Như trên đã trình bày, gãy khung chậu khơng vững cần phải được cố định sớm và vững chắc nhằm mục đích giảm đau, kiểm sốt chảy máu, giúp phịng và chống sốc hiệu quả. Khung CĐN tạo điều kiện thuận lợi cho vận chuyển BN và chăm sóc các tổn thương kết hợp, nhất là tổn thương phần mềm vùng quanh khung chậu. Hơn nữa, khi khung chậu được cố định tương đối vững chắc sẽ giúp cho người bệnh có thể vận động sớm, tránh các biến chứng tồn thân, đặc biệt với BN có tổn thương kết hợp ở lồng ngực, bụng,... So sánh với phương pháp điều trị kinh điển như trước đây là bất động người bệnh tại giường, cách điều trị này tuy đơn giản, nhưng rõ ràng là thụ động, người bệnh phải nằm bất động lâu ngày, rất khó khăn và khơng thuận lợi cho việc chăm sóc. Đặc biệt không hợp lý khi ổ gãy không được nắn chỉnh, khơng được cố định và nhất là khi có các tổn thương kết hợp khác. Việc bất động BN quá lâu dễ dẫn đến biến chứng toàn thân [95], [147], [150]. Phương pháp nắn chỉnh mở, kết xương bên trong là một can thiệp rất lớn, nhiều khó khăn, địi hỏi phải có gây mê hồi sức tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm và có dụng cụ chuyên dụng dành riêng cho kết xương khung chậu. Do chấn thương phức tạp nên không tiến hành được trong giai đoạn cấp cứu, như vậy sẽ không đáp ứng được yêu cầu điều trị cần cố định khung chậu sớm và vững chắc. Mặt khác, khi can thiệp trong điều kiện BN có nhiều tổn
thương nặng, nguy cơ tai biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật nhiều, nhất là sốc mất máu và tổn thương thần kinh [13], [17], [20], [120], [132].
Qua nghiên cứu, tham khảo kinh nghiệm của nhiều tác giả khác như Karaharju (1979) [71], Pennal (1980) [109], Mears (1980, 1986) [94, 95, 96], Majeed (1990) [88], Routt (2002) [120], Giannoudis (2003, 2004, 2007) [58, 59, 60], Ghaemmaghami (2007) [57] và thực tế quá trình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật, chúng tôi nhận thấy phương pháp này có những ưu điểm và nhược điểm sau đây.
- Về ưu điểm: Đây là phương pháp đơn giản và an toàn, kỹ thuật thực hiện tương đối dễ dàng, đặc biệt khi áp dụng xuyên đinh vào hai bên mào chậu (nhóm A). Khi đặt CĐN trong giai đoạn hồi sức, khung chậu gãy được cố định vững chắc có tác dụng giảm đau, kiểm sốt chảy máu và góp phần chống sốc hiệu quả. Việc đặt khung CĐN từ hai bên cánh chậu sẽ phục hồi lại độ vững của khung chậu đang bị tổn thương, làm mất cử động bất thường, ép được hai mặt gãy lại với nhau và thu hẹp thể tích chậu hông hạn chế mất máu. CĐN bất động ổ gãy tương đối vững chắc, giúp BN ngồi dậy, tập vận động sớm, nhờ đó mà tránh được các biến chứng toàn thân do phải nằm bất động lâu ngày như: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, loét các điểm tỳ đè…. Thuận tiện và an toàn cho việc chăm sóc các vết thương phần mềm, nhất là vết thương ở vùng xung quanh khung chậu. Nhờ có khung CĐN nên việc thay băng, chăm sóc các dẫn lưu tạm thời như dẫn lưu bàng quang trên xương mu trong tổn thương đường tiết niệu, hậu môn nhân tạo đại tràng Sigma ở BN tổn thương ở trực tràng hậu mơn….thuận lợi.
Trước đây khi chưa có khung CĐN, gãy khung chậu cho dù là không vững cũng chỉ được điều trị bằng kéo liên tục và bất động tư thế “ếch”. Những ngày đầu, khi phải thay băng các vết thương vùng mông, tầng sinh môn hoặc chăm sóc các chân dẫn lưu là vơ cùng khó khăn, do BN rất đau đớn khi phải thay đổi tư thế. Chúng tôi nhận thấy đây là ưu điểm nổi trội của CĐN so với phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết xương bên trong.
- Nhược điểm: kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khung chậu còn hạn chế. Đặc biệt với phụ nữ khi cịn trong độ tuổi sinh đẻ thì những biến dạng của khung chậu là một di chứng cần phải quan tâm. Trong quá trình điều trị và qua kinh nghiệm của các đồng nghiệp, chúng tôi nhận thấy với đốí tượng này, trước khi cho BN xuất viện cần nói rõ tình trạng khung chậu, cảnh báo cho họ khi sinh con cần thông báo cho thầy thuốc sản khoa biết về tiền sử gãy khung chậu để tiên lượng và lựa chọn phương pháp sinh cho phù hợp.
Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh còn khá cao, nhất là trên các BN có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn: vết thương ở vùng khung chậu, BN có hậu mơn nhân tạo, dẫn lưu bàng quang trên xương mu... Với các trường hợp này, đòi hỏi việc chăm sóc chân đinh và vết mổ hậu mơn nhân tạo, dẫn lưu bàng quang phải làm thường xuyên và hết sức kỹ lưỡng.
Một nhược điểm cũng phải thấy là khung CĐN cồng kềnh, cản trở các thao tác phẫu thuật trên vùng bụng, hạn chế ít nhiều đến các thao tác khám xét vùng bụng, đặc biệt là khi phải siêu âm. Khi xuyên hai đinh Schanz cùng vào mào chậu hai bên (nhóm A), thanh trục ngang phía trên nằm sát thành bụng sẽ làm BN ngồi khó khăn.
Từ những ưu, nhược điểm của CĐN khung chậu, chúng tôi thấy phương pháp này về cơ bản đã đáp ứng được yêu cầu điều trị gãy khung chậu không vững, nhất là với các gãy không vững khơng hồn tồn (APC, LC); CĐN khung chậu đặc biệt ưu việt cho gãy hở khung chậu, gãy khung chậu kèm tổn thương kết hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao vùng xung quanh chậu hông (dẫn lưu bàng quang, hậu môn nhân tạo, vết thương phần mềm xung quanh khung chậu).
Về chỉ định kết xương bằng CĐN trong gãy khung chậu. Qua kết quả nghiên cứu của mình và tham khảo báo cáo của các tác giả: Kellam (1989) [73], Tile (2003) [150], Durkin (2006) [51], Stover (2008) [140], Guyton (2003, 2012) [65], [66], Phạm Đăng Ninh (2010) [10] và chúng tôi đều thống nhất các chỉ định sau:
- Chỉ định cấp cứu
Cơ chế của sốc chấn thương chủ yếu do mất máu lớn, cấp tính và đau đớn quá mức gây ra. CĐN khung chậu bất động được xương gãy, làm ổ gãy xương hết cử động bất thường, có tác dụng giảm đau, tác dụng này được ghi nhận ở tất cả các nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác. Slatis (1975, 1980) [130,131], Mears và Fu (1980) [95], Seligson (1982) [127], Solomon (2008) [134]… đều nhận định rằng, ở giai đoạn hồi sức cấp cứu, CĐN khung chậu có tác dụng giảm đau và kiểm sốt được chảy máu.
Theo Failinger (1992), chảy máu trong gãy khung chậu xuất phát từ ba nguồn: các mạch máu lớn vùng chậu hông, các mạch máu nhỏ quanh ổ gãy và bề mặt ổ gãy. Slatis và Huittinen (1972) nhận thấy có đến 84 - 88% lượng máu mất trong gãy khung chậu có nguồn gốc từ bề mặt xương gãy [trích 139, 140]. Papadopoulos (2006) [105] nghiên cứu qua phẫu tích tử thi gãy khung chậu, đều thống nhất nhận định: khi nắn chỉnh và đặt CĐN khung chậu sẽ làm bề mặt xương gãy ép lại với nhau, thể tích chậu hơng nhỏ lại, dẫn đến lượng máu chảy ít đi, điều này giải thích được lý do vì sao gãy khung chậu loại làm tăng thể tích chậu hơng (APC, VS, CM) có tỷ lệ sốc cao hơn và lượng máu phải truyền nhiều hơn loại gãy làm hẹp thể tích chậu hơng (LC).
Như vậy, trong giai đoạn hồi sức cấp cứu các BN đa chấn thương gãy khung chậu, phương pháp CĐN khung chậu có tác dụng giảm đau, kiểm sốt được chảy máu tại ổ gãy, nhờ đó giúp chống sốc hiệu quả hơn.
Điều cần lưu ý, khi BN có sốc, do phải tiến hành đặt khung CĐN thật nhanh và để an tồn nên chúng tơi thường chọn cách xun đinh vào hai bên mào chậu (nhóm A).
- Về chỉ định đặt khung CĐN tạm thời
Trong nghiên cứu này, khơng có BN nào chỉ định đặt CĐN khung chậu tạm thời, chúng tôi không chủ trương thực hiện kỹ thuật này tại phòng khám
cấp cứu, tại đây tất cả BN gãy khung chậu đều được cố định tạm thời bằng đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu.
- Chỉ định điều trị kết xương khung chậu thực thụ bằng khung CĐN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số chỉ định như sau:
+ CĐN khung chậu được chỉ định cho các loại gãy khung chậu không vững khơng hồn tồn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc - APC, LC).
+ Các loại gãy khung chậu khơng vững hồn tồn (cả chiều dọc và chiều xoay - VS, CM) chỉ định đặt CĐN khung chậu phía trước và phải có bất động tăng cường thêm bằng kéo liên tục, việc này cịn có tác dụng nắn chỉnh tiếp tục các di lệch lên trên của ½ khung chậu qua điều chỉnh trọng lượng tạ kéo. Theo Moed (2007), Nicodemo (2011), nếu tình trạng BN cho phép, có thể kết xương tối thiểu bên trong tại cung chậu sau cùng với CĐN khung chậu phía trước [97], [100].
+ Gãy khung chậu có nguy cơ ô nhiễm cao: gãy hở khung chậu, vết thương phần mềm rộng vùng xung quanh khung chậu, các dẫn lưu bàng quang trên xương mu, hậu môn nhân tạo… nên chỉ định kết xương khung chậu bằng CĐN để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn mà vẫn chăm sóc tốt các tổn thương.
4.2.3. Thời điểm đặt khung cố định ngồi
Kết quả bảng 3.17, có 65/94 BN (69,2%) được tiến hành nắn chỉnh đặt CĐN khung chậu ngay trong 24 giờ đầu sau chấn thương; 78/94 BN (83,0%) được thực hiện trong 3 ngày đầu. Thời gian từ khi bị thương tới khi tiến hành thủ thuật sớm nhất 4 giờ và chậm nhất vào ngày 15 sau chấn thương, trung bình 40,5 ± 6,1 giờ.
Chúng tôi nhận thấy, với gãy khung chậu, thời điểm tiến hành nắn chỉnh đặt CĐN càng sớm càng tốt. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, việc đặt khung thông thường được chúng tơi thực hiện bởi kíp trực cấp cứu, sau khi BN vào viện.
Giống quan điểm của Totterman (2006), khi cấp cứu, nếu BN có sốc, đã điều trị tích cực, loại trừ hết nguyên nhân chảy máu từ các cơ quan khác ngoài khung chậu mà sốc vẫn khơng ổn định, thì có chỉ định đặt CĐN khung chậu cấp cứu, lúc này phải làm nhanh, vừa hồi sức vừa đặt khung [152].
Trong trường hợp phải xử trí một số tổn thương kết hợp như tổn thương bụng, tiết niệu sinh dục…chúng tôi đặt CĐN khung chậu ngay sau khi xử trí xong cấp cứu về bụng và tiết niệu; với các phẫu thuật lồng ngực, sọ não thì có thể làm đồng thời cùng lúc nếu tình trạng BN cho phép.