2.2.3.1. Nghiờn cứu đặc điểm m sàng
* Tuổi: BN ở thời điểm chẩn đoỏn xỏc đ nh bệnh: thống kờ tuổi trung bỡnh, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất.
* Gi i t nh: tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ.
* Tiền sử nh nh n: THA, đau đầu, đột qu chảy mỏu nóo, chấn thương sọ nóo, động kinh, co giật, thận đa nang và cỏc bệnh l nội khoa khỏc.
* Th i gian từ c khởi phỏt nh đ n khi nhập vi n: thời gian đến viện trong 24 giờ, 3 ngày đầu, sau 3 ngày và thời gian trung bỡnh đến viện.
+ Cỏc khởi phỏt bệnh:
- Đột ngột (T nh bằng giõy, dưới 30 phỳt) - Cấp t nh (T nh bằng phỳt, từ 30-60 phỳt) - Từ từ tăng dần (T nh bằng giờ, trờn 60 phỳt)
* Cỏc tri u chứng m sàng khi khởi phỏt nh: đau đầu dữ dội, đột ngột, nụn, buồn nụn, mất tri giỏc tạm thời, co giật, động kinh, hụn mờ sau đột quỵ.
* Th ng kờ cỏc tri u chứng và hội chứng m sàng khi vào vi n: hội chứng màng nóo, mức độ rối loạn tri giỏc theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu thần kinh khu trỳ, tăng huyết ỏp và sốt.
* M i iờn quan giữa cỏc d u hi u thần kinh khu tr (liệt vận động, liệt cỏc dõy thần kinh sọ, rối loạn ngụn ngữ) với từng v tr vỡ phỡnh mạch.
* Ph n độ m sàng khi nh nh n vào vi n và tr c mổ theo ảng Hunt-Hess.
Bảng 2.1: Ph n độ m sàng theo Hunt-Hess (1968)
Phõn độ Mụ tả lõm sàng
1 Khụng cú triệu chứng hoặc chỉ đau đầu nhẹ, cứng gỏy nhẹ. 2 Đau đầu nhiều, hội chứng màng nóo rừ, khụng cú dấu hiệu
thần kinh khu trỳ, trừ liệt cỏc dõy thần kinh sọ.
3 Lơ mơ, lẫn lộn hoặc cú dấu hiệu thần kinh khu trỳ (liệt nhẹ người, mất cảm giỏc nửa người).
4 Sững sờ, hụn mờ, liệt nửa người vừa đến nặng. 5 Hụn mờ sõu, co cứng mất nóo, tỡnh trạng hấp hối.
* Nguồn: theo Hunt - Hess (1968) (tr ch dẫn từ [47])
Tỡnh trạng nhẹ cú độ Hunt-Hess < 3, trỡnh trạng trung bỡnh Hunt-Hess = 3, tỡnh trạng nặng Hunt-Hess >3. Tăng thờm một độ nếu bệnh nhõn cú bệnh hệ thống kốm theo như tăng huyết ỏp, đỏi thỏo đường, xơ vữa mạch nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn t nh hoặc co thắt mạch nặng trờn phim chụp mạch mỏu.
2.2.3.2. Nghiờn cứu hỡnh ảnh h c
* Chụp CLVT khụng cú thu c cản quang
+ Nghiờn cứu thời điểm chụp CLVT khụng cú thuốc cản quang, xỏc đ nh mối liờn quan giữa thời điểm chụp với độ ch nh xỏc trong phỏt hiện CMDMN.
+ Xỏc đ nh tỷ lệ và hỡnh thức chảy mỏu do vỡ tỳi phỡnh ĐMN trờn chụp CLVT khụng cú thuốc cản quang:
- CMDMN
- Khối mỏu tụ trong nóo
- Mỏu tụ dưới màng cứng. - Mỏu tụ trong nóo thất.
- Gión nóo thất. - Phự nóo.
V tr hỡnh ảnh CMDMN sau khi vỡ tỳi phỡnh: hỡnh tăng đậm độ ở cỏc khoang dưới nhện nền sọ; cỏc bể (bể trờn yờn, bể quanh thõn nóo); cỏc khe rónh (rónh liờn bỏn cầu, rónh Sylvius); cỏc cuộn ở vỏ nóo.
+ Phõn độ CMDMN trờn CLVT khụng cú thuốc cản quang theo thang phõn độ Fisher.
Bảng 2.2: Ph n độ chả mỏu d i màng nh n trờn c t p vi t nh theo Fisher (1980)
Độ Lƣợng mỏu trờn CLVT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 Khụng thấy chảy mỏu dưới màng nhện
2 Chảy mỏu dưới màng nhện cú độ dày < 1mm 3 Chảy mỏu dưới màng nhện cú độ dày > 1mm
4 Chảy mỏu dưới màng nhện nhiều, lan tỏa phối hợp với mỏu tụ trong nóo, chảy mỏu trong nóo thất.
* Nguồn: theo Fisher C.M và cộng sự (1980) (tr ch dẫn từ [40]).
* Chụp mạch CLVT 64 dó
Chụp mạch nóo CLVT 64 dóy trờn mỏy Somatoma sensations của hóng Siemens (Germany). Thuốc cản quang loại Xenetic 300 (Guerbet) dựng 50ml, tiờm với tốc độ 5ml/s, sau đú tiờm Bolus 40ml nước muối sinh lý 0,9% (Thể t ch thuốc dựng = thời gian phỏt tia X vận tốc tiờm thuốc). Thời gian trỡ hoón phụ thuộc Test Bolus. Cắt xoắn ốc 0,3 s/vũng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bước nhảy 0,75 mm, tỏi tạo ảnh 0,8 mm. Điện thế 120 KV, 240 mA. Chiều cao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết vũm sọ. Hỡnh ảnh được tỏi tạo dày 3-5- 10mm, MIP, MPR, VRT.
+ Xỏc đ nh tỷ lệ phỏt hiện vỡ phỡnh mạch nóo và dấu hiệu vỡ tỳi phỡnh ĐMN trờn hỡnh ảnh chụp mạch CLVT 64 dóy tỏi tạo mạch mỏu khụng gian 3 chiều.
+ Nghiờn cứu đặc điểm vỡ tỳi phỡnh qua hỡnh ảnh trực tiếp (v tr , hỡnh dạng, k ch thước); giỏn tiếp (co thắt mạch mỏu, di lệch mạch mỏu) và tỷ lệ
xỏc đ nh được vỡ tỳi phỡnh trờn CLVT 64 dóy, nhằm rỳt ra độ ch nh xỏc của CLVT 64 dóy trong xỏc đ nh vỡ tỳi phỡnh ĐMN. Phương phỏp này được chỉ đ nh rộng giỳp ngắn thời gian chẩn đoỏn.
Xỏc đ nh v tr vỡ tỳi phỡnh: Lấy mốc là lều tiểu nóo, cỏc v tr vỡ tỳi phỡnh được phõn thành 2 nhúm:
- Nhúm tỳi phỡnh nằm ở tuần hoàn trước thuộc hệ ĐM cảnh trong (phần trước của vũng ĐMN).
- Nhúm tỳi phỡnh nằm ở tuần hoàn sau thuộc hệ ĐM đốt sống thõn nền (phần sau của vũng ĐMN).
+ K ch thước tỳi phỡnh vỡ được chia thành 4 loại - Vi tỳi phỡnh nhỏ: Đường k nh < 5 mm
- K ch thước vừa: Đường k nh 5-10 mm - K ch thước lớn: Đường k nh 11-25 mm - Tỳi phỡnh khổng lồ: Đường k nh > 25mm.
* Chụp mạch nóo s húa xúa nền (DSA)
Chụp mạch nóo DSA được thực hiện trờn mỏy GE Advantx tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Bạch Mai, khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Hữu Ngh Việt Đức. Chụp chọn lọc ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống hai bờn. Chụp cỏc tư thế th ng, nghiờng, chếch ắ và cỏc tư thế đặc biệt tựy theo hướng của phỡnh ĐMN được phỏt hiện để bộc lộ cổ tỳi phỡnh.
+ Xỏc đ nh tỷ lệ chụp và dấu hiệu vỡ tỳi phỡnh ĐMN trờn hỡnh ảnh chụp DSA tỏi tạo mạch mỏu khụng gian 3 chiều.
Đặc điểm vỡ tỳi phỡnh qua hỡnh ảnh trực tiếp (v tr , hỡnh dạng, k ch thước); giỏn tiếp (co thắt mạch mỏu, di lệch mạch mỏu) và tỷ lệ xỏc đ nh được hỡnh ảnh vỡ tỳi phỡnh trờn DSA, nhằm rỳt ra độ ch nh xỏc của DSA trong xỏc đ nh vỡ tỳi phỡnh ĐMN và đối chiếu với phim chụp CLVT 64 dóy.
+ Nghiờn cứu đặc điểm co thắt mạch nóo trờn phim chụp DSA, phõn độ co thắt mạch theo thang phõn độ của George.
Bảng 2.3: Ph n độ co th t mạch theo George (1990)
Độ Biểu hiện trờn phim chụp DSA
Độ 1 Khụng thấy hỡnh ảnh co thắt mạch mỏu nóo Độ 2: Co thắt mạch mỏu khu trỳ ở ĐM mang tỳi phỡnh Độ 3: Co thắt mạch lan rộng ở một bờn bỏn cầu.
Độ 4: Co thắt mạch lan tỏa ở cả hai bờn bỏn cầu.
* Nguồn: theo George. B và cộng sự (1990) (tr ch dẫn từ [1])
+ Xỏc đ nh tỷ lệ d dạng động tĩnh mạch nóo (AVM) kốm theo vỡ phỡnh mạch và vỡ tỳi phỡnh ĐMN trong bệnh cảnh BN cú nhiều tỳi phỡnh.
+ So sỏnh cỏc v tr vỡ tỳi phỡnh trờn phim DSA với v tr vỡ tỳi phỡnh trong mổ để xỏc đ nh độ ch nh xỏc trong chẩn đoỏn v tr vỡ tỳi phỡnh của DSA.
* So sỏnh giỏ trị chẩn đoỏn chụp mạch CLVT 64 dó v i DSA
Cỏc dấu hiệu hỡnh ảnh trờn CLVT 64 dóy và trờn chụp mạch DSA. Lấy DSA làm tiờu chuẩn vàng để đỏnh giỏ giỏ tr của chụp mạch CLVT 64 dóy nhằm mục đ ch ứng dụng phương phỏp này chẩn đoỏn nhanh bệnh lý mạch mỏu nóo.
+ Khả năng phỏt hiện đỳng v tr tỳi phỡnh vỡ + Khả năng phỏt hiện đa tỳi phỡnh ĐMN
+ Khả năng phỏt hiện tỳi phỡnh theo k ch thước + K ch thước trung bỡnh tỳi phỡnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Mức độ phự hợp tỡnh trạng co thắt mạch
Đỏnh giỏ giỏ tr của phương phỏp chẩn đoỏn bằng phương phỏp ma trận quyết đ nh (decision matrix) với thụng số sau đõy (bảng 2.4)
Bảng 2.4: Bảng ma trận qu t định Phương phỏp chẩn đoỏn DSA Tổng số Đỳng Khụng đỳng CLVT 64 dóy Đỳng Dương t nh thật (a) Dương t nh giả (b) a + b Khụng đỳng Âm t nh giả (c) Âm t nh thật (d) c + d Tổng số a + c b + d a + b + c + d
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Tuấn (2008), (tr ch dẫn từ [21])
- Độ nhậy (sensitivity): tỷ lệ (%) chẩn đoỏn đỳng là cú bệnh trong tổng số người chẩn đoỏn cú bệnh. Độ nhạy = a/(a+c).
- Độ đặc hiệu (specificity): tỷ lệ (%) chẩn đoỏn đỳng là khụng cú bệnh trong tổng số người chẩn đoỏn là khụng bệnh. Độ đặc hiệu = d/(b+d).
- Tỷ lệ dương t nh giả (false positive): tỷ lệ (%) chẩn đoỏn là cú bệnh nhưng thực ra là khụng cú bệnh. Tỷ lệ dương t nh giả =b/(b+d).
- Tỷ lệ õm t nh giả (false negative): tỷ lệ (%) chẩn đoỏn là khụng bệnh nhưng thực ra là cú bệnh. Tỷ lệ õm t nh giả =c/(a+c).
- Giỏ tr dự bỏo dương t nh (positive predictive value): tỷ lệ (%) đỳng khi dự bỏo là cú bệnh. Giỏ tr dự bỏo dương t nh =a/(a+b).
- Giỏ tr dự bỏo õm t nh (negative predictive value): tỷ lệ (%) đỳng khi dự bỏo là cú bệnh hoặc khụng bệnh. Giỏ tr dự bỏo õm t nh =d/(c+d).
- Độ ch nh xỏc (accuracy): tỷ lệ (%) chẩn đoỏn đỳng là cú bệnh và khụng cú bệnh trờn tổng số người được chẩn đoỏn. Độ ch nh xỏc = (a+d)/(a+b+c+d).
- Hiệu lực 2 = độ nhạy + độ đặc hiệu. Hiệu lực 2 đạt 2 là mức cao nhất, càng gần 2 càng tốt.
- Đỏnh giỏ tương quan độ nhạy, độ đặc hiệu bằng đường cong nhận dạng (receiver operating characteristic curve: ROC). Vựng dưới ROC càng lớn thỡ sức mạnh của dự bỏo càng ch nh xỏc.
+ Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ:
p > 0,05: sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ ở mức 95%. p < 0,05: sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 95%. p < 0,01: sự khỏc biệt rất cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 99%. p < 0,001: sự khỏc biệt đặc biệt cú ý nghĩa thống kờ với độ tin cậy 99,9%.
* Xột nghi m sinh húa mỏu để xỏc định về r i oạn đi n giải
Xột nghiệm một số chỉ số sinh húa mỏu được thực hiện tại khoa Sinh húa bệnh viện Hữu Ngh Việt Đức.
+ Hạ Natri khi tr số xột nghiệm < 135mmol/l + Tăng Natri khi tr số xột nghiệm > 145mmol/l + Hạ Kali khi tr số xột nghiệm < 3,5 mmol/l. + Tăng Kali khi tr số xột nghiệm > 5 mmol/l.
2.2.3.3.Di n i n, i n chứng về thần kinh trong vỡ t i phỡnh động mạch nóo
+ Co thắt mạch và thiếu mỏu nóo cục bộ: Đỏnh giỏ tỷ lệ co thắt mạch, thời điểm thường xảy ra co thắt mạch.
+ Chảy mỏu tỏi phỏt trước phẫu thuật: Xỏc đ nh tỷ lệ chảy mỏu tỏi phỏt, thời điểm thường chảy mỏu tỏi phỏt.
+ Gión nóo thất: Đỏnh giỏ tỷ lệ gión nóo thất cấp t nh, mạn t nh + Rối loạn điện giải: tỷ lệ hạ Natri, Hạ Kali, hạ cả Natri và Kali
2.2.3.4. Nghiờn cứu điều trị vi phẫu thuật
* Chỉ định mổ: Căn cứ vào tuổi, tỡnh trạng bệnh nhõn, đặc điểm giải phẫu tỳi
* Th i điểm mổ
Mổ sớm trong vũng 3 ngày đầu sau vỡ tỳi phỡnh: Nếu Hunt-Hess độ 1, 2, tỡnh trạng toàn thõn tốt, thực hiện mổ sớm khi cú chẩn đoỏn xỏc đ nh.
Nếu Hunt-Hess độ 3, 4, hồi sức nội khoa khi cỏc dấu hiệu sinh tồn ổn đ nh mới phẫu thuật (mổ muộn tối thiểu sau ngày thứ 10).
+ Chỉ định mổ sớm dựa vào cỏc yếu tố
- Tỡnh trạng toàn thõn của bệnh nhõn tốt: Hunt-Hess độ 1,2 - Chảy mỏu dưới màng nhện nhiều
- Khối mỏu tụ lớn gõy hiệu ứng choỏn chỗ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chảy mỏu tỏi phỏt sớm, đặc biệt chảy mỏu nhiều v tr . - Cú dấu hiệu nguy cơ chảy mỏu tỏi phỏt.
+ Chỉ định mổ muộn dựa vào cỏc yếu tố
- Tỡnh trạng nội khoa xấu, kết hợp tuổi cao: Hunt-Hess 3,4 - Tỡnh trạng phự nóo nhiều trờn CLVT
- Co thắt mạch
* Thỏi độ xử tr nh nh n nhiều t i phỡnh
Những trường hợp BN nhiều tỳi phỡnh: tỳi phỡnh vỡ được mổ trước, cỏc tỳi phỡnh cũn lại tựy theo tỡnh trạng BN, k ch thước và v tr tỳi phỡnh sẽ quyết đ nh thỏi độ xử tr : để theo dừi tiếp, hoặc can thiệp đồng thời một thỡ mổ hay can thiệp thỡ hai ở giai đoạn sau bằng phẫu thuật hoặc nỳt mạch.
* Ph ơng phỏp vụ cảm: Gõy mờ bằng nội kh quản qua đường miệng kốm
theo cỏc biện phỏp sau:
+ Tăng thụng kh trước khi mở màng cứng để PaCO2 = 25-30mmHg + Decadron 10 mg tĩnh mạch và khỏng sinh dự phũng được cho 30 phỳt trước khi rạch da.
+ Mannitol 20%, 1mg/1kg cõn nặng trong lỳc rạch da để nóo bớt căng khi mở nắp sọ và màng cứng đối với những BN cũn phự nóo nhiều.
+ Huyết ỏp được duy trỡ ở mức bỡnh thường hay tăng nhẹ để đảm bảo tưới mỏu nóo. Trong trường hợp vỡ tỳi phỡnh cú co thắt mạch hoặc đó đặt clip tạm thời, huyết ỏp cần phải nõng lờn 20% so với huyết ỏp cơ sở của BN.
* Một s v n đề u ý trong g mờ phẫu thuật vỡ tỳi phỡnh
+ Kiểm soỏt huyết động và ỏp lực trong sọ, ngăn ngừa vỡ tỳi phỡnh trong mổ hoặc chảy mỏu tỏi phỏt.
+ Làm xẹp nóo tạo điều kiện tối ưu cho phẫu thuật và bảo vệ nóo trỏnh thiếu mỏu cục bộ.
* Trang thi t ị th ng qu
+ Bộ dụng cụ mở sọ
+ Bộ dụng cụ bộc lộ ĐM cảnh ở vựng cổ + Khung cố đ nh đầu (khung Mayfield)
+ Khoan tốc độ cao Medtronic đầu mũi khoan kim cương 1-2mm + Thanh vộn nóo tự động Yasargil
+ Mỏy đốt điện đơn cực + Mỏy đốt điện lưỡng cực
+ K nh hiển vi phẫu thuật NC 4 (của hóng Carl Zeiss-Đức) với th k nh 12.5X, hệ số phúng đại tỷ lệ 1:6, đốn rọi xenon = 170, một k nh ch nh và 2 k nh phụ.
* Trang thi t ị, dụng cụ đặc i t
+ Ống hỳt cú lỗ hỡnh giọt lệ để điều chỉnh ỏp lực hỳt. + Dao mở màng nhện cải tiến là kim tiờm vụ trựng cỡ 23. + Kộo vi phẫu cú đầu hỡnh lưỡi lờ.
+ Dụng cụ phẫu t ch cổ tỳi phỡnh của Yasargil.
Hỡnh 2.1: Kớnh vi phẫu thuật NC 4 Car Zeiss
* Nguồn: Bệnh viện Việt Đức.
Hỡnh 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu mạch mỏu * Nguồn: Bệnh viện Việt Đức. * Nguồn: Bệnh viện Việt Đức.
* Kỹ thuật mổ kẹp c ip cổ t i phỡnh qua đ ng trỏn thỏi d ơng một ờn d i k nh vi phẫu.
+ Tư thế bệnh nhõn: BN nằm ngửa, đầu được cố đ nh trờn khung
Meyfield, cổ ngửa 100
và xoay nghiờng 100 -600 tựy theo mỗi v tr vỡ tỳi phỡnh. + Đường mổ: Trỏn thỏi dương (đường Pterion) được lựa chọn cho cỏc tỳi phỡnh ở vũng tuần hoàn trước, ĐM cảnh trờn yờn và đỉnh ĐM thõn nền. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hỡnh 2.3: T th và đ ng mở s trỏn thỏi d ơng * Nguồn: Bệnh viện Việt Đức.
+ Đường rạch da: bắt đầu trờn cung gũ mỏ trước vành tai 1cm kộo dài qua vựng thỏi dương đến vựng trỏn sau chõn túc.
+ Nếu tỳi phỡnh ngang mức ĐM thụng sau: da, cõn galea, cơ thỏi dương và cõn được lật xuống theo một lớp để khụng làm tổn thương nhỏnh thần kinh mặt đến cơ trỏn, trỏnh làm yếu cơ trỏn sau mổ.
- Nắp xương mở rộng thờm về ph a sau trờn nếu tiếp cận tỳi phỡnh ĐMN giữa chỗ chia đụi ĐM cảnh trong.
- Nắp xương mở rộng ra trước: để vào được tỳi phỡnh ĐM thụng trước. - Nắp xương mở ra sau xuống dưới để tạo thành đường trỏn thỏi dương trước và dưới thỏi dương khi muốn tiếp cận tỳi phỡnh đỉnh thõn nền.
+ Nếu tỳi phỡnh ngang mức ĐM mắt hay ĐM yờn trờn thỡ da, cõn galea được nõng theo một lớp, cơ thỏi dương và cõn được nõng theo một lớp thứ hai. Mục đ ch mở da 2 lớp cho phộp bộc lộ xuống thấp khi cần cắt bỏ mỏm