8. PTV
4.3.3. Kỹ thuật tán sỏi và các yếu tố liên quan
Kết quả và thời gian tán sỏi phụ thuộc rất lớn vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên về khả năng đặt ống soi tiếp cận sỏi, tình trạng niệu quản, sử lý phần mềm dƣới sỏi, số lƣợng, bản chất và vị trí của sỏi; ngoài ra, còn phụ thuộc vào độ bám dính của sỏi với niệu quản;
+ Xử lý phần mền dƣới sỏi: Theo (Bảng 3.21) có 7 BN có polip dƣới sỏi, chúng tôi lợi dụng khả năng cắt và khí hóa các mô mềm của Holmium Laser để cắt polip thành công cả 7 trƣờng hợp này để bộc lộ sỏi. Qua thực tế, chúng tôi thấy những viên sỏi nằm lâu tại niệu quản, niêm mạc niệu quản sẽ quá phát thành polip nhƣ những súc tu hoặc hình cầu ôm lấy sỏi, nó có thể che lấp một phần hoặc hoàn toàn viên sỏi, khi đó sỏi sẽ bám rất chắc vào thành niệu quản. Với tán sỏi bằng các phƣơng tiện khác nhƣ xung hơi... thì polip và sự bám dính của sỏi là sự khó khăn rất lớn của kỹ thuật này, nó là nguyên nhân của thất bại và tai biến của kỹ thuật. Khi tán sỏi bằng Laser thì polip và sự bám dính của niệu quản lại là một thuận lợi của kỹ thuật này, với khả năng cắt và khí hóa mô mềm một cách nhanh chóng để cắt polip sỏi đƣợc bộc lộ rõ, lợi dụng khả năng bám dính của sỏi vào thành niệu quản để tán sỏi; trong trƣờng hợp này, chúng tôi sử dụng đầu nối tiếp có hai kênh dụng cụ, một cho dây dẫn đƣờng, một cho sợi quang Laser, sau
đó chúng tôi rút bớt dây dẫn đƣờng vào trong ống soi chỉ còn sợi quang Laser trên màn hình để thao tác sẽ thuận lợi hơn.
Khi tán chúng tôi tán sỏi thành nhiều điểm nhỏ trên bề mặt viên sỏi, không nên tán vỡ ngay mà lợi dụng sự cố định của sỏi để tán vụn các mảnh vỡ ra khi đó bơm nƣớc các mảnh này không chạy lên thận. Khi sỏi vỡ hết niệu quản thông thì đẩy dây dẫn đƣờng vƣợt qua sỏi để cố định không cho các mảnh còn lại chạy lên thận rồi tiếp tục tán tới khi hết sỏi. Với sỏi xù sì thì mức độ bám dính vào niệu quản nhiều hơn sỏi tròn nhẵn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 7 trƣờng hợp sỏi có polip niệu quản khi tán sỏi đạt kết quả thành công là 100%. Còn theo Nguyễn Hoàng Đức (2008) là 93,75% [8].
Polip niệu quản Cắt polip bộc lộ sỏi
Hình 4.3. Polip niệu quản
+ Đối với sỏi tròn nhẵn di động, khi đặt ống soi chú ý áp lực nƣớc bơm rửa, nên để nƣớc rửa chảy tự nhiên, không nên bơm mạnh sỏi có thể chạy lên thận (vì vậy, sự phối hợp giữa PTV và KTV dụng cụ là rất quan trọng trong cả quá trình tán sỏi).
+ Khi tiếp cận đƣợc sỏi nên đẩy dây dẫn vƣợt qua viên sỏi để cố định sỏi. Thực tế, chúng tôi thấy: khi dây dẫn đã vƣợt qua sỏi thì không nên rút ống soi ra khỏi NQ để đặt lại, mà để nguyên ống soi trong lòng niệu quản, sau đó luồn sợi quang Laser qua kênh dụng cụ thứ hai của đầu nối; khi đầu sợi quang thấy trên màn hình cách viên sỏi khoảng 0,1mm là đã đủ năng lƣợng Laser để tán sỏi, hƣớng điểm sáng laser vào vị trí định tán trên sỏi rồi bấm máy để tán.
+ Việc tiếp xúc của đầu dây Laser với bề mặt viên sỏi đòi hỏi phải chính xác và tinh tế, khi tán phải quan sát rõ đƣợc đầu sợi quang và kiểm soát quá trình tán trên màn hình. Khi có bụi sỏi hoặc máu hay nƣớc tiểu đục làm mờ phẫu trƣờng thì phải bơm nƣớc rửa với áp lực vừa phải tới khi quan sát rõ phẫu trƣờng mới tiếp tục tán. Nhiều tác giả khuyên khi sỏi tròn di động nên đặt dormia lên trên sỏi rồi mới tán; tuy nhiên theo chúng tôi thì không nên, vì năng lƣợng laser có thể cắt đứt cổ rọ hoặc dây dormia khi đó sẽ rất khó khăn để lấy dormia ra ngoài niệu quản.
+ Nếu sỏi di chuyển nhiều, có khả năng lên thận cao có thể đặt hai dây dẫn lên trên sỏi thì khả năng cố định sỏi sẽ tốt hơn. Khi sỏi vỡ thành nhiều mảnh nên cố gắng tán hết các mảnh to, rồi dùng bơm nƣớc áp lực cao hoặc dùng forcep hay rọ dormia để lấy các mảnh sỏi vụn ra ngoài (chỉ nên lấy những mảnh sỏi to > 3mm còn những mảnh nhỏ < 3mm thì sẽ tự đào thải ra ngoài theo dòng nƣớc tiểu dễ dàng).
Đặt dây dẫn lên trên sỏi Tán sỏi phải nhìn rõ đầu laser để cố định trên màn hình
Hình 4.4. Tán sỏi Laser
+ Sỏi và các mảnh sỏi chạy lên thận: thông thƣờng đây là một thất bại của tán sỏi với ống soi cứng và bán cứng. Nhƣng thực tế chúng tôi gặp một số trƣờng hợp khi sỏi hoặc mảnh sỏi lớn >3mm chạy lên thận, khi đó đƣa ống soi vào trong bể thận có một trƣờng hợp chúng tôi vẫn tiếp cận đƣợc sỏi và tán sỏi bằng laser
thành nhiều mảnh nhỏ, có vài trƣờng hợp mảnh sỏi to chúng tôi dùng forcep kéo sỏi xuống niệu quản rồi tán thành nhiều mảnh nhỏ; không nên cố lấy những mảnh to ra ngoài niệu quản thì tổn thƣơng niệu quản sẽ nặng nề hơn, mà nên tán cho mảnh sỏi nhỏ đi để gắp sỏi ra sẽ dễ dàng hơn nhiều.
Mảnh sỏi chạy lên thận dùng forcep gắp mảnh lớn
Hình 4.5. Tán sỏi chạy lên thận
+ Tán với sỏi NQ hai bên, thận duy nhất và bệnh nhân suy thận: sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận duy nhất hay gây tình trạng suy thận cấp nên khi có sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi niệu quản trên thận đơn độc kể cả chƣa suy thận thì giải quyết bít tắc niệu quản là chỉ định cấp cứu càng sớm càng tốt. Tán sỏi niệu quản bằng Laser là lựa chọn an toàn hiệu quả để giải quyết. Khi tán hai bên nên lựa chọn bên dễ thực hiên tán trƣớc, đặt JJ niệu quản hai bên là cần thiết đề phòng phù nề hoặc bít tắc niệu quản làm tình trạng suy thận nặng thêm. Trong trƣờng hợp tán sỏi khó không nhất thiết phải tán vụn sỏi mà giải quyết bít tắc niệu quản đặt lên hàng đầu, nhiều khi đẩy sỏi lên thận rồi đặt JJ niệu quản khi tình trạng suy thận ổn định sẽ tán sỏi ngoài cơ thể để giải quyết sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.35) có 8 BN sỏi niệu quản hai bên (Bảng 3.2), 3 TH sỏi niệu quản trên thận đơn độc chúng tôi tán sỏi thành công giải quyết bít tắc 100%, không có trƣờng hợp nào suy thận sau mổ; có 2 trƣờng hợp suy thận cấp phải chạy thận nhân tạo (Bảng 3.3) chúng tôi tán sỏi cho kết quả tốt
sau mổ kết hợp với điều trị nội khoa bệnh nhân, khi ra viện tình trạng suy thận giảm nhiều không phải chạy thận nhân tạo.
+ Năng lƣợng Laser: Với máy tán sỏi Accu-Tech 60W, chúng tôi thƣờng sử dụng năng lƣợng 2,0J và tần số là 8 HZ, với năng lƣợng này trên thực tế chúng tôi thấy nó đủ để phá tan các loại sỏi niệu quản và cắt, khí hóa các phần mềm; cho nên trong quá trình tán 64 BN chúng tôi đều điều chỉnh máy chế độ tán cố định ở 2,0J và 8HZ mà không có TH nào cần phải điều chỉnh gì thêm.
+ Thời gian tán sỏi: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.19) nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất 90 phút, trung bình 38,25±17,73 phút. Thời gian tán sỏi ≤ 30 phút chiếm 48,4%, > 90 phút chiếm 7,8%, so với Dƣơng Văn Trung (2007) thời gian tán trung bình là 48,1 phút [36], Nguyễn Hoàng Đức (2008) thời gian tán trung bình là 27,3±11,8 phút [8].