8. PTV
2.3.3. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi ngƣợc dòng
ngƣợc dòng
2.3.3.1. Phương tiện tán sỏi:
- Ống soi niệu quản: sử dụng ống soi bán cứng cỡ 9,5Fr -60. - Hệ thống video và camera nội soi.
- Nƣớc dùng trong tán sỏi thƣờng dùng natriclorid 9‰
- Sonde JJ, sonde niệu quản, bàng quang các loại, dây dẫn đƣờng, rọ dormia, forcep gắp sỏi...
- Máy tán sỏi Laser Acu-Tech 60 W.
1 2
3
Hình 2.5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng
1.Máy tán sỏi Holmium Laser (ACU-TECH 60W). 2. Giàn mổ nội soi (Karl-Storz)
3. Ống soi niệu quản bán cứng (9,5Fr- 60)
2.3.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi. * Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bệnh nhân sẽ đƣợc giải thích về tình trạng bệnh và các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý chọn phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng laser.
- Chụp lại hệ tiết niệu không chuẩn bị trƣớc khi cho vào phòng mổ xem sỏi có di chuyển lên thận không.
Vô cảm và tư thế bệnh nhân.
• Phƣơng pháp vô cảm: có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê nội khí quản.( Nên gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc mask thanh quản vì khi đó bệnh nhân mềm cơ không có phản xạ chống đỡ nhƣ ho...) • Tƣ thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân để hơi dạng trên giá đỡ (tƣ thế sản khoa), bàn phẫu thuật có thể nâng lên hoặc hạ xuống tùy theo yêu cầu. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%.
• Khởi động máy tán sỏi Laser cài đặt chế độ tán cho phù hợp (với sỏi niệu quản nên đặt năng lƣợng xung mạch 2.5J và tần suất 8HZ) , để máy ở chế độ chờ (Standby).
2.3.3.3. Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi. * Đặt ống soi vào niệu quản.
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thƣờng trong bàng quang nhƣ: u bàng quàng, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang...
- Các bƣớc tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ bàng quang từ vị trí cổ bàng quang. + Bắt đầu cho nƣớc chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ niệu quản giãn nở dần ra
+ Đƣa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dƣới để phát hiện gờ của niệu quản
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đƣờng giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đƣờng giữa.
Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đƣa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trƣớc vào niệu quản sau đó đƣa ống soi vào niệu quản dƣới hƣớng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đƣờng cùng một lúc. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
- Lƣu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đƣờng trong lúc đƣa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên thận.
- Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lƣợng nƣớc muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đƣa ống soi vƣợt qua các đoạn uốn lƣợn của niệu quản đƣợc dễ dàng hơn.
Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản.
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đƣa đƣợc ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông nòng niệu quản trƣớc tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản..
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, Xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thuỳ giữa sang một bên để thấy đƣợc lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đƣờng, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trƣờng khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại sonde bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm đƣợc lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
- Đƣa ống soi vào lỗ niệu quản:
Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dƣới hƣớng dẫn của dây dẫn. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm cạnh ống soi.
Để cho quá trình tán sỏi đƣợc an toàn, hạn chế sỏi chạy lên thận cần đƣa dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trƣớc khi tiến hành tán sỏi.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi đƣa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi quan sát thấy rõ sỏi trƣớc tiên ta đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thƣờng, niêm mạc phù nề dạng polip che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính vào niệu quản…
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thƣớc của viên sỏi.
- Luồn sợi quang laser tán sỏi qua ống soi khi nhìn thấy đầu sợi quang trên màn hình thì bật máy chuyển sang chế độ tán (ready).
Khi đầu điện cực tán sỏi laser máy tiếp xúc đƣợc với sỏi, nếu sỏi bị che khuất bởi các tổn thƣơng phần mềm nhƣ hẹp niệu quản, polip cần sử lý mở rộng niệu quản hoặc cắt polip để bộc lộ rõ sỏi. Để đầu điện cực Laser cách viên sỏi từ 0,2-1 mm hƣớng điểm sáng Laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi.
Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trƣờng hợp có nhiều mảnh sỏi to dùng kìm gắp hoặc dùng thêm ống thông Dormia có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dùng máy tán tiếp cho nhỏ hơn thì mới dễ dàng kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quản đƣợc.
- Sau khi lấy hết sỏi, soi niệu quản kiểm tra, đánh giá niệu quản có bị tổn thƣơng do tán sỏi gây nên hay không.
- Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Larser.
Hình 2.8 : Đưa dây dẫn vượt qua sỏi trước khi tán