuổi gặp nhiều nhất: 27 BN chiếm tỷ lệ 45%, lứa tuổi 70 - 79 gặp 17(28%) BN, tuổi 80 gặp 16 (27%) BN. Tuổi trung bình: 72 ± 9,11, dao động từ 60 – 92 tuổi. Kết quả này phù hợp với Guller [51] lứa tuổi hay gặp nhất là 60 – 69 tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ VPMRT ở nam là 47% và ở nữ là 53%, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu của Yamini cho thấy tỷ lệ VPMRT ở nam là 48,5% và ở nữ là 51,5% [76].
Condon R.E và cộng sự (1991) cùng nhiều tác giả [76] thống kê thấy: VPMRT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ nam/nữ gần như nhau [36]. Cỏc nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ VRT có xu hướng gia tăng cùng với tuổi. Thống kê của Mittel Punkt (Mỹ) trên 1000 bệnh nhân bị VRT thấy tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi VRT chiếm tỉ lệ 1/7.Vermenlen và CS [73] thấy tỉ lệ này khoảng 10%. Các tác giả cho rằng khi tuổi càng cao thì nguy cơ các biến chứng sau mổ VRT càng nhiều [73].
4.1.2. Địa dư
Theo nhận xét của Nguyễn Hùng Vĩ [26] sự thiếu thông tin về bệnh VRT của người dân ở khu vực nông thôn và hệ thống y tế cơ sở yếu kém (y tế làng, bản, xã, và những người hành nghề y tế tư nhân tại địa phương) nằm
64
trong nhúm nguyờn nhõn của tình trạng VRT muộn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các bệnh nhân VPMRT ở khu vực thành thị là 40%, BN ở nông thôn chiếm 60%, đặc điểm cho thấy sự thiếu hiểu biết của người dân về bệnh VRT ở khu vực nông thôn.
4.1.3. Nghề nghiệp
Cán bộ hưu có tỷ lệ VPMRT 45% thấp hơn tự do 55% (là những người có nghề nghiệp làm ruộng, làm tự do, ở nhà), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Hà Đắc Lâm, cán bộ hưu là 46%, tự do là 54% [17].
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1. Thời gian từ khi bệnh nhân xuất hiện đau bụng đến khi được mổ
Trong nghiên cứu BN đau bụng 2 ngày mới được chẩn đoán và mổ là 35 trường hợp (59%) có thể lúc đầu chưa đau nhiều, BN còn chịu đựng được hoặc đi khám tại y tế cơ sở chưa chẩn đoán được, khi đau nhiều BN mới đến khám. Khi đến cơ sở ngoại khoa thỡ đó muộn.
Có 23 trường hợp (38%) BN đau bụng từ 3 – 5 ngày mới được mổ, số này qua thống kê chỳng tụi thấy phần lớn BN ở khu vực nông thôn, phần lớn đã qua khám bệnh ở các trạm y tế xã phường và được chẩn đoán là RLTH, viêm đại tràng, cơn đau dạ dày….
4.2.2. Triệu chứng cơ năng * Đau bụng:
Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết thấy đau từ từ: 58 (97%) BN, đau khởi phát ở vùng thượng vị: 35 (59%) BN. Đau âm ỉ liên tục và tăng dần: 55 (92%) BN, đau khu trú vùng HCP: 56(93%) BN (Bảng 3.3)
65
Sherlock DJ (1985) và một số tác giả thống nhất: chớnh vỡ đau nên bệnh nhân phải vào viện [66]. Cơn đau tự nhiên ở bụng là triệu chứng khởi điểm đầu tiên gần như lúc nào cũng gặp [1] [24] [76], do đó việc khai thác tỉ mỉ những biểu hiện của cơn đau là rất quan trọng trên lâm sàng.
Robert. S.B và cộng sự (2002) mô tả: BN thường bắt đầu đau bụng ở quanh rốn hoặc vùng thượng vị. Sau đó đau bụng phải rồi khu trú vùng HCP. Đau âm ỉ liên tục, tăng dần [60]. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây nhưng ở người cao tuổi thời gian đau khu trú kéo dài hơn so với các nghiên cứu trước.
Theo Nguyễn Đình Hối nhận xét: đối với VPMRT thì triệu trứng đau ngày một tăng lên không còn khu trú ở HCP nữa mà lan ra khắp bụng, đối với VPMRT thì đau chủ yếu ở HCP và nửa bụng phải [9]. Đỗ Đức Vân thống kê thấy vị trí đau khởi phát ở HCP (36%), dưới rốn (20%), thượng vị (15%), cạnh rốn (10%).
Kết quả nghiên cứu cho thấy đau HCP và đau 1/2 bụng phải là 95%, đau khắp bụng là 7%.
* Rối loạn tiờu hoỏ:
Đây là dấu hiệu hay gặp trong VPMRT biểu hiện bằng nôn hoặc buồn
nôn, ỉa lỏng hoặc táo bón, đôi khi khi bí trung đại tiện khi VPMRT đến muộn. Tỉ lệ gặp RLTH ở bệnh nhân VRT qua các thống kê rất khác nhau từ 60% đến 70% [9], thậm chí 90% [64].
Kết qua nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.4) cho thấy 55% số trường hợp cú nôn hoặc buồn nôn và dấu hiệu ỉa lỏng hoặc táo bón gặp ở 12% trường hợp VPMRT.
66
4.2.3. Triệu chứng toàn thân
Hội trứng nhiễm trùng toàn thân trong VPMRT là thường xuyên có xong mức độ tuỳ thuộc vào cơ địa từng người vào thể bệnh và thời gian bị bệnh.
Nguyễn Trinh Cơ thống kê cho thấy các triệu chứng toàn thân của VPMRT là lưỡi bẩn 45 %, sốt trên 380
C là 50% [1].
Theo Nguyễn Đình Hối hội chứng nhiễm trùng tăng lên rõ rệt khi bệnh nhân càng đến muộn [9].
Trong nghiên cứu, 78% trường hợp có môi khô, lưỡi bẩn, có 58% trường hợp sốt từ 37,50C đến 38,50
C, có 22% trường hợp sốt cao trên 38,50C. Có 20% trường hợp hội trứng nhiễm trùng không rõ ràng, không sốt không có mụi khụ, lưỡi bẩn, đó là các trường hợp bệnh nhân đã được dựng khỏng sinh, hoặc đến sau 5 ngày, đã thành áp xe RT hoặc thể trạng già yếu.
4.2.4. Triệu chứng thực thể
Theo Yamini và các tác giả [12] [14] [76] các triệu chứng thực thể của bệnh nhân VPMRT là: đau HCP sau lan ra khắp bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, tăng cảm ứng da, chọc dò ổ bụng có mủ, thăm trực tràng túi cùng Douglas phồng và đau.
Condon R.E và cộng sự cho rằng phản ứng cơ thành bụng HCP là một trong những dấu hiệu thường có, và là triệu chứng có tính chất quyết định trong việc chỉ định mổ [36].
Theo Đỗ Minh Đại triệu chứng thực thể của VPMRT là: Bụng chướng: 32 -53%, co cứng thành bụng: 20 – 25%, cảm ứng phúc mạc: 30%, phản ứng thành bụng: 40 – 60%, thăm trực tràng đau 36 -57% [5].
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Bụng chướng gặp 65% trường hợp, phản ứng thành bụng và co cứng thành nửa bụng phải gặp 97% truờng hợp; cảm ứng phúc mạc gặp 13% các trường hợp (Bảng 3.6 ).
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bụng chướng gặp nhiều hơn và cảm ứng phúc mạc gặp ít hơn các nghiên cứu trước đây.
67
4.3. BỆNH Lí KẾT HỢP
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh lý phối hợp rất thường gặp, theo thứ tự là: Bệnh lý tim mạch thường gặp nhất: 23 (39%) BN trong đó tăng huyết áp 32%; Bệnh lý tiết niệu và tiêu hóa cùng có tỷ lệ 15%; Bệnh lý về hô hấp: 05 (8%) BN ; Rối loạn chuyển hóa là 18% trong đó tiểu đường tỷ lệ (15%) bệnh khác chiếm 3%; Có 16 BN (27%) có từ 2 bệnh phối hợp trở lên.
Theo Nguyễn Hoàng Bắc: Bệnh lý phổi gặp nhiều nhất 25 (10,9%) BN, sau đó là bệnh lý tim mạch 17 (7,4%) BN, tiểu đường 15 (6,6%) BN, Xơ gan 5 (2,18%) BN, U phì đai tuyến tiền liệt 5 (2,2 %) BN.
Các bệnh phối hợp nhiều khi làm chỉ định điều trị phải cân nhắc, bệnh lý phối hợp là một trong những nguyờn nhõn hàng đầu gây tử vong sau mổ [75] [67] [19]
4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.4.1. Xét nghiệm máu
Nguyễn Văn Khoa và Phạm Gia Khánh (1995) cho thấy số lượng bạch cầu cao gặp ở 83,66%, BCĐNTT cao trên 70% là 84,7% [13].
Kết quả nghiên cứu cho thấy 72% trường hợp VPMRT có số lượng bạch cầu cao trên 10,0G/L.Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu trước.
Có 28% BN có số lượng bạch cầu thấp hơn 10,0 G/L nhưng tỷ lệ BCĐNTT vẫn cao trên 70% (92%), điều đó cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân.
4.4.2. Siêu âm ổ bụng
Hình ảnh siêu âm ổ bụng để chẩn đoán VPMRT được nhiều tác giả đánh giá cao, các tác giả nhận xét chẩn đoán bằng siêu âm có độ nhạy cao 89%, độ đặc hiệu 95%, độ chớmh xỏc 90% [33].
68
Hình 4.1: Hình ảnh RT vỡ ở thân
( Nguồn: Acta Chir Beld - Verroken R )
Tuy nhiên, kết quả siêu âm còn phụ thuộc vào độ phân giải cao của máy siêu âm và trình độ người làm siêu âm.
Trong nghiờn cứu này chúng tôi nhận thấy có 78% trường hợp phát hiện được kớch thước RT to hơn bình thường; có dấu hiệu có dịch xung quanh RT; tại điểm RT ấn đầu dò đau và RT không xẹp; xâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa kèm theo với dầy đáy manh tràng. Chỉ có 22% trường hợp có hình ảnh dịch ổ bụng vùng HCP, Douglas hay trên và dưới gan và có 2% trường hợp phát hiện ra ổ mủ quanh RT. Như vậy kết quả siờu âm cũng là một yếu tố cận lâm sàng có giá trị giúp thầy thuốc chẩn đoán xác định VPM do VRT.
4.4.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩn đoán phân biệt giữa các khối u với ổ áp xe, vị trí RT bất thường hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng.
Các dấu hiệu đặc hiệu cho viêm ruột thừa thủng gồm áp xe quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống RT. Các dấu hiệu áp xe quanh ruột thừa và khí
69
ngoài lòng ống cho thấy có độ đặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với VRT thủng nhưng độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ được thủng. Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64%) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80%) theo Bixby và cộng sự trong nghiên cứu 62 BN VRT thủng và 182 BN VRT không thủng [63].
Hình 4.2: Hình ảnh viêm ruột thừa thủng.
( Nguồn: Radiology - Sarah D. Bixby)
Trong nghiên cứu có 06 BN (10%) được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
(đây là những trường hợp có triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng khỏc khụng điển hình), kết quả cho thấy tỉ lệ phát hiện RT to là 100%, có 83 % trường hợp có hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh RT và dày thành manh tràng.
4.5. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN 4.5.1. Tình trạng ổ bụng 4.5.1. Tình trạng ổ bụng
70
Trong 60 BN nghiờn cứu của chúng tôi, khi đưa ống soi vào ổ bụng quan sát, chúng tôi nhận thấy 93% số BN có dịch đục và mủ (dịch đục 58% và có mủ 35%) trong ổ bụng ; dịch và mủ hay gặp ở Douglas, ở HCP, ở rãnh đại tràng phải và trên gan phải, một số ít mủ lan sang HCT và lên cả hố lách,