* u t tuổi
Qua biểu đồ 3.13 kết quả nghiờn của chỳng tụi ở độ tuổi 60 cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa lõm sàng về mức độ hồi phục sau phẫu thuật, ở độ tuổi trờn 60 cú tỉ lệ kết quả điều tr tốt là 58,1%, xấu là 22,6%; nhúm dưới 60 tuổi tỷ lệ tốt là 77,9%, tỉ lệ xấu là 6,3%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Lan Q. và cs. (2000) đó nhấn mạnh những BN trờn 65 tuổi cú tỡnh trạng lõm sàng tốt và tỡnh trạng toàn thõn tốt, cần chỉ đ nh mổ sớm [74]. Theo Nguyễn Sơn (2010) tuổi trung bỡnh của BN là 48,81 ± 10,52 tuổi, BN cao tuổi nhất là 78 tuổi. Tỏc giả cho rằng kết quả phẫu thuật cú mối liờn quan chặt chẽ với tuổi BN. Những BN tr tuổi, kết quả phẫu thuật thường tốt: dưới 40 tuổi cho 84,6% kết quả tốt và 3,8% kết quả xấu, từ 40-59 tuổi cho 97,7% kết quả tốt và 4,2% kết quả xấu, ở cỏc BN trờn 60 tuổi thỡ kết quả tốt giảm xuống cũn 18,2% và kết quả xấu tăng lờn 31,8% [12].
* Ph n độ m sàng tr c mổ theo Hunt-Hess
Tỡnh trạng lõm sàng cú vai trũ quan trọng trong chỉ đ nh phẫu thuật và ảnh hưởng tới kết quả điều tr . Độ lõm sàng theo Hunt-Hess lỳc vào viện trong nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu là độ 1- >3 chiếm 87,3%; độ 4 chiếm:
10,3%, độ 5 cú 3 BN (2,4%). Nhưng phõn độ lõm sàng theo Hunt-Hess trước mổ độ 1-3 là 84,1%; độ 4 là 15,9%. So sỏnh với phõn độ lõm sàng khi vào viện chỳng tụi thấy tỡnh trạng lõm sàng trước mổ nặng hơn ở độ 2 (khi vào viện độ 2: 48 BN, trước mổ 39 BN, 9 BN độ 2 chuyển sang độ 3 và độ 4) và độ 4 (khi vào viện 13 BN, trước mổ 20 BN) do số bệnh nhõn này b biến chứng chảy mỏu tỏi phỏt tại viện 14 BN nờn độ lõm sàng nặng hơn. Tuy nhiờn chỳng tụi thấy cú 3 BN lõm sàng độ 5 khi vào viện được điều tr hồi sức t ch cực đó chuyển sang độ 4, điều đú chứng tỏ hiệu quả của hồi sức t ch cực.
Độ lõm sàng trước mổ càng nặng thỡ kết quả xấu sau mổ càng cao. Kết quả tốt sau mổ trong nhúm lõm sàng độ 1-3 của chỳng tụi là 83,96% (xấu 4,72%), tỷ lệ tốt ở nhúm độ 4 là 15% (xấu 40%). Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p <0,001. Theo Nguyễn Sơn [12]độ lõm sàng trước mổ 4-5 cho kết quả xấu là 26,47%, ở độ 1-3 chỉ cú 2,7% cú kết quả xấu, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001.
Độ lõm sàng cũng cú ý nghĩa tiờn lượng điều tr trong cỏc phương phỏp khỏc ở BN vỡ tỳi phỡnh ĐMN. Theo kết quả can thiệp mạch của Vũ Đăng Lưu cũng kh ng đ nh tỷ lệ hồi phục tốt của nhúm Hunt-Hess độ 1, 2 là 94,4% so với 70,4% nhúm Hunt-Hess độ 3, 4. Tỷ lệ di chứng trung bỡnh đến nặng tương ứng Rankin cải biờn 3,4,5 và 6 trong nhúm Hunt-Hess 3,4 cao hơn 29,6% so với 5,6% nhúm Hunt-Hess 1-2 với p<0,001; OR= 7,15; 95% CI (2,23-22,98) [7].
Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
* D u hi u thần kinh khu tr
Đối với BN cú biểu hiện dấu hiệu thần kinh khu trỳ ban đầu thường cú kết quả hồi phục kộm hơn so với nhúm khụng cú biểu hiện này. Tỷ lệ tốt ở nhúm khụng cú dấu hiệu liệt khu trỳ là 86,1% trong khi nhúm cú liệt khu trỳ
là 45% (bảng 3.32), sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p <0,001. Khi phõn t ch đơn biến nguy cơ xấu ở nhúm cú liệt cao gấp 7,5 lần nhúm khụng cú dấu hiệu này, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01.
* Vỡ t i phỡnh trong mổ
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy vỡ tỳi phỡnh trong mổ là một tai biến cú ảnh hưởng tới kết quả điều tr phẫu thuật. Tỷ lệ tốt ở nhúm khụng vỡ tỳi phỡnh là 76,7%, ở nhúm cú vỡ tỳi phỡnh là 50% (bảng 3.32), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,01. Khi phõn tớch đơn biến nguy cơ xấu cao hơn nhúm khụng vỡ tỳi phỡnh trong mổ là 3,2 lần. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Theo Batjer. H và cs (1986) thỡ tỉ lệ xấu chiếm 22% và tỉ lệ tử vong là 16% ở nhúm BN cú vỡ tỳi phỡnh, ngược lại nhúm khụng vỡ tỳi phỡnh thỡ chỉ cú 5% kết quả xấu và 7% tử vong [28].
* Chả mỏu tỏi phỏt tr c mổ
Tỉ lệ kết quả điều tr xấu ở nhúm chảy mỏu tỏi phỏt trước mổ trong nghiờn cứu là 27,3% cao hơn nhúm BN khụng chảy mỏu tỏi phỏt (6,7%). Khi phõn t ch đơn biến thấy biến chứng chảy mỏu tỏi phỏt trước phẫu thuật cú liờn quan tới kết quả điều tr , nguy cơ xấu ở những BN chảy mỏu tỏi phỏt trước phẫu thuật tăng 7,5 lần so với nhúm khụng chảy mỏu tỏi phỏt.
* Mức độ chả mỏu d i màng nh n theo Fisher
Qua nghiờn cứu thấy mức độ CMDMN càng nặng, tỉ lệ kết quả xấu càng cao. Tỉ lệ kết quả xấu ở nhúm CMDMN độ 1, độ 2, độ 3 và độ 4 lần lượt tương ứng là 4%, 2,4%, 12,9% và 24,1%. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Theo Jung S.W. và cs (2012) cho biết mức độ chảy mỏu dưới nhện cú liờn quan đến sự tiến triển co thắt mạch, khụng liờn quan đến mỏu tụ trong nóo [63].
* Mỏu tụ trong nóo th t
Chỳng tụi cú 46/126 BN (36,5%) phỏt hiện cú mỏu tụ trong nóo thất trờn phim chụp CLVT khụng cú thuốc cản quang. Trong đú tràn mỏu nóo thất
cú 8 BN chiếm tỉ lệ 17,9%. Khi phõn t ch liờn quan tới kết quả điều tr sau phẫu thuật mặc dự nhúm cú mỏu tụ trong nóo thất cú kết quả tốt thấp hơn và kết quả xấu cao hơn nhúm khụng cú mỏu tụ nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p=0,052.
* ỏnh giỏ phỏt hi n cỏc u t ngu cơ độc ập ảnh h ởng t i k t quả của nh nh n
Chỳng tụi lựa chọn cỏc yếu tố tiờn lượng điều tr cú ý nghĩa thống kờ trong phõn t ch đơn biến (trong bảng 3.34) để đưa vào mụ hỡnh hồi quy logistic nhằm xem xột mức độ tương tỏc giữa cỏc yếu tố. Thực hiện đưa tất cả cỏc biến số cú ý nghĩa thống kờ trong phõn t ch đơn biến để đưa vào mụ hỡnh phõn t ch đa biến. Loại bỏ ra khỏi mụ hỡnh những biến số khụng cú ý nghĩa thống kờ. Kết quả cho thấy khi phõn t ch đơn biến, cỏc yếu tố độ tuổi 60 trở lờn, độ lõm sàng Hunt - Hess 4-5, cú chảy mỏu tỏi phỏt, cú dấu hiệu thần kinh khu trỳ, vỡ tỳi phỡnh trong mổ, phõn độ xuất huyết, mỏu tụ nóo thất đều là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều tr cú ý nghĩa thống kờ với mức từ p <0,05 đến p < 0,01. Tuy nhiờn, khi đưa vào mụ hỡnh hồi quy đa biến, cỏc yếu tố nguy cơ như chảy mỏu tỏi phỏt, xuất huyết dưới nhện, mỏu tụ nóo thất khụng cũn ý nghĩa thống kờ nữa (p>0,05). Điều này cho thấy cỏc yếu tố này khụng phải là yếu tố nguy cơ độc lập trong phõn t ch ở nghiờn cứu này. Cú thể cỏc yếu tố này phụ thuộc độ lõm sàng.
Như vậy, cỏc yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả điều tr trong nghiờn cứu là: độ tuổi 60 trở lờn, độ lõm sàng Hunt-Hess 4-5, dấu hiệu thần kinh khu trỳ, vỡ tỳi phỡnh trong mổ (bảng 3.35). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự bỏo cỏo của Molyneux A. và cs (2005) ISAT nghiờn cứu trờn 2143 bệnh nhõn [91].
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 126 bệnh nhõn tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ được điều tr phẫu thuật kẹp clip cổ tỳi phỡnh tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức từ thỏng 3/2010 đến 9/2012. Thời gian theo dừi sau mổ là 14,1 ± 7,3 thỏng, chỳng tụi đưa ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lõm sàng, hỡnh ảnh trờn cắt lớp vi tớnh và chụp động mạch nóo số húa xúa nền tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ
1.1. ặc điểm m sàng
- Tuổi trung bỡnh: 51,5±11,1 tuổi, phần lớn ở lứa tuổi 41-59 (60,3%). - Khởi phỏt bệnh đột ngột (88%) với triệu chứng đau đầu dữ dội (90,5%), buồn nụn/nụn chiếm (79,4%), hội chứng màng nóo (75,4%), rối loạn tri giỏc (67,5%), tăng huyết ỏp (50%), dấu hiệu thần kinh khu trỳ (31,8%).
- Biến chứng sau vỡ phỡnh động mạch nóo gồm co thắt mạch (38,4%), hạ Natri mỏu (24,6%), gión nóo thất (26,2%) và chảy mỏu tỏi phỏt (17,5%).
1.2. Hỡnh ảnh h c
- Độ ch nh xỏc của chụp cắt lớp vi t nh trong chẩn đoỏn chảy mỏu dưới màng nhện khi chụp sớm trong 24 giờ đầu sau chảy mỏu là (98,3%).
- Chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dóy cú giỏ tr chẩn đoỏn xỏc đ nh và tiờn lượng cũng như đ nh hướng điều tr cỏc phỡnh động mạch nóo. Khả năng phỏt hiện chớnh xỏc v tr tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ đối chiếu với phẫu thuật là 92,9%. Khả năng phỏt hiện tỳi phỡnh cú k ch thước 5-10mm của chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dóy đối chiếu với chụp mạch số húa xúa nền là 98,6%, với tỳi phỡnh >10mm là 100%. K ch thước tỳi phỡnh đo trờn mỏy chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy khụng khỏc biệt so với đo trờn mỏy chụp mạch số húa xúa nền, với p >0,05.
2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ
- V tr tỳi phỡnh ở hệ động mạch cảnh trong chiếm 92,9%, chỉ cú 7,1% tỳi phỡnh nằm ở hệ động mạch sống nền.
- Thời điểm mổ sớm trong 3 ngày đầu là 3,2% và đa số mổ sau 10 ngày là 69,8%. - Kẹp cổ tỳi phỡnh bằng clip Yasargil là phương phỏp hiệu quả để loại bỏ tỳi phỡnh khỏi vũng tuần hoàn. Tỷ lệ thành cụng 98,4%, chỉ cú 1,6% bọc tỳi phỡnh.
- Kết quả theo dừi sau mổ 92% bệnh nhõn với thời gian trung bỡnh 14,1±7,3 thỏng (theo thang điểm GOS) cho thấy kết quả tốt về lõm sàng 85,3%, trung bỡnh 2,5% và xấu 11,2% trong đú tử vong chiếm 10,3%.
- Chụp động mạch nóo (DSA) kiểm tra sau mổ được 62,5% bệnh nhõn, trong đú cũn tỳi phỡnh 4,6%, hẹp mạch mang tỳi phỡnh 3%, khụng cú tắc mạch và chảy mỏu tỏi phỏt ở những bệnh nhõn theo dừi.
- Cỏc yếu tố liờn quan tới kết quả phẫu thuật xấu là tuổi cao, triệu chứng lõm sàng trước mổ nặng, dấu hiệu liệt thần kinh khu trỳ và vỡ tỳi phỡnh trong phẫu thuật.
KIẾN NGHỊ
1. Chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dóy là một khảo sỏt hỡnh ảnh t xõm lấn, cú độ ch nh xỏc cao. Cú thể sử dụng chụp mạch cắt lớp vi t nh 64 dóy để chẩn đoỏn và đ nh hướng điều tr phẫu thuật. Nếu cắt lớp vi t nh 64 dóy khụng xỏc đ nh rừ v tr , k ch thước, hỡnh thỏi hay sự liờn quan của tỳi phỡnh động mạch nóo mới tiến hành chụp DSA để rỳt ngắn thời gian chẩn đoỏn.
2. Phẫu thuật điều tr tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ là một phương phỏp hiệu quả, an toàn cần được ỏp dụng rộng rói ở cỏc trung tõm cú đủ điều kiện cơ sở vật chất và phẫu thuật viờn được đào tạo chuyờn khoa.
DANH MỤC CÁC CễNG TRèNH CễNG BỐ KẾT QUẢ NGHIấN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Vũ Minh Hải, Nguyễn Thế Hào (2013), "Đặc điểm lõm sàng và kết quả điều tr phẫu thuật tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ", Tạp ch Y học Việt Nam, 5 (1), tr. 43-45.
2. Vũ Minh Hải, Nguyễn Thế Hào (2013), "Nhận xột một số yếu tố liờn quan đến kết quả điều tr phẫu thuật tỳi phỡnh động mạch nóo vỡ", Tạp ch
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thế Hào (2006), Nghiờn cứu chẩn đoỏn và điều trị phẫu thuật chảy mỏu dưới màng nhện do vỡ tỳi phỡnh hệ động mạch cảnh trong,
Luận ỏn Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Vũ Quỳnh Hƣơng (2009), Nghiờn cứu lõm sàng, cận lõm sàng, tỡnh trạng co thắt mạch mỏu nóo bằng siờu õm Doppler xuyờn sọ màu ở bệnh nhõn chảy mỏu dưới nhện, Luận ỏn Tiến sĩ Y học, Bệnh viện 108.
3. Lờ Đức Hinh và cs (2009), Tai biến mạch mỏu nóo-hướng dẫn chẩn đoỏn và xử tr , Nhà xuất bản Y học.
4. Hoàng Đức Kiệt (1996), "Nhõn 649 trường hợp tai biến xuất huyết nội sọ phỏt hiện được qua chụp cắt lớp vi t nh", Y học Việt Nam, (9), tr. 13 - 19.
5. Lờ Thỳy Lan (2009), Nghiờn cứu giỏ trị chụp mạch cộng hưởng từ xung mạch TOF 3D theo dừi sau nỳt phỡnh mạch nóo, Luận văn Thạc
sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Kim Liờn (2004), "Cỏc yếu tố tiờn lượng khi nhập viện sau xuất huyết khoang dưới nhện tự phỏt", Y học Việt Nam, (301), tr. 164 - 170.
7. Vũ Đăng Lƣu (2012), Nghiờn cứu chẩn đoỏn và điều trị phỡnh động mạch nóo vỡ bằng can thiệp nội mạch, Luận ỏn Tiến sĩ Y học, Trường
Đại học Y Hà Nội.
8. Đặng Hồng Minh (2008), Nghiờn cứu đặc đi m lõm sàng, hỡnh ảnh học chảy mỏu dưới nhện ở người cao tuổi, Luận văn Thạc sỹ, Trường
Đại học Y Hà Nội.
9. Trịnh Văn Minh (2012), ''Cấp mỏu cho hệ thần kinh trung ương'', Giải phẫu
người, tập 3, hệ thần kinh-hệ nội tiết, Nhà xuất bản Giỏo dục Việt Nam.
10. Lờ Hồng Nhõn (2005), "Chảy mỏu nóo do vỡ tỳi phồng mạch nóo",
11. Vũ Anh Nhị (2004), “Điều tr xuất huyết dưới màng nhện”, Đột quỵ,
Đại học Y dược thành phố Hồ Ch Minh, tr. 206-221.
12. Nguyễn Sơn (2010), Nghiờn cứu lõm sàng, chẩn đoỏn hỡnh ảnh và điều
trị vi phẫu thuật kẹp tỳi phỡnh động mạch nóo trờn lều đó vỡ, Luận ỏn
Tiến sỹ Y học, Học viện Quõn Y.
13. Lờ Văn Thớnh (2009), “Chảy mỏu dưới nhện”, Tai biến mạch mỏu nóo-Hướng dẫn chẩn đoỏn và xử tr , Nhà xuất bản Y học, tr.250-260.
14. Lờ Văn Thớnh (2002), "Chảy mỏu dưới nhện: chẩn đoỏn và điều tr ", Y
học Việt Nam, 12, tr.1-8.
15. Phạm Minh Thụng (2009), "Nỳt mạch trong bệnh lý thần kinh", Tai biến mạch mỏu nóo-Hướng dẫn chẩn đoỏn và xử tr , Nhà xuất bản Y
học, tr. 523-534.
16. Phạm Minh Thụng, Vũ Đăng Lƣu (2004), "Những kết quả ban đầu điều tr phỡnh động mạch nóo bằng nỳt mạch", Y học Việt Nam, (301), tr. 217-221.
17. Nguyễn Văn Thụng, Trần Duy Anh và CS (2005), "Chảy mỏu dưới nhện phỡnh mạch", Đột quỵ nóo cấp cứu điều trị dự phũng, NXB Y
học, Tập 2, tr. 300 - 309.
18. Lờ Xuõn Trung (2003), “Bệnh lý mạch mỏu nóo và tủy sống”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 240-270.
19. Lờ Văn Trƣờng, Nguyễn Văn Thụng (2004), "Phồng động mạch nóo, Nhận xột đặc điểm lõm sàng và kinh nghiệm điều tr phỡnh động mạch nóo bằng can thiệp nội mạch", Tạp ch Y học Việt Nam, Số đặc biệt,
thỏng 8, tr. 228-235.
20. Trần Anh Tuấn (2008), Nghiờn cứu giỏ trị chụp mạch nóo cắt lớp vi tớnh 64 dóy chẩn đoỏn phỡnh động mạch nóo, Luận văn tốt nghiệp Bỏc
sỹ nội trỳ, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Văn Tuấn (2008), “Y học thực chứng”, Nhà xuất bản Y học, tr. 252 – 269.
22. Nguyễn Văn Vĩ (2010), Nghiờn cứu đặc đi m lõm sàng, hỡnh ảnh học và một số biến chứng của bệnh nhõn chảy mỏu dưới nhện do vỡ phỡnh động mạch thụng trước, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Trường
Đại học Y Hà Nụi.
TIẾNG ANH
23. Alaa F., Yasser O., Mahmound A.Y. (2009), "Surgical clipping of ruptured anterior circulation cerebral aneurysms: KFMC experience",
Pan Arab Journal of Neurosurgery, 13 (1), pp. 14-19.
24. Ann-Christin von Vogelsang (2012), "Impact on life after intracranial aneurysm rupture: Health-related quality of life and epidemiologic outcomes", Karolinska institutet, stockholm, Sweden, pp. 42-54.
25. Anxionnat R., et al. (2001), "Intracranial aneurysms: clinical value of 3D digital subtraction angiography in the therapeutic decision and endovascular treatment", Radiology, 218(3), pp. 799-808.