8. PTV
4.3.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi
Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Laser là một can thiệp ít xâm hại, tuy nhiên các tai biến và biến chứng vẫn xảy ra chiếm từ 2%-20% [52]. Các biến chứng thƣờng gặp của nội soi tán sỏi là: chảy máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, tổn thƣơng niệu quản nhƣ bỏng, thủng, rách hoặc đứt niệu quản. Tùy theo mức độ nặng nhẹ của biến chứng hoặc tai biến mà có cách điều trị khác nhau nhƣ: điều trị nội khoa bảo tồn hoặc mổ mở để xử lý.
4.3.7.1. Biến chứng chảy máu.
Tất cả các bệnh nhân tán sỏi bằng Laser, sau tán đều đƣợc đặt sonde Foley 16fr. Thông thƣờng khi nƣớc tiểu trong bệnh nhân đƣợc rút thông tiểu trƣớc khi ra viện; nếu nƣớc tiểu có máu thì đƣợc lƣu sonde (có máu cục trong bàng quang sẽ bơm rửa) khi hết máu mới rút thông tiểu. BN đái máu đỏ >4 ngày phải dùng thuốc kháng sinh và thuốc cầm máu hoặc truyền máu mới hết chảy máu (đƣợc tính là đái máu sau mổ). Theo Bảng 3.23 thì biến chứng chảy máu của chúng tôi gặp 2 trƣờng hợp chiếm 3,1% (là những trƣờng hợp cắt polip kèm theo tán sỏi); còn Phan Trƣờng Bảo (2009) gặp 8,87% có chảy máu sau tán [4].
4.37.2. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Nhiễm khuẩn tiết niệu xẩy ra sau tán sỏi, thƣờng do BN không đƣợc kiểm soát nhiễm khuẩn trƣớc khi tán và công tác vô khuẩn trong tán sỏi. Theo Vũ Lê Chuyên (2006) tỷ lệ sốt sau tán là 4,8% [6]. Phan Trƣờng Bảo (2009) sốt sau tán là 0,4% [4], Dƣơng Văn Trung (2007) là 1,6%. Nghiên cứu của chúng tôi sốt cao sau tán gặp 3 trƣờng hợp chiếm 4,7% (Bảng 3.23). Tất cả các trƣờng hợp sốt cao sau tán chúng tôi đều cho XN vi sinh nƣớc tiểu nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kết quả có 1 trƣờng kết quả nuôi cấy có Enterobacter spp, trƣờng hợp này chúng tôi điều trị theo kháng sinh đồ sau 20 ngày BN hết sốt, nuôi cấy VK (-) cho BN xuất viện.
Theo một số tác giả một trong các yếu tố gây nhiễm khuẩn là thời gian tán kéo dài, cherylmGuttman thì thời gian nội soi trên 45 phút yếu nhiễm khuẩn chiếm tới 54% [dẫn theo 37]. Tình trạng tổn thƣơng niệu quản là một yếu tố gây nhiễm khuẩn (Flam TA 1998 [57]), ứ đọng nƣớc tiểu cũng là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Đặt JJ niệu quản còn tránh đƣợc nguy cơ ứ đọng nƣớc tiểu do phù nề niệu quản hoặc mảnh sỏi kẹt NQ, chính vì vậy quan điểm của chúng tôi tất cả các trƣờng hợp tán sỏi NQ đoạn trên bằng Laser đều đặt JJ NQ thƣờng quy.
Nhƣ vậy, để hạn chế nhiễm khuẩn thì công tác vô khuẩn trong quá trình tán giữ vai trò quan trọng, đồng thời phải kiểm soát tốt nhiễm khuẩn trƣớc khi tán.
4.37.3. Biến chứng tổn thương niệu quản.
Tổn thƣơng niệu quản, thƣờng đƣợc phát hiện ngay trong quá trình tán sỏi, nhƣng có trƣờng hợp phát hiện muộn sau tán khi BN có biểu hiện sốt, đau lƣng, khối nề vùng thắt lƣng, áp xe quanh thận; khi đó chẩn đoán chính xác nhất dựa vào hình ảnh chụp CT hệ tiết niệu có hình ảnh thoát nƣớc tiểu ra ngoài hệ tiết niệu. Mức độ tổn thƣơng niệu quản có thể gặp nhƣ: bỏng, đụng dập niêm mạc, thủng hoặc rách niệu quản có thể sỏi bị đẩy ra ngoài niệu quản qua chỗ rách. Khi kéo sỏi ra ngoài nếu không cẩn thận có thể gây TT niệu quản nặng, có khi đứt NQ; tùy theo mức độ TT niệu quản mà có thái độ xử lý khác nhau.
Khi tán sỏi kèm theo cắt polip hoặc nong NQ hay sỏi bám dính nhiều thì tổn thƣơng niệu quản càng cao, vì khi ánh sáng Laser tiếp xúc trực tiếp lên thành niệu quản khoảng 2 giây là có thể gây thủng NQ. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp nào TT niệu quản mức độ nặng. Theo Dƣơng Văn Trung (2007) [36]. gặp 1,6% có thủng nhỏ niệu quản và 2,73 có bỏng niêm mạc niệu quản.
Để hạn chế TT niệu quản trong quá trình tán sỏi bằng Laser, khi tán tiếp xúc với sỏi phải chính xác và tinh tế, có máu và bụi sỏi hoặc nƣớc tiểu đục cần phải bơm rửa cho rõ phẫu trƣờng, phải nhìn rõ đầu sợi quang và điểm tiếp xúc vởi sỏi mới đƣợc tán.