8. PTV
1.4.1. Sơ lƣợc về phát triển nội soi niệu quản
Ngƣời đầu tiên tiến hành soi niệu quản là Hugh H. Young. Năm 1912 Ông đã dùng ống soi bàng quang cứng soi niệu quản cho một bệnh nhân bị giãn niệu quản do có van niệu đạo sau [dẫn theo 37]. Đến năm 1964, Victor F. Marshall soi niệu quản đoạn dƣới bằng ống soi mềm có đƣờng kính 3mm đƣa qua một ống soi bàng quang 26F [67]. Năm 1960 hệ thống ống soi của Hopkin đã phát triển, có
khả năng dẫn truyền ánh sáng giúp dễ dàng đƣa ống soi lên niệu quản đoạn trên. Goodman (1977)và Lyon (1978) công bố những công trình đầu tiên về soi chẩn đoán niệu quản và đƣợc phát triển từ đó. Qua soi niệu quản có thể tiến hành chẩn đoán và điều trị các bệnh ở niệu quản, đặc biệt bệnh lý sỏi niệu quản với các thủ thuật nhƣ: lấy sỏi bằng ống thông có rọ Dormia hoặc dùng Forcep gắp sỏi.
Trong 20 năm trở lại đây, tán sỏi nội soi đã trở thành một kỹ thuật điều trị thông dụng trong hầu hết các trung tâm niệu khoa trên thế giới. Nhờ những tiến bộ vƣợt bậc về khoa học kỹ thuật trong y học, máy nội soi niệu quản ống cứng đã đƣợc thay thế bởi máy soi niệu quản bán cứng và mềm, với kích thƣớc ống soi nhỏ hơn trƣớc nên việc đặt máy đã không thực sự cần còn khó khăn trong đa số các trƣờng hợp. Các dụng cụ gắp và lấy sỏi cũng nhƣ các máy tán sỏi qua nội soi: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lƣợt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lƣợng cao trong điều trị sỏi niệu quản. Tùy theo vị trí, kích thƣớc và tính chất sỏi mà kết quả điều trị có khác nhau.
* Nguồn năng lượng tán sỏi
- Sóng thuỷ điện lực (EHL –Electrohydraulic lithotripter): Đƣợc biết đến từ những năm cuối thập niên 50, Nguyên lí của phƣơng pháp là dùng tia lửa điện tạo ra các sóng chấn động và các bóng khí dạng plasma, phá vỡ cấu trúc sỏi , trong các dụng cụ tán sỏi nội soi, EHL có mức độ nguy hiểm cao nhất. Khi bị lệch vị trí không còn tiếp xúc với sỏi có thể làm vỡ kính soi hoặc gây tổn thƣơng niệu mạc, chảy máu, ở Việt Nam chủ yếu ứng dụng để tán sỏi bàng quang
- Electrokinetic – EKL (điện động lực): Nguyên lí giống nhƣ khí nén, khi có dòng điện chạy qua gây nên dao động cuộn từ, làm cho thanh kim loại rung lên va đập vào sỏi, sỏi vỡ vụn ra.
- Siêu âm (Ultrasound): Bắt đầu thực hiện năm 1983, dùng sóng siêu âm làm cho đầu dò kim loại rung lên với tần số cao tác động vào sỏi làm cho sỏi tan vụn ra, mảnh sỏi vụn có thể đƣợc hút ra ngoài. Hạn chế là điện cực bằng kim loại
cứng không dùng đƣợc cho ống soi mềm, thời gian tán lâu, đầu dò phải tiếp xúc trực tiếp vào sỏi, để cho tán sỏi hiệu quả trong khi tán nên cố định sỏi nằm trong rọ. Đầu dò có thể nóng lên trong lúc hoạt động dễ gây tổn thƣơng bỏng nhiệt niêm mạc niệu quản, vì vậy hút rửa lấy sỏi vụn vừa đồng thời có tác dụng làm mát đầu dò .
- Tán sỏi niệu quản bằng xung hơi. Vẫn theo nguyên tắc tán sỏi qua nội soi, công ty EMS ( Electro Medical Systems) của Thụy Sỹ đã sáng chế ra máy tán sỏi niệu (Swiss Lithoclast). Nguyên lý của máy là dựa vào năng lƣợng hơi phát ra từ máy nén khí, năng lƣợng này đập vào cần tán sỏi bằng kim loại (cần thƣờng thon dài, có đƣờng kính 0,8-1mm ( ≈ 3fr), và cần tán này lại đập vào viên sỏi, làm sỏi vỡ ra nhiều mảnh và sau đó đƣợc lấy ra ngoài [39]. Tán sỏi bằng xung hơi thƣờng đƣợc áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn dƣới.
- Tán sỏi niệu quản bằng Laser [dẫn theo 4].
+ Laser lỏng đƣợc ứng dụng vào tán sỏi niệu quản vào năm 1987. Laser lỏng đƣợc kỳ vọng nhƣ một Laser đem lại hiệu quả tán sỏi lên đến 95% và không có biến chứng tổn thƣơng đƣờng tiết niệu. Tuy nhiên nhƣợc điểm của Laser lỏng là giá thành quá đắt và không tán đƣợc những sỏi quá cứng nhƣ sỏi cystein hay sỏi phức hợp calcium oxalate monohydrate (COM).
+ FREDDY (Frequency- doubled- doubled- poulse- Nd.YAG) là bƣớc phát triển tiếp theo của Laser. Với FREDDY tần số và số sóng sung đƣợc tăng lên gấp đôi. Sự kết hợp giữa KTP và Nd.YAG mang đến một loại Laser với 20% ánh sáng xanh 80% ánh sáng hồng mang lại hiệu quả cao trong tán sỏi, một ƣu điểm là ít gây sang chấn niệu quản. Tuy nhiên với sỏi quá cứng cũng giặp khó khăn nhƣ Laser lỏng, một vấn đề nữa của Nd.YAG là với bƣớc sóng mầu xanh hấp thụ tốt với sỏi mầu đen hay những viên sỏi có nhiều mầu sắc.
+ Alexandrite Laser đƣợc giới thiệu đầu tiên vào năm 1991, những kết quả ban đầu hứa hẹn một sự tiến triển tốt nhƣng dần dần không đƣợc thừa nhận nhƣ một phƣơng tiện tán sỏi.
Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser.
Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser đƣợc coi là phƣơng pháp tán sỏi nội soi hàng đầu hiện nay. Điện cực nhỏ và mềm (từ 200-320µm) có thể dùng cho ống soi niệu quản cứng hoặc mềm, với năng lƣợng giải phóng đủ làm tan mọi loại sỏi bất chấp về thành phần hóa học. Ánh sáng Laser đƣợc truyền qua sợi thạch anh (điện cực) tới sỏi, năng lƣợng Laser đƣợc hấp thụ bởi nƣớc ở trong và trên bề mặt của sỏi, khí plasma đƣợc hình thành trên bề mặt của viên sỏi hấp phụ ánh sáng Laser truyền đến bề mặt của sỏi và tạo nên sóng âm. Sóng này vƣợt quá sức căng của sỏi quá trình tán sỏi diễn ra tạo ra các mảnh vụn < 0,5 mm. Các mảnh này có thể đẽ dàng đào thải ra ngoài qua đƣờng tiêt niệu. Holmium Laser tác động theo cơ chế nhiệt quang khi sử dụng nƣớc rửa là huyết thanh mặn đẳng trƣơng.
Máy tán sỏi Laser Accu-Tech là loại máy Laser Holmium tiên tiến nhất đƣợc nhập khẩu từ Mỹ lắp ráp tại Trung Quốc, đƣợc sử dụng ánh sáng Laser có bƣớc sóng 2.1 µm, bƣớc sóng này là sự hấp phụ đỉnh cao của phân tử nƣớc, với năng lƣợng của xung mạch đơn 0.5-3.5J. Năng lƣợng lớn nhỏ của xung mạch đơn quyết định năng lực tán sỏi của máy, đến khả năng cắt và khí hóa các mô mềm. Sỏi hình thành do môi trƣờng và thành phần không giống nhau, do đó độ cứng của sỏi cũng khác nhau.Thông thƣờng tán sỏi niệu quản sử dụng năng lƣợng xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J, còn tán sỏi bàng quang, sỏi thận hoặc cắt các mô mềm thì năng lƣợng sử dụng trong phạm vi từ 2.5-3.5J. Tần xuất càng lớn thì sỏi vỡ càng nhanh, thông thƣờng nên sử dụng tần số 7-8Hz.
Bảng 1.1: Các tham số kỹ thuật của máy ACU-TECH 60W
Loại laser Ho: YGA Máy laser xung mạch thể cứng Bƣớc sóng laser 2.1µm ( Laser Holmium )
Năng lƣợng mạch sung đơn ≥3.0J (0.4J-3.5J ±0.1J cuối sợi quang ) Công xuất bình quân 5-60W, tăng ±0.1W cuối sợi quang Tần xuất lặp lại 5-40HZ tăng ± 1HZ
Độ rộng xung mạch 400µs ± 100HZ
Tia ánh sáng chuẩn Có thể lựa chọn tia Hồng/Xanh công xuất 0.1- 5mw lựa chọn tùy ý
Nguồn điện Một chiều 220VAC/50HZ,<22A
Hệ thống làm lạnh Hệ thống dùng nƣớc làm lạnh lắp đặt bên trong, không cần hệ thống làm lạnh.
Quy cách sợi quang Đầu vào: SMA-905; Độ dài 03m
Kích thƣớc lõi sợi quang 200,400,600,1000 µm Hiển thị dữ liệu Hiển thị số lần xung mạch và năng lƣợng vận
hành
Bảng thao tác Bảng điều khiển ấn nút mầu
Lƣu trữ dữ liệu Hệ thống có chức năng lƣu trữ dữ liệu, đồng thời có chức năng cài đặt chƣơng trình
* Ống soi niệu quản
- Ống soi cứng (Rigid ureteroscope): ống soi có kích thƣớc từ 10,5 F đến 1,3 F, góc quan sát từ 0 đến 7°, chiều dài ống soi lên đƣợc đến bể thận.
- Ống soi bán cứng (semi – rigid ureteroscope): ống soi đƣợc cấu tạo bằng các sợi quang học và vỏ của ống làm bằng kim loại bán cứng, có thể bẻ cong nhƣng không ảnh hƣởng đến chất lƣợng hình ảnh. Kích thƣớc ống soi thay đổi từ 6 F đến 10 F ở phần đỉnh ống. Phần thân ống to dần từ 7,8 F đến 14,5 F. Có thể có kênh dụng cụ.
- Ống soi mềm (Fleable ureteroscope): Kích thƣớc ống soi thay đổi từ 4,9 F đến 11 F ở phần đỉnh ống, phần thân ống to dần từ 5,8F đến 11F. Chiều dài ống từ 54cm – 70cm. Đa số các ống mềm chỉ có một kênh thao tác 1,5F đến 4,5F, đầu ống soi có thể uốn cong chủ động từ 120˚ – 270˚.