8. PTV
4.3.Kỹ thuật và kết quả tán sỏi
4.3.1. Phƣơng pháp vô cảm.
Qua nghiên cứu 64 BN đƣợc tán sỏi niệu quản đoạn trên, tại phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thấy 100% BN đều đƣợc gây tê tủy sống bằng Marcaine (liều từ 7-8mg), pha với Fentanin (liều 0,04-0,05mg). BN đều đáp ứng tốt và đủ vô cảm, đảm bảo thời gian, đáp ứng nhu cầu phẫu thuật. Tuy nhiên, tê tủy sống thì mền cơ kém, đặt ống soi lên cao sẽ khó khăn hơn. BN tỉnh hoàn toàn có thể ho đột ngột sẽ ảnh hƣởng vị trí ống soi nằm trong niệu quản.
4.3.2. Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi.
Đặt ống soi vào niệu quản là bƣớc khó khăn và quan trọng nhất trong toàn bộ phẫu thuật [37]. Đặt ống soi vào niệu quản nên sử dụng dây dẫn một cách thƣờng quy, vì nó giúp cho quá trình đặt ống soi vào niệu quản một cách thuận lợi và an toàn (nên sử dụng dây dẫn đƣờng đầu mềm chuyên dụng thì khẳ năng đặt ống soi vào niệu quản và tiếp cận sỏi trở lên dễ dàng hơn, nhất trong trƣờng hợp niệu quản phù nề ngoằn nghèo gấp khúc). Bên cạnh đó, động tác xoay ống soi 90-180 độ cũng giúp xác định đƣờng đi lên niệu quản phía trên rõ ràng và thuận lợi hơn [28], [59]. Có thể nong niệu quản bằng bóng hoặc bằng bộ nong niệu quản bằng kim loại hay bằng nhựa 5-7 phút trƣớc khi đặt máy nhƣng cơ sở chúng tôi chƣa có dụng cụ này. Theo Dƣơng Văn Trung (2009) tỷ lệ đặt ống soi tiếp cận sỏi thất bại sỏi đoạn trên là 11,4% [37]. Nguyễn Hoàng Đức và cộng sự (2008) không tiếp cận đƣợc sỏi là 22,7% [8]. Còn của chúng tôi thất bại là 1,6% (bảng 3.21).
Qua thực tế lâm sàng tôi thấy nguyên nhân khiến cho đặt ống soi và tiếp cận sỏi khó khăn, gồm:
+ Không tìm thấy lỗ niệu quản do rất nhiều nguyên nhân ví dụ nhƣ: Bàng quang căng, bàng quang viêm xung huyết, viêm mạn tính nhiều cầu cơ cột cơ, bàng quang viêm có mủ, u bàng quang, hẹp lỗ niệu quản, lỗ niệu quản viêm phù nề, sỏi kẹt lỗ niệu quản, lỗ niệu quản hƣớng về phía lòng bàng quang...
+ Khi đặt đƣợc ống soi vào trong niệu quản, tiếp cận đƣợc sỏi là thì rất quan trọng, nó phụ thuộc vào nhất nhiều tình trạng niệu quản dƣới sỏi. Thực tế tôi thấy khi niêm mạc niệu quản phù nề, hẹp niệu quản, niệu quản gấp khúc, polip niệu quản, bệnh nhân tiền sử mổ sau phúc mạc thì tiếp cận sỏi tiên lƣợng sẽ khó khăn.
+ Một số phẫu thuật viên chỉ đƣa dây dẫn đƣờng đến gần sỏi, không đẩy
vƣợt qua sỏi ngay, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vƣợt qua sỏi.
+ Chúng tôi thấy đặt ống soi tiếp cận sỏi ở nữ dễ dàng và thuận lợi hơn nam giới, vì niệu đạo nữ ngắn và thẳng và không có tuyến tiền liệt tỳ vào ống soi. Theo Vũ Lê Chuyên (2007) cho rằng tán sỏi ở nữ dễ dàng hơn nam giới vì vậy chỉ định tán sỏi niệu quản đoạn trên ở nữ có kích thƣớc ≤ 20mm, ở nam ≤ 15mm [7].
+ Ngoài ra, kinh nghiệm và độ kỹ năng của phẫu thuật viên là yếu tố góp phần vào sự thành công của đặt ống soi và tiếp sỏi nó sẽ rút ngắn thời gian phẫu thuật, hạn chế tối đa thất bại và giảm tỷ lệ tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi: 100% trƣờng hợp đều đặt ống soi vào niệu quản, có 1 trƣờng hợp không tiếp cận đƣợc sỏi do niệu quản gấp khúc (chiếm 1,6%), chúng tôi chuyển mổ mở lấy sỏi gỡ dính tạo hình niệu quản đặt JJ; 1 trƣờng hợp hẹp niệu quản chúng tôi đã nong niệu quản bằng ống soi đủ rộng để ống soi đi lên tiếp cận đƣợc sỏi để tán; 7 BN có polip niệu quản che lấp sỏi (chiếm 10,9%) chúng tôi đều cắt polip thành công bộc lộ sỏi để tán (Bảng 3.21). Còn theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) trong số 22,7% không tiếp cận đƣợc sỏi trong đó 17,5% niệu quản nhỏ hẹp, 3,1% polip niệu quản che lấp không bộc lộ đƣợc sỏi, 1,03% nƣớc tiểu đục không nhìn thấy sỏi [8].
Lỗ niệu quản Đặt dây dẫn vào lỗ niệu quản
Hình 4.2. Tìm lỗ niệu quản và đặt dây dẫn
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi và các yếu tố liên quan.
Kết quả và thời gian tán sỏi phụ thuộc rất lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên về khả năng đặt ống soi tiếp cận sỏi, tình trạng niệu quản, sử lý phần mềm dƣới sỏi, số lƣợng, bản chất và vị trí của sỏi; ngoài ra, còn phụ thuộc vào độ bám dính của sỏi với niệu quản;
+ Xử lý phần mền dƣới sỏi: Theo (Bảng 3.21) có 7 BN có polip dƣới sỏi, chúng tôi lợi dụng khả năng cắt và khí hóa các mô mềm của Holmium Laser để cắt polip thành công cả 7 trƣờng hợp này để bộc lộ sỏi. Qua thực tế, chúng tôi thấy những viên sỏi nằm lâu tại niệu quản, niêm mạc niệu quản sẽ quá phát thành polip nhƣ những súc tu hoặc hình cầu ôm lấy sỏi, nó có thể che lấp một phần hoặc hoàn toàn viên sỏi, khi đó sỏi sẽ bám rất chắc vào thành niệu quản. Với tán sỏi bằng các phƣơng tiện khác nhƣ xung hơi... thì polip và sự bám dính của sỏi là sự khó khăn rất lớn của kỹ thuật này, nó là nguyên nhân của thất bại và tai biến của kỹ thuật. Khi tán sỏi bằng Laser thì polip và sự bám dính của niệu quản lại là một thuận lợi của kỹ thuật này, với khả năng cắt và khí hóa mô mềm một cách nhanh chóng để cắt polip sỏi đƣợc bộc lộ rõ, lợi dụng khả năng bám dính của sỏi vào thành niệu quản để tán sỏi; trong trƣờng hợp này, chúng tôi sử dụng đầu nối tiếp có hai kênh dụng cụ, một cho dây dẫn đƣờng, một cho sợi quang Laser, sau
đó chúng tôi rút bớt dây dẫn đƣờng vào trong ống soi chỉ còn sợi quang Laser trên màn hình để thao tác sẽ thuận lợi hơn.
Khi tán chúng tôi tán sỏi thành nhiều điểm nhỏ trên bề mặt viên sỏi, không nên tán vỡ ngay mà lợi dụng sự cố định của sỏi để tán vụn các mảnh vỡ ra khi đó bơm nƣớc các mảnh này không chạy lên thận. Khi sỏi vỡ hết niệu quản thông thì đẩy dây dẫn đƣờng vƣợt qua sỏi để cố định không cho các mảnh còn lại chạy lên thận rồi tiếp tục tán tới khi hết sỏi. Với sỏi xù sì thì mức độ bám dính vào niệu quản nhiều hơn sỏi tròn nhẵn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 7 trƣờng hợp sỏi có polip niệu quản khi tán sỏi đạt kết quả thành công là 100%. Còn theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) là 93,75% [8].
Polip niệu quản Cắt polip bộc lộ sỏi
Hình 4.3. Polip niệu quản
+ Đối với sỏi tròn nhẵn di động, khi đặt ống soi chú ý áp lực nƣớc bơm rửa, nên để nƣớc rửa chảy tự nhiên, không nên bơm mạnh sỏi có thể chạy lên thận (vì vậy, sự phối hợp giữa PTV và KTV dụng cụ là rất quan trọng trong cả quá trình tán sỏi).
+ Khi tiếp cận đƣợc sỏi nên đẩy dây dẫn vƣợt qua viên sỏi để cố định sỏi. Thực tế, chúng tôi thấy: khi dây dẫn đã vƣợt qua sỏi thì không nên rút ống soi ra khỏi NQ để đặt lại, mà để nguyên ống soi trong lòng niệu quản, sau đó luồn sợi quang Laser qua kênh dụng cụ thứ hai của đầu nối; khi đầu sợi quang thấy trên màn hình cách viên sỏi khoảng 0,1mm là đã đủ năng lƣợng Laser để tán sỏi, hƣớng điểm sáng laser vào vị trí định tán trên sỏi rồi bấm máy để tán.
+ Việc tiếp xúc của đầu dây Laser với bề mặt viên sỏi đòi hỏi phải chính xác và tinh tế, khi tán phải quan sát rõ đƣợc đầu sợi quang và kiểm soát quá trình tán trên màn hình. Khi có bụi sỏi hoặc máu hay nƣớc tiểu đục làm mờ phẫu trƣờng thì phải bơm nƣớc rửa với áp lực vừa phải tới khi quan sát rõ phẫu trƣờng mới tiếp tục tán. Nhiều tác giả khuyên khi sỏi tròn di động nên đặt dormia lên trên sỏi rồi mới tán; tuy nhiên theo chúng tôi thì không nên, vì năng lƣợng laser có thể cắt đứt cổ rọ hoặc dây dormia khi đó sẽ rất khó khăn để lấy dormia ra ngoài niệu quản.
+ Nếu sỏi di chuyển nhiều, có khả năng lên thận cao có thể đặt hai dây dẫn lên trên sỏi thì khả năng cố định sỏi sẽ tốt hơn. Khi sỏi vỡ thành nhiều mảnh nên cố gắng tán hết các mảnh to, rồi dùng bơm nƣớc áp lực cao hoặc dùng forcep hay rọ dormia để lấy các mảnh sỏi vụn ra ngoài (chỉ nên lấy những mảnh sỏi to > 3mm còn những mảnh nhỏ < 3mm thì sẽ tự đào thải ra ngoài theo dòng nƣớc tiểu dễ dàng).
Đặt dây dẫn lên trên sỏi Tán sỏi phải nhìn rõ đầu laser để cố định trên màn hình
Hình 4.4. Tán sỏi Laser (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sỏi và các mảnh sỏi chạy lên thận: thông thƣờng đây là một thất bại của tán sỏi với ống soi cứng và bán cứng. Nhƣng thực tế chúng tôi gặp một số trƣờng hợp khi sỏi hoặc mảnh sỏi lớn >3mm chạy lên thận, khi đó đƣa ống soi vào trong bể thận có một trƣờng hợp chúng tôi vẫn tiếp cận đƣợc sỏi và tán sỏi bằng laser
thành nhiều mảnh nhỏ, có vài trƣờng hợp mảnh sỏi to chúng tôi dùng forcep kéo sỏi xuống niệu quản rồi tán thành nhiều mảnh nhỏ; không nên cố lấy những mảnh to ra ngoài niệu quản thì tổn thƣơng niệu quản sẽ nặng nề hơn, mà nên tán cho mảnh sỏi nhỏ đi để gắp sỏi ra sẽ dễ dàng hơn nhiều.
Mảnh sỏi chạy lên thận dùng forcep gắp mảnh lớn
Hình 4.5. Tán sỏi chạy lên thận
+ Tán với sỏi NQ hai bên, thận duy nhất và bệnh nhân suy thận: sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận duy nhất hay gây tình trạng suy thận cấp nên khi có sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận đơn độc kể cả chƣa suy thận thì giải quyết bít tắc niệu quản là chỉ định cấp cứu càng sớm càng tốt. Tán sỏi niệu quản bằng Laser là lựa chọn an toàn hiệu quả để giải quyết. Khi tán hai bên nên lựa chọn bên dễ thực hiên tán trƣớc, đặt JJ niệu quản hai bên là cần thiết đề phòng phù nề hoặc bít tắc niệu quản làm tình trạng suy thận nặng thêm. Trong trƣờng hợp tán sỏi khó không nhất thiết phải tán vụn sỏi mà giải quyết bít tắc niệu quản đặt lên hàng đầu, nhiều khi đẩy sỏi lên thận rồi đặt JJ niệu quản khi tình trạng suy thận ổn định sẽ tán sỏi ngoài cơ thể để giải quyết sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.35) có 8 BN sỏi niệu quản hai bên (Bảng 3.2), 3 TH sỏi niệu quản trên thận đơn độc chúng tôi tán sỏi thành công giải quyết bít tắc 100%, không có trƣờng hợp nào suy thận sau mổ; có 2 trƣờng hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo (Bảng 3.3) chúng tôi tán sỏi cho kết quả tốt
sau mổ kết hợp với điều trị nội khoa bệnh nhân, khi ra viện tình trạng suy thận giảm nhiều không phải chạy thận nhân tạo.
+ Năng lƣợng Laser: Với máy tán sỏi Accu-Tech 60W, chúng tôi thƣờng sử dụng năng lƣợng 2,0J và tần số là 8 HZ, với năng lƣợng này trên thực tế chúng tôi thấy nó đủ để phá tan các loại sỏi niệu quản và cắt, khí hóa các phần mềm; cho nên trong quá trình tán 64 BN chúng tôi đều điều chỉnh máy chế độ tán cố định ở 2,0J và 8HZ mà không có TH nào cần phải điều chỉnh gì thêm.
+ Thời gian tán sỏi: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.19) nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất 90 phút, trung bình 38,25±17,73 phút. Thời gian tán sỏi ≤ 30 phút chiếm 48,4%, > 90 phút chiếm 7,8%, so với Dƣơng Văn Trung (2007) thời gian tán trung bình là 48,1 phút [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) thời gian tán trung bình là 27,3±11,8 phút [8].
4.34. Đặt JJ niệu quản sau tán .
Có nhiều quan điểm khác nhau về đặt JJ niệu quản sau khi tán và lấy các
mảnh vụn của sỏi ra khỏi niệu quản nhƣ: có nên đặt sonde JJ sau khi tán sỏi bằng Laser thƣờng quy không? Đặt JJ hay đặt ống thông niệu quản? đặt JJ thì trong trƣờng hợp nào và thời gian để JJ bao lâu?... đó là vấn đề các tác giả còn nhiều tranh luận.
Một số tác giả nêu lên những bất lợi của đặt JJ sau tán nhƣ: rối loạn tiểu tiện cho BN biểu hiện là mót đái, đái máu, đái buốt, đái dắt... Chúng tôi gặp rối loạn tiểu tiện sau đặt JJ là 67,9% (Bảng 3.25). Quan điểm của Hollenbech (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thƣơng niêm mạc niệu quản thì không cần đặt thông nòng niệu quản[47].
Quan điểm của chúng tôi đối với tán sỏi laser đoạn trên niệu quản nên đặt JJ niệu quản thƣờng quy vì:
+ Năng lƣợng Laser có thể gây bỏng tổ chức niêm mạc sâu tới 0,5mm, những vết bỏng thời gian liền tổ chức sẽ lâu hơn những nguyên nhân khác.
+ Trong tán sỏi bằng Laser không ít thì nhiều niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thƣơng, đặc biệt trong trƣờng hợp niệu quản có bám dính hoặc có xử lý phần mềm niệu quản kèm theo tán sỏi nhƣ nong niệu quản, cắt polip niệu quản thì tổn thƣơng niêm mạc niệu quản càng nặng nề hơn. Sau tán niêm mạc niệu quản phù nề cản trở sự lƣu thông dòng nƣớc tiểu và khả năng tống mảnh vụn sỏi ra ngoài của niệu quản. Đặt JJ sẽ khắc phục đƣợc các nhƣợc điểm trên.
+ Đặt JJ làm giảm đau thắt lƣng do một số mảnh sỏi lớn, nếu sau tán niệu quản phù nề mảnh sỏi kẹt lại niệu quản gây bít tắc niệu quản dẫn tới cơn đau quặn thận. Đặt JJ những mảnh to này không xuống đƣợc niệu quản, khi niệu quản ổn định hết phù nề chụp lại kiểm tra, nếu mảnh sỏi >5mm hoặc còn sỏi thận cho TSNCT, nếu mảnh nhỏ rút JJ sỏi sẽ tự đào thải ra ngoài theo đƣờng bài tiết.
+ Những trƣờng hợp tán sỏi niệu quản hai bên, thận đơn độc hoặc suy thận thì đặt JJ là rất cần thiết, nó sẽ góp phần rất lớn khả năng phục hồi của thận bị bệnh; tránh suy thận thứ phát sau tán do bít tắc NQ; ngoài ra, nó còn phòng biến chứng hẹp NQ sau tán, đặc biệt trong tán có tổn thƣơng niêm mạc NQ nhiều, bỏng hoặc thủng nhỏ NQ do Laser.
+ Sỏi niệu quản đoạn trên, vị trí sỏi nằm ở càng cao thì khoảng cách tới bàng quang càng dài, nên khi đặt máy nhiều lần hoặc khi lấy các mảnh sỏi ra khỏi niệu quản thì tổn thƣơng niêm mạc niệu quản sẽ nhiều hơn đoạn thấp, khi đặt JJ niệu quản thì niệu quản sẽ mất nhu động giãn ra một cách thụ động tạo điều kiện cho sự đào thải những mảnh sỏi ra ngoài niệu quản dễ dàng hơn.
Theo nghiên cứu của chúng tôi có 62 BN (Bảng 3.28) chiếm 96,8% đƣợc đặt JJ NQ, có 1 BN (chiếm 1,6%) đặt Modelage, 1 BN (chiếm 1,6%) không đặt đƣợc JJ do tuột dây dẫn đƣờng bệnh nhân này sau mổ xuất hiện những cơn đau quặn thận phải dùng thuốc giảm đau mới đáp ứng (Bảng 3.25). Theo Phan Trƣờng Bảo (2009) có 31,45 % trƣờng hợp đặt modelage, 68,55% đƣợc đặt JJ niệu quản [4], còn Dƣơng Văn Trung (2007) có 52,1% đặt JJ NQ[36].
Thời gian lƣu ống JJ phụ thuộc vào tổn thƣơng NQ trong mổ và các can thiệp sau tán nhƣ mổ lấy sỏi hoặc TSNCT thì sẽ để JJ lâu hơn. Thông thƣờng, chúng tôi để JJ 4 tuần; sau đó nếu hết sỏi thì sẽ soi bàng quang để rút JJ. Theo bảng 3.28 thời gian lƣu JJ trung bình của chúng tôi là 4,5±0,882 tuần. Còn Nguyễn Minh Quang (2003) thời gian lƣu JJ trung bình là 6,8± 0,79 tuần.
4.3.5. Thời gian hậu phẫu.
Thời gian hậu phẫu ngắn, BN đỡ đau nhiều, bình phục nhanh là ƣu điểm
của tán sỏi nội soi.
Theo Dƣơng Văn Trung (2007) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 183 BN, thời gian hậu phẫu trung bình 2,3 ngày [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng laser thời gian nằm viện trung bình 1,3 ngày [8].
Theo nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.22) thời gian hậu phẫu trung bình 3,54±3,36 ngày; ngắn nhất 1 ngày, lâu nhất 21 ngày, BN hậu phẫu ≤ 2 ngày là 50%. So với các tác giả ngày hậu phẫu của chúng tôi dài hơn vì chúng tôi tán sỏi