4.1.6.1. Co th t mạch
Là một trong những biến chứng nặng ảnh hưởng đến kết quả điều tr . Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ co thắt mạch là 38,4% (bảng 3.7). Thời điểm co thắt mạch thường xuất hiện sau vỡ tỳi phỡnh từ 4-9 ngày chiếm 75,7% và giảm dần tới ngày thứ 14 (6,1%). So sỏnh với thời điểm co thắt trước 3 ngày và sau 10 ngày thỡ sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với χ2
Theo Lờ Văn Th nh co thắt mạch thường xuất hiện sớm từ ngày thứ 3, đỉnh cao từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 [14]. Biểu hiện trờn lõm sàng là suy giảm tri giỏc hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trỳ. Biến chứng co thắt mạch gõy hậu quả nhồi mỏu nóo khoảng 13% số BN tử vong do co thắt mạch. Theo Nguyễn Văn Thụng (2005) co thắt mạch chiếm khoảng 30%, thường xuất hiện sau 3-5 ngày sau chảy mỏu và tiến triển từ 2-3 tuần [17].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả là biến chứng co thắt mạch thường xảy ra từ cuối tuần thứ nhất đến đầu tuần thứ 2 sau CMDMN.
4.1.6.2. Chả mỏu tỏi phỏt tr c mổ
Số liệu của chỳng tụi thấy tỷ lệ chảy mỏu tỏi phỏt phỏt trước mổ là 17,5% (bảng 3.7). Trong số 22 BN chảy mỏu tỏi phỏt cú 8 BN (36,4%) chảy mỏu tỏi phỏt trước khi đến viện, 14 BN (63,6%) chảy mỏu tỏi phỏt sau khi nhập viện. Thời gian chảy mỏu tỏi phỏt trung bỡnh là: 7,32 ± 4,8 ngày. Nghiờn cứu của Nguyễn Sơn [12] trờn 143 BN vỡ phỡnh ĐM nóo tầng trờn lều cú: 16,1% chảy mỏu tỏi phỏt. Theo Tanno Y. và cs (2007): 35,9% chảy mỏu tỏi phỏt trong vũng 3 giờ đầu, 48,6% trong 6 giờ sau khi chảy mỏu dưới màng nhện [121]. Theo Guresir E. và cs (2008) tỉ lệ chảy mỏu tỏi phỏt tại viện trước khi can thiệp là 8,4% (37/585 bệnh nhõn). Tỉ lệ chảy mỏu tỏi phỏt ở nhúm bệnh nhõn CMDMN cú mỏu tụ trong nóo kết hợp (15,9%) cao hơn nhúm CMDN đơn thuần (6,3%) [49].
4.1.6.3. Tràn dịch nóo th t
Cỏc bệnh nhõn vỡ phỡnh ĐMN thường xuất hiện 2 thể: Tràn d ch nóo thất cấp thường xuất hiện trong 2 tuần đầu sau chảy mỏu, nguyờn nhõn là do chảy mỏu trong nóo thất dẫn tới tắc đường lưu thụng d ch nóo tủy. Cũn tràn d ch nóo thất mạn t nh là do hậu quả của cỏc sợi fibrin, sản phẩm sau chảy mỏu, gõy d nh làm rối loạn đường lưu thụng DNT hoặc gõy viờm d nh màng
nhện dẫn tới rối loạn hấp thu DNT. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 23,8% BN cú gión nóo thất cấp t nh, gión nóo thất mạn t nh 2,4% (bảng 3.7). Theo Nguyễn Sơn tỷ lệ gión nóo thất là: 14,7% [12].
4.1.6.4. Hạ Natri mỏu
Qua bảng 3.7 chỳng tụi thấy tỷ lệ hạ Natri mỏu là: 24,6%. Theo Vũ Đăng Lưu (2012) tỷ lệ hạ Natri mỏu: 17,6% [7]. Theo y văn thế giới tỷ lệ hạ Natri mỏu khoảng từ 30-55% trong 2 tuần đầu sau chảy mỏu dưới nhện [104], [128]. Theo Vrsajkov V. và cs (2012) nghiờn cứu 82 bệnh nhõn cú 32 bệnh nhõn hạ Natri mỏu (39%), kết quả khi ra viện của nhúm hạ Natri mỏu cú 11 BN tốt (GOS độ 4, 5) và 21 BN kết quả trung bỡnh và xấu (GOS độ 1,2 hoặc 3); ở nhúm khụng hạ Natri mỏu cú 40 BN kết quả tốt và 10 BN kết quả xấu [128].
4.2. HèNH ẢNH HỌC
4.2.1. Chụp cắt lớp vi tớnh khụng thuốc cản quang
Chụp CLVT khụng thuốc cản quang là một thăm dũ chủ yếu và cú vai trũ chẩn đoỏn xỏc đ nh CMDMN do vỡ tỳi phỡnh ĐMN. Số bệnh nhõn của chỳng tụi 100% được chụp CLVT khụng thuốc cản quang trước mổ, phỏt hiện cú dấu hiệu CMDMN ở 101 BN. Độ ch nh xỏc trờn phim chụp CLVT trong 24 giờ đầu là 98,3%, trong khoảng thời gian từ 2-3 ngày là 87,5%, từ 4-9 ngày: 85,2% (bảng 3.12). Theo Nguyễn Sơn: 92,3% phỏt hiện CMDMN trong 24 giờ đầu, trong 3 ngày: 90,9%, sau 3 ngày: 75,7% và sau 10 ngày: 43,7% [12]. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, với p< 0,001. Kết quả trờn cho thấy tỷ lệ phỏt hiện CMDMN trờn chụp CLVT giảm dần theo thời gian. Cỏc tỏc giả đều thống nhất nhận đ nh CMDMN là dấu hiệu thường gặp nhất trờn phim chụp CLVT, nhưng lại dễ b biến đổi theo thời gian do hiện tượng tiờu mỏu. Sau khi tỳi phỡnh vỡ, mỏu tràn vào khoang dưới nhện, hũa lẫn với DNT, vỡ vậy hiện tượng tiờu mỏu thường xảy ra nhanh. Nếu mỏu chảy t, cú thể khụng thấy trờn phim chụp CLVT muộn, do vậy độ ch nh xỏc của CLVT thay đổi
tựy theo thời điểm chụp. Tỷ lệ phỏt hiện CMDMN trờn CLVT của chỳng tụi chỉ chiếm 80,2% do số lượng BN tới viện sau 14 ngày cũn khỏ cao 18,3% (bảng 3.3). Hỡnh 4.1: Ảnh chả mỏu d i màng nh n do vỡ t i phỡnh động mạch thụng tr c. BN Đào Thị Th,41t, MSHS: 3607 Hỡnh 4.2: Ảnh chả mỏu d i màng nh n - chả mỏu nóo th t do vỡ t i phỡnh động mạch tiểu nóo sau d i.
BN Phạm Thị H, 57t, MSHS:10141
Trong nhúm bệnh nhõn phẫu thuật của chỳng tụi tỷ lệ chảy mỏu theo phõn độ Fisher như sau: Độ 1: 19,8%, độ 2: 32,6%, độ 3: 24,6%, độ 4: 23,0%.
Hỡnh 4.3: C t p vi t nh khụng thu c cản quang cú tụ mỏu trỏn phải Hỡnh 4.4: C t p vi t nh cú thu c cản quang hỡnh ảnh tỳi phỡnh động mạch nóo tr c BN Nguyễn Hữu K, 22t, MSHS: 2113
Tỉ lệ cú mỏu tụ trong nóo thất chiếm 36,5%. Mỏu tụ trong nóo chiếm 23,0%. Mỏu tụ dưới màng cứng: 4,8%. Tràn d ch nóo thất 26,2%. Phự nóo:
30,2%. Theo Nguyễn Văn Vĩ (2010) nghiờn cứu 55 trường hợp phỡnh ĐM thụng trước cú tỉ lệ chảy mỏu Fisher độ 4 chiếm 58,2%, độ 3 chiếm 25,5%, độ 2 là 12,7% và độ 1 chiếm 3,6% [22]. Theo Lờ Văn Th nh tỉ lệ CMDMN với Fisher độ 1 chiếm 15%. Theo Đặng Hồng Minh (2008), Fisher độ 3 và 4 chiếm 17,9% và 41% [8]. Mayfank. L và cs (2001) cho biết tỷ lệ mỏu tụ trong nóo thất do vỡ tỳi phỡnh ĐMN chiếm 49,7% [88].
4.2.2. Chụp mạch cắt lớp vi tớnh 64 dóy
Kết quả chụp mạch CLVT 64 dóy được thực hiện trờn 112 BN (88,9%) trước phẫu thuật chỳng tụi thấy:
* Vị tr t i phỡnh vỡ
Việc xỏc đ nh ch nh xỏc v tr tỳi phỡnh vỡ là vấn đề quan trọng nhất trong chẩn đoỏn tỳi phỡnh ĐMN bằng chụp CLVT đa lớp cắt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy v tr tỳi phỡnh ĐMN trước cú 2 BN, ĐM thụng trước 48 BN (42,8%), ĐMN giữa 22BN (19,6%), ĐM mắt 1BN, ĐM cảnh trong đoạn Siphon 3 BN, ĐM thụng sau 20 BN (17,8%), ĐM nóo sau 1 BN, ĐM tiểu nóo sau dưới 4BN, ĐM đốt sống 3BN (bảng 3.14). Khi đối chiếu với phẫu thuật chỳng tụi thấy độ ch nh xỏc phỏt hiện v tr tỳi phỡnh ĐN nóo của chụp CLVT 64 dóy là 92,8% (104/112 BN). Cú 8 BN chẩn đoỏn sai v tr . 3 V tr tỳi phỡnh chỳng tụi nhận đ nh sai là: 2 v tr ĐM yờn trờn (khi mổ 1 ĐM mắt, 1 ĐM thụng sau), 3 v tr ĐM mắt (khi mổ 2 ĐM thụng sau, 1ĐM yờn trờn), 3 v trớ thụng sau (khi mổ 1 ĐM yờn trờn, 2 ĐM mắt). Nguyờn nhõn nhận đ nh sai v tr do chủ quan của người đọc, một phần do tư thế phim chụp dựng hỡnh chưa tốt. Theo Trần Anh Tuấn (2008) so sỏnh chụp CLVT 64 dóy với phương phỏp chụp DSA thỡ khả năng chẩn đoỏn của chụp CLVT 64 dóy cú độ nhạy, độ đặc hiệu và độ ch nh xỏc lần lượt là 99%, 88,4%, 95,5% [20]. Theo Papke K và cs (2007), độ nhậy độ đặc hiệu, giỏ tr dự đoỏn dương t nh và õm t nh trờn mỏy chụp CLVT 64 dóy lần lượt là 98%, 100%, 100% và 96% [96].
a b
Hỡnh 4.5: T i phỡnh động mạch cảnh trong trỏi hoàn toàn gi ng nhau trờn chụp c t p vi t nh 64 dó tỏi tạo VRT (a) v i ảnh chụp DSA ( ) (mũi tờn).
BN Nguyễn Thị Kh, MSHS: 39184.
Pozzi-Mucelli F (2007) cho biết độ nhạy, độ đặc hiệu và độ ch nh xỏc của chụp mạch CLVT 64 dóy lần lượt là 92,8%, 100% và 99,5% [103]. Theo Franklin B. và cs (2010) nghiờn cứu trờn 19 BN với 26 tỳi phỡnh ĐMN (23 chẩn đoỏn kh ng đ nh và 3 trường hợp nghi ngờ) thấy độ nhạy của chụp CLVT 64 dóy là 78%, giỏ tr dự bỏo õm t nh là 38%, độ ch nh xỏc là 81%, độ đặc hiệu 100% và giỏ tr dự bỏo dương t nh là 100% [42].
Theo Chang L.K. và cs (2008) nghiờn cứu trờn 30 BN vỡ tỳi phỡnh ĐM nóo gõy CMDMN (một nửa số BN được chụp CLVT 64 dóy trong vũng 4 giờ đầu và phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau vỡ tỳi phỡnh) thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT 64 dóy là 94,4% và 97,2% [36].
Chỳng tụi thống nhất với nhận xột của Vũ Đăng Lưu (2012) mặc dự độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp CLVT 64 dóy chẩn đoỏn tỳi phỡnh ĐMN cao trờn 90% nhưng cú sự khỏc nhau do cỡ mẫu nghiờn cứu. Kết quả đọc phim cũn phụ thuộc một phần vào kinh nghiệm và chủ quan của người đọc [7]. Tuy nhiờn, chỳng tụi thấy kết quả chụp CLVT 64 dóy cú độ phự hợp (92,8%) cũng tương tự với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước.
* K ch th c t i phỡnh vỡ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiờn cứu này (bảng 3.13) chụp CLVT 64 dóy phỏt hiện kớch thước tỳi phỡnh nhúm nhỏ hơn 5mm chỉ cú 5 BN, nhúm 5-10mm cú 97 BN (78,9%), nhúm 11-25 mm cú 18 BN (14,6%), nhúm > 25mm cú 3 BN (2,4%). Kết quả nhúm can thiệp mạch tỳi phỡnh ĐMN vỡ của Vũ Đăng Lưu (2012) cho thấy đa số tỳi phỡnh cú k ch thước từ 5 đến 15mm chiếm 60,7%, phỡnh ĐMN nhỏ dưới 5mm chiếm 38,6%, phỡnh ĐMN lớn > 15mm chiếm tỉ lệ 0,7%. Tỏc giả khụng gặp trường hợp nào tỳi phỡnh khổng lồ > 25mm [7].
Đa số tỳi phỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú k ch thước cổ tỳi hẹp < 4mm cú 110 BN (89,4%), k ch thước cổ tỳi phỡnh ≥ 4mm chỉ gặp 11BN chiếm tỉ lệ 9%, khụng xỏc đ nh được cổ tỳi 2BN(1,6%) là tỳi phỡnh hỡnh thoi.
* Hỡnh dạng t i phỡnh vỡ
Qua bảng 3.13 chỳng tụi phần lớn gặp phỡnh ĐMN vỡ hỡnh tỳi, khụng đều chiếm 95,1% (nhiều thựy, nhiều mỳi), hỡnh đồng hồ cỏt gặp 6BN (4,9%). Theo Toshinori Hirai và cs (2005): 90% phỡnh ĐM nội sọ cú dạng tỳi [56]. Theo Vũ Đăng Lưu (2012) tỷ lệ phỡnh ĐMN cú dạng tỳi chiếm 96,4%, phỡnh hỡnh thoi chiếm tỷ lệ thấp 3,6%.
* Về s ng phỡnh động mạch nóo
Trong số 112 BN chụp mạch CLVT 64 dóy (bảng 3.13) chỳng tụi xỏc đ nh được 123 tỳi phỡnh. Trong đú cú 112 tỳi phỡnh vỡ, khụng cú BN nào cú 2 tỳi phỡnh vỡ. Tỉ lệ BN cú 1 tỳi phỡnh chiếm 90,2%, cú 2 tỳi phỡnh cú 9,8%, (1 BN cú 5 tỳi phỡnh nhưng CLVT 64 dóy phỏt hiện được một tỳi phỡnh kớch thước 9mm, chụp kiểm tra DSA sau mổ xỏc đ nh BN này cú thờm 4 tỳi phỡnh nhỏ k ch thước 2mm, vỡ k ch thước nhỏ nờn chỳng tụi khụng mổ).
4.2.3. Chụp động mạch nóo số húa xúa nền
Độ ch nh xỏc của chụp động mạch số húa xúa nền trong chẩn đoỏn v tr vỡ tỳi phỡnh ĐMN đối chiếu với phẫu thuật của chỳng tụi là 96,9%
(bảng 3.15). Chỉ cú 3 v tr sai (khú nhận đ nh ch nh xỏc v tr xuất phỏt của cổ tỳi): v tr thứ nhất là ĐM yờn trờn (nhận đ nh khi phẫu thuật là vỡ tỳi phỡnh ĐM mắt), v tr thứ hai là ĐM mắt (khi phẫu thuật là ĐM cảnh trong đoạn Siphon), v tr thứ ba là ĐM cảnh đoạn Siphon 1 BN (khi phẫu thuật 1 là ĐM yờn trờn) nguyờn nhõn do tỳi phỡnh nằm ở v tr vựng mấu giường, hơn nữa khi vỡ gõy mỏu tụ lớn che khuất nờn khú nhận đ nh v tr xuất phỏt tỳi phỡnh.
Theo Nguyễn Sơn (2010) thỡ chẩn đoỏn đỳng v tr vỡ tỳi phỡnh của DSA là: 95,1%, chẩn đoỏn sai v tr 3,5% và khụng chẩn đoỏn được là 1,4% [12]. Theo Franklin B. và cs (2010) nghiờn cứu trờn 19 BN với 26 tỳi phỡnh ĐM nóo (23 BN chẩn đoỏn xỏc đ nh, 3 BN nghi ngờ) thấy độ nhạy của DSA là 96%, giỏ tr dự bỏo õm t nh là 75%, độ ch nh xỏc là 96%, độ đặc hiệu 100% và giỏ tr dự bỏo dương t nh 100% [42].
Ngoài giỏ tr quan trọng là phỏt hiện v tr tỳi phỡnh vỡ thỡ chụp DSA cũn cho phộp đỏnh giỏ tỡnh trạng co thắt mạch mỏu nóo, số lượng tỳi phỡnh cũng như d dạng thụng động tĩnh mạch kốm theo. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú 12 BN phỏt hiện cú đa tỳi phỡnh (9,5%), trong đú 2 tỳi phỡnh cú 11 BN, 1 BN cú 5 tỳi phỡnh (bệnh nhõn này trờn CLVT 64 dóy chỉ phỏt hiện được 1 tỳi phỡnh vỡ cú k ch thước 9mm, 4 tỳi phỡnh cũn lại kớch thước 2mm khụng phỏt hiện được.
Tỡnh trạng co thắt mạch mạch nóo trờn DSA trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 38,4%. Theo Nguyễn Sơn [12] nghiờn cứu trờn 143 BN cú 71BN (49,6%) biểu hiện co thắt mạch, trong đú co thắt mạch độ gặp chủ yếu chiếm 26,6%, độ 3: 17,5%, và độ 4: 5,6%. Theo Nomura Y. và cs (2010) nghiờn cứu trờn 149 BN chảy mỏu dưới màng nhện do vỡ tỳi phỡnh ĐMN được điều tr vi phẫu thuật kẹp cổ tỳi phỡnh thấy tỷ lệ co thắt mạch nóo trờn DSA ở 51/149 BN (34%). Trong đú cú 26 BN cú tỡnh trạng sống thực vật [95].
4.2.4. So sỏnh giỏ trị chẩn đoỏn của chụp cắt lớp vi tớnh 64 dóy với chụp mạch số húa xúa nền
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 85 BN được chụp cả CLVT 64 dóy và DSA chẩn đoỏn vỡ tỳi phỡnh ĐMN trước phẫu thuật. Chỳng tụi đỏnh giỏ
mức độ phự hợp chẩn đoỏn của CLVT 64 dóy với DSA nhằm mục đ ch ứng dụng CLVT 64 dóy trong chẩn đoỏn nhanh vỡ tỳi phỡnh ĐMN.
* ỏnh giỏ khả n ng phỏt hi n đ ng vị tr t i phỡnh vỡ
Theo bảng 3.16 chỳng tụi thấy khả năng phỏt hiện v tr tỳi phỡnh vỡ của CLVT 64 dóy so với DSA cú độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ tr dự đoỏn dương t nh, giỏ tr dự đoỏn õm t nh, độ ch nh xỏc lần lượt là: 95,1%, 100%, 100%, 42,8%, 95,3%. Hiệu lực 2: 1,95.
* ỏnh giỏ khả n ng phỏt hi n t i phỡnh theo k ch th c
Kết quả so sỏnh khả năng phỏt hiện tỳi phỡnh theo k ch thước của CLVT 64 dóy với DSA (bảng 3.18) chỳng tụi thấy: mức độ phự hợp khi phỏt hiện k ch thước giữa CLVT 64 dóy với DSA là 95,9%. Nếu loại trừ những trường hợp tỳi phỡnh <5 mm thỡ sự phự hợp là 98,6%, với tỳi phỡnh cú k ch thước > 10mm thỡ sự phự hợp là 100%. Đối với tỳi phỡnh < 5mm chỳng tụi phỏt hiện được 8 tỳi phỡnh trờn DSA với k ch thước: 4 tỳi 2mm, 3 tỳi 3mm, 1 tỳi phỡnh 4mm, trong khi đú trờn CLVT 64 dóy chỉ phỏt hiện được 4 tỳi phỡnh: 1 tỳi phỡnh 4mm, 3 tỳi phỡnh 3mm.
Hỡnh 4.6: i chi u phỏt hi n đa t i phỡnh động mạch nóo trờn c t p vi tớnh 64 dó gi ng v i chụp mạch s húa xúa nền
BN Đỗ Thi B, (53 T), MSHS: 21922. BN cú 2 tỳi phỡnh: phỡnh ĐM thụng trước chưa vỡ và phỡnh ĐM thụng sau đó vỡ.
Theo Vũ Đăng Lưu (2012) thỡ khả năng phỏt hiện của CLVT 64 dóy k ch thước tỳi phỡnh k ch thước nhỏ dưới 3mm cú độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ tr
Tỳi phỡnh ĐM
thụng trước phải Vỡ tỳi phỡnh ĐM
dự đoỏn dương t nh, giỏ tr dự đoỏn õm t nh và độ ch nh xỏc là: 67%, 96%, 67%, 96% và 93,5% [7]. Tỉ lệ phỏt hiện tỳi phỡnh < 5mm của chỳng tụi là 50% cũn theo Chang L.K. và cs (2008) cho biết độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT 64 dóy phỏt hiện tỳi phỡnh đối chiếu với phẫu thuật là 94,4% và 97,2%. Độ nhạy phỏt hiện tỳi phỡnh k ch thước nhỏ hơn 3mm là 71,4%, với tỳi phỡnh lớn hơn 3mm là 100% [37].
a b
Hỡnh 4.7: (a) Ảnh phỡnh động mạch nóo giữa phải trờn c t p vi t nh 64 dó đ i chi u gi ng v i chụp mạch s húa xúa nền (b),
(BN Trần Trung L, 31T, MSHS:19559)
* So sỏnh k ch th c trung ỡnh của t i phỡnh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Qua bảng 3.19 cho thấy k ch thước trung bỡnh của tỳi phỡnh trờn phim chụp CLVT 64 dóy là 9,19 mm, trờn DSA là 9,20mm. Khi so sỏnh ghộp cặp về k ch thước tỳi trung bỡnh tỳi giữa 2 phương phỏp chụp CLVT 64 dóy và DSA chỳng tụi thấy kết quả khụng cú sự khỏc biệt về k ch thước đo được giữa 2 phương phỏp với p>0,05.
Vũ Đăng Lưu (2010) cho biết k ch thước trung bỡnh phỡnh ĐM nóo trờn CLVT 64 dóy theo chiều dài 6,43 ± 2,87; chiều rộng 4,49 ± 1,82; cổ 2,87 ± 0,93.