8. PTV
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung.
Tuổi, giới
Tiền sử bệnh tiết niệu
2.3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản.
2.3.2.1.Lâm sàng: gồm các triệu chứng:
- Triệu chứng cơ năng: Cơn đau quặn thận, đau âm ỉ vùng thắt lƣng, rối loạn tiểu tiện, đái ra máu, đái rắt, đái buốt.
- Triệu chứng thực thể: dấu hiệu thận to: Chạm thận, bập bềnh thận
- Đánh giá mức độ ảnh hƣởng của sỏi niệu quản lên toàn thân: sốt, mạch, huyết áp, suy thận.
2.3.2.2.Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu: gồm công thức máu, tốc độ máu lắng, chức năng đông máu và các chỉ số sinh hóa máu (ure, creatinin…) nhằm đánh giá mức độ nhiễm khuẩn, các bệnh rối loạn đông máu và chức năng gan, thận.
- Thiếu máu : +Bình thƣờng Hb>110g/l
+ Thiếu máu nhẹ khi Hb từ 90-110g/l
+ Thiếu máu trung bình khi Hb từ 70->90g/l + Thiếu máu nặng khi Hb>70g/l
- Bạch cầu tăng: khi số lƣợng bạch cầu > 10000bc/mm3 - Ure máu tăng: khi hàm lƣợng ure trong máu > 7,5 mmol/l
Bảng 2.1. Chẩn đoán suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang (1998).
Giai đoạn Creatinin (µmol/l) Lâm sàng
I 120 – 129 Chƣa biểu hiện
II 130 – 299 Thiếu máu nhẹ + tăng huyết áp IIIa 300 – 499 Nhƣ trên + mệt mỏi
IIIb 500 – 900 Nhƣ trên + chán ăn + buồn nôn IV >900 Nhƣ trên + xuất huyết + hôn mê...
* Xét nghiệm nước tiểu: nhằm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đƣờng niệu, tế bào tinh thể để xác định sơ bộ thành phần sỏi.
Phải cấy khuẩn niệu đối với các trƣờng hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn đƣờng niệu: sốt, đái buốt, đái rắt, nƣớc tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ.
* Siêu âm: đánh giá cấu trúc hệ tiết niệu, vị trí hình dạng, kích thƣớc sỏi và niệu quản . Trong trƣờng hợp sỏi đã gây giãn thận cần đánh giá mức độ ứ nƣớc của thận, tỷ lệ nhu mô/ bể thận, ranh giới nhu mô - đài – bể thận, qua đó tiên lƣợng khả năng phục hồi của thận cũng nhƣ sự đào thải sỏi sau tán sỏi. Bình thƣờng niệu quản có đƣờng kính ngang ≤ 7mm, khi niệu quả > 7mm đƣợc tính là giãn niệu quản.
Theo Nguyễn Duy Huề [11] thận giãn đƣợc chia làm 4 độ:
- Độ I: Bể thận căng nƣớc tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ. Chỉ số nhu mô/ bể thận bình thƣờng bằng 2/1 (PPI=2/1).
- Độ II: Các đài thận giãn ra và bể thận cũng giãn, độ dầy nhu mô thận < 15 mm, chỉ số PPI= 1/1..
- Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to. Thận giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm một phần hố thắt lƣng. Các vùng này cách nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn, chỉ số PPI=1/2.
- Độ IV: đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới bể thận đài thận không rõ rang. Nhu mô thận rất mỏng < 3 mm, chỉ số PPI=1/3. Những bệnh nhân thận ứ nƣớc độ IV loại trừ không xếp trong nghiên cứu.
Hình 2.1: Siêu âm hệ tiết niệu
* Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: nhằm chẩn đoán kích thƣớc, hình thể, vị trí cũng nhƣ sơ bộ cấu trúc, thành phần của sỏi. Để đánh giá mức độ cản quang của sỏi chúng tôi dựa vào mức độ cản quang của đốt sống thắt lƣng tƣơng ứng với đoạn sỏi để làm tiêu chuẩn so sánh.
Mức độ cản quang của sỏi đƣợc chia làm 3 độ:
- Cản quang mạnh: khi độ cản quang của sỏi mạnh hơn nơi đậm nhất của đốt sống thắt lƣng tƣơng ứng.
- Cản quang trung bình : khi độ cản quang của sỏi tƣơng đƣơng nơi đậm nhất của đốt sống thắt lƣng tƣơng ứng.
- Cản quang yếu: khi độ cản quang của sỏi chỉ tƣơng đƣơng nơi nhạt nhất của đốt sống thắt lƣng tƣơng ứng.
Sỏi cản quang mạnh Sỏi cản quang yếu
Hình 2.2:Phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch: nhằm đánh giá chính xác giải phẫu hệ tiết niệu, phát hiện một số dị dạng đƣờng tiết niệu, xác định vị trí sỏi trên đƣờng tiết niệu và đánh giá chức năng thận. Trên cơ sở đó có thể tiên lƣợng nguy cơ ùn tắc sỏi.
Căn cứ vào sự ngấm và bài tiết thuốc cản quang để đánh giá chức năng thận, chia 4 mức độ [40]:
- Bình thƣờng: thuốc tiết đầy đài bể thận trong 15-30 phút.
- Giảm chức năng: thuốc bài tiết chậm hơn 30 phút, dƣới 45 phút. - Kém: thuốc bài tiết chậm hơn 45 phút, dƣới 60 phút.
Thận ngấm thuốc giảm Thận ngấm thuốc kém
Hình 2.3: Chụp UIV hệ tiết niệu.
* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: trong trƣờng hợp các biện pháp trên chƣa xác định rõ nguyên nhân gây tắc niệu quản, chẩn đoán biến chứng hẹp niệu quản. Khi chụp có thể quan sát quả trình bơm thuốc dƣới màn hình tăng sáng cho đến khi nhìn rõ vị trí niệu quản tắc hoặc nhìn rõ hệ thống đài bể thận [56].
* Chụp CT Scaner hoặc MSCT hệ tiết niệu: Áp dụng cho những trƣờng hợp sỏi không cản quang, không rõ ràng trên phim tiết niệu không chuẩn bị hoặc trên phim UIV. Còn những trƣờng hợp suy thận có creatinin tăng cao nên cho chụp MSCT không tiêm thuốc để khảo sát hệ tiết niệu.
Theo Belline và cộng sự (2005), cho rằng đậm độ của sỏi ( độ Hounsfield) trên MSCT có thể dự đoán thành phần của sỏi: sỏi uric 200-450 HU, sỏi stuvite 600-900 HU, sỏi cystein 600-1600 HU, sỏi canxi 1700-2800 HU. Ngoài ra khi chụp đa lớp mỏng sẽ thấy cấu trúc bên trong của sỏi, đồng nhất hay không đồng nhất (sỏi đặc hay sỏi xốp), để tiên lƣợng mức độ khó của tán sỏi.
Chụp CT Chụp MSCT 64 lớp có dựng hình
Hình 2.4: Chụp CT- MSCT hệ tiết niệu.
2.3.3. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi ngƣợc dòng ngƣợc dòng
2.3.3.1. Phương tiện tán sỏi:
- Ống soi niệu quản: sử dụng ống soi bán cứng cỡ 9,5Fr -60. - Hệ thống video và camera nội soi.
- Nƣớc dùng trong tán sỏi thƣờng dùng natriclorid 9‰
- Sonde JJ, sonde niệu quản, bàng quang các loại, dây dẫn đƣờng, rọ dormia, forcep gắp sỏi...
- Máy tán sỏi Laser Acu-Tech 60 W.
1 2
3
Hình 2.5. Hệ thống tán sỏi nội soi ngược dòng
1.Máy tán sỏi Holmium Laser (ACU-TECH 60W). 2. Giàn mổ nội soi (Karl-Storz)
3. Ống soi niệu quản bán cứng (9,5Fr- 60)
2.3.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi. * Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bệnh nhân sẽ đƣợc giải thích về tình trạng bệnh và các phƣơng pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý chọn phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng bằng laser.
- Chụp lại hệ tiết niệu không chuẩn bị trƣớc khi cho vào phòng mổ xem sỏi có di chuyển lên thận không.
Vô cảm và tư thế bệnh nhân.
• Phƣơng pháp vô cảm: có thể gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây mê nội khí quản.( Nên gây mê toàn thân có đặt nội khí quản hoặc mask thanh quản vì khi đó bệnh nhân mềm cơ không có phản xạ chống đỡ nhƣ ho...) • Tƣ thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân để hơi dạng trên giá đỡ (tƣ thế sản khoa), bàn phẫu thuật có thể nâng lên hoặc hạ xuống tùy theo yêu cầu. Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadin 10%.
• Khởi động máy tán sỏi Laser cài đặt chế độ tán cho phù hợp (với sỏi niệu quản nên đặt năng lƣợng xung mạch 2.5J và tần suất 8HZ) , để máy ở chế độ chờ (Standby).
2.3.3.3. Kỹ thuật đặt ống soi và tán sỏi. * Đặt ống soi vào niệu quản.
- Đặt ống soi qua niệu đạo, bàng quang, phát hiện những bất thƣờng trong bàng quang nhƣ: u bàng quàng, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang...
- Các bƣớc tiến hành tìm lỗ niệu quản:
+ Đặt ống soi vào bắt đầu quan sát toàn bộ bàng quang từ vị trí cổ bàng quang. + Bắt đầu cho nƣớc chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ, quan sát có thể thấy lỗ niệu quản giãn nở dần ra
+ Đƣa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dƣới để phát hiện gờ của niệu quản
+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đƣờng giữa 30°, khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản để tìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đƣờng giữa.
Hình 2.6. Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường
+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đƣa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vào niệu quản.
+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùng dây dẫn đặt trƣớc vào niệu quản sau đó đƣa ống soi vào niệu quản dƣới hƣớng dẫn của dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đƣờng cùng một lúc. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnh ống soi.
- Lƣu ý kiểm tra vị trí của dây dẫn đƣờng trong lúc đƣa dây dẫn qua sỏi vì thao tác này có thể đẩy sỏi lên thận.
- Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi luôn luôn phải chú ý lƣợng nƣớc muối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi. Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản hoặc khi đƣa ống soi vƣợt qua các đoạn uốn lƣợn của niệu quản đƣợc dễ dàng hơn.
Hình 2.7. Động tác xoay ống soi 180°
- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản.
+ Lỗ niệu quản hẹp, không đƣa đƣợc ống soi vào, phải thực hiện nong lỗ niệu quản, hoặc đặt thông nòng niệu quản trƣớc tán hai đến ba ngày, sau đó soi lại niệu quản..
+ Tuyến tiền liệt thuỳ giữa lớn làm che khuất lỗ niệu quản, Xoay ống soi bàng quang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thuỳ giữa sang một bên để thấy đƣợc lỗ niệu quản rồi luồn giây dẫn đƣờng, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.
+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệt tuyến, làm mờ phẫu trƣờng khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại sonde bàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm đƣợc lỗ niệu quản.
+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản.
+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéo làm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.
- Đƣa ống soi vào lỗ niệu quản:
Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dƣới hƣớng dẫn của dây dẫn. Trong khi đƣa ống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm cạnh ống soi.
Để cho quá trình tán sỏi đƣợc an toàn, hạn chế sỏi chạy lên thận cần đƣa dây dẫn qua viên sỏi lên trên thận trƣớc khi tiến hành tán sỏi.
* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản:
- Khi đƣa ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi quan sát thấy rõ sỏi trƣớc tiên ta đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:
+ Niệu quản rộng hay hẹp.
+ Niệu quản gấp khúc hay không.
+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: niêm mạc bình thƣờng, niêm mạc phù nề dạng polip che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính vào niệu quản…
- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thƣớc của viên sỏi.
- Luồn sợi quang laser tán sỏi qua ống soi khi nhìn thấy đầu sợi quang trên màn hình thì bật máy chuyển sang chế độ tán (ready).
Khi đầu điện cực tán sỏi laser máy tiếp xúc đƣợc với sỏi, nếu sỏi bị che khuất bởi các tổn thƣơng phần mềm nhƣ hẹp niệu quản, polip cần sử lý mở rộng niệu quản hoặc cắt polip để bộc lộ rõ sỏi. Để đầu điện cực Laser cách viên sỏi từ 0,2-1 mm hƣớng điểm sáng Laser vào vị trí định tán. Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán. Nên tán chậm để sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ và tránh làm sỏi di chuyển. Tán từ bờ ngoài của sỏi vào trung tâm tới khi hết sỏi.
Khi tán xong, bơm rửa sỏi. Trong trƣờng hợp có nhiều mảnh sỏi to dùng kìm gắp hoặc dùng thêm ống thông Dormia có giỏ ở đầu để móc và kéo sỏi hoặc cố định sỏi trong giỏ và dùng máy tán tiếp cho nhỏ hơn thì mới dễ dàng kéo sỏi ra ngoài lỗ niệu quản đƣợc.
- Sau khi lấy hết sỏi, soi niệu quản kiểm tra, đánh giá niệu quản có bị tổn thƣơng do tán sỏi gây nên hay không.
- Đặt sonde JJ niệu quản nên áp dụng cho tất cả các trƣờng hợp tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Larser.
Hình 2.8 : Đưa dây dẫn vượt qua sỏi trước khi tán
2.3.4. Theo dõi sau tán sỏi.
* Theo dõi lâm sàng :
+ Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp. + Đau sau tán sỏi.
+ Nƣớc tiểu : số lƣợng, mầu sắc. + Tình trạng bụng bệnh nhân.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, nếu bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nƣớc tiểu tìm vi khuẩn.
* Thời gian lưu sonde JJ.
+ Rút ống thông JJ niệu quản: tùy theo mức độ tổn thƣơng niệu quản, ứ nƣớc thận, còn hay hết sỏi, kết hợp TSNCT có thể để ống thông JJ niệu quản đến 8 tuần.
2.3.5. Đánh giá kết quả gần.
Phân thành 2 nhóm : đạt kết quả( thành công) và không đạt kết quả( thất bại ).
2.3.5.1.Nhóm đạt kết quả.
- Sỏi đƣợc tán vỡ, giải quyết đƣợc bít tắc niệu quản do sỏi gây ra, đƣợc chia làm 3 mức độ.
- Kết quả tốt: tán và lấy hết các mảnh sỏi ra khỏi niệu quản ngay trong tán, không có tai biến, biến chứng
- Kết quả trung bình: tán hết sỏi còn vài mảnh sỏi vụn nhỏ < 3mm hoặc có tai biến kỹ thuật mức độ nhẹ (xƣớc,bỏng nhẹ niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, chảy máu nhẹ).
+ Kết quả kém: tán hết sỏi giải quyết đƣợc bít tắc niệu quản, nhƣng lấy không hết, có một số mảnh nhỏ >3mm lên thận; hoặc có các tai biến kỹ thuật; tuy nhiên không phải chuyển phƣơng pháp điều trị và khắc phục đƣợc bằng đặt JJ cùng với điều trị nội khoa, hoặc TSNCT.
2.3.5.2. Nhóm không đạt kết quả.
- Không đặt đƣợc ống soi vào niệu quản và không tiếp cận đƣợc sỏi.
- Không tán đƣợc sỏi, do các nguyên nhân nhƣ: Sỏi chạy lên thận, tai biến trong phẫu thuật… phải chuyển phƣơng pháp điều trị.
2.3.5.3. Tai biến và biến chứng gần.
* Nhiễm khuẩn sau tán: biểu hiện trên lâm sàng bằng sốt cao > 38ºC, đái buốt, rắt, xét nghiệm bạch cầu tăng cao, xét nghiệm nƣớc tiểu có bạch cầu, tế bào mủ, cấy nƣớc tiểu có thể có vi khuẩn.
* Thủng rách đứt niệu quản: thƣờng phát hiện đƣợc ngay khi tán sỏi. Nếu thủng nhỏ đặt sonde JJ niệu quản, nếu rách lớn hoặc đứt rời niệu quản thì phải can thiệp bằng phẫu thuật mở.
* Đái máu: Đa số các bệnh nhân sau tán sỏi đều có đái máu nhẹ và sẽ tự hết. chỉ coi là biến chứng nếu đái máu đại thể kéo dài trên 24 giờ hoặc chảy máu nhiều phải truyền máu, dùng các biện pháp can thiệp để cầm máu.
2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Đặc điểm chung:
+ Tuổi, giới
+ Tiền sử bệnh tiết niệu
- Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Triệu chứng lâm sàng.
+ Mức độ ứ nƣớc thận.
+ Mức độ dãn của niệu quản.
+ Chức năng thận bài tiết trên niệu đồ tĩnh mạch.