(Bệnh nhân Lê Văn Nh. - Số BA. 10/83670)
Bước 2: nắn chỉnh và lắp khung CĐN (hình 2.6)
- Gắn hai đinh Schanz của mỗi bên vào thanh dọc hình cong (a1, a2 hình 2.6) để tạo sự liên kết giữa 2 đinh và thanh dọc qua các modul, sao cho xương cánh chậu mỗi bên, hai đinh Schanz và thanh dọc này thành một khối.
- Nắn chỉnh: nắn chỉnh với gãy khung chậu khó khăn hơn các xương dài, phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thứ phát cơ quan trong chậu hông.
+ Với loại gãy APC (nửa khung chậu di lệch xoay ngoài): nắn chỉnh
bằng ép mạnh hai bên mặt ngoài cánh chậu, hoặc hai bên mấu chuyển lớn của xương đùi vào trục giữa cơ thể, kiểm tra lâm sàng đạt yêu cầu khi sờ tay thấy khớp mu hết giãn cách, đo khoảng cách từ rốn tới GCTT hai bên bằng nhau.
Sau khi nắn chỉnh xong, tiến hành lắp khung: lắp hai thanh ngang (b1, b2) vào hai thanh dọc hình cong đã gắn trước, vặn các ốc trên thanh ngang xuôi chiều kim đồng hồ ép giữ hai bên cánh chậu, sau đó gắn thêm thanh giằng chéo (c) để tăng cường giữ chắc hệ thống khung.
Nhóm A Nhóm B
Nhóm A- Xuyên hai đinh vào mào chậu (Bệnh nhân Hồng H.-Số BA. 10/35220) Nhóm B- Xun đinh vào mào chậu và GCTD (Bệnh nhân Mai Hoài Â. - Số BA. 10/30800)
Hình 2.5. Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh
+ Với loại gãy LC (nửa khung chậu di lệch xoay trong): nắn chỉnh bằng
đẩy mạnh GCTT hai bên theo hướng xoay bửa ra ngoài và ra sau hoặc gấp chân bên bị thương, đặt bàn chân lên gối bên lành, đẩy mạnh gối và xương đùi ra phía sau ngồi, tạo lực gián tiếp đẩy nửa khung chậu xoay ngoài.
Kiểm tra lâm sàng đạt yêu cầu khi đo khoảng cách từ GCTT đến rốn hoặc đường trắng giữa hai bên bằng nhau. Sau đó gắn hệ thống khung cố định.
+ Loại gãy VS và CM: nắn chỉnh di lệch lên trên bằng cố định chắc chắn thân trên cơ thể vào bàn mổ và kéo gián tiếp qua chi dưới bên bị thương xuống phía dưới nhẹ nhàng, kiểm tra kết quả bằng đo chiều dài từ GCTT đến mũi ức hai bên bằng nhau, nếu còn di lệch sau khi đã kéo nắn tích cực, tiên lượng khó nắn chỉnh đạt yêu cầu được ngay hoặc tình trạng BN nặng, sẽ tiến hành nắn chỉnh bổ sung tiếp theo qua hệ thống bất động tăng cường với loại gãy này bằng xuyên đinh kéo liên tục tại vị trí trên lồi cầu xương đùi của chi dưới cùng bên tổn thương.
- Kiểm tra di lệch ra sau bằng sờ tay vùng GCST, kiểm tra di lệch lên trên bằng đo, so sánh vị trí của hai GCTT, các di lệch xoay kiểm tra giống loại gãy APC và LC, có thể kiểm tra thêm kết quả nắn chỉnh bằng chụp XQ ngay tại bàn mổ nếu tình trạng chung BN cho phép.
Sau khi nắn chỉnh xong, lắp khung đúng kỹ thuật như mô tả trên.
Bước 3: hoàn thành cuộc mổ
Kiểm tra việc xiết chặt các vít của khung CĐN, khâu hẹp vết mổ chân đinh, sát trùng quanh các chân đinh, quấn gạc tẩm dung dịch Betadine, kết thúc thủ thuật.
Hình 2.6. Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân và khung CĐN khung chậu trên mơ hình. khung chậu trên mơ hình.
(Bệnh nhân Trần Văn H. -Số BA. 08/101488)
* Chăm sóc sau mổ
- Kháng sinh: loại kháng sinh và thời gian dùng thuốc theo yêu cầu điều trị trên mỗi BN cụ thể, kết hợp cùng các tổn thương khác.
- Ngày thứ hai sau thủ thuật, chụp XQ khung chậu 3 tư thế kiểm tra, nếu còn di lệch, tiếp tục nắn chỉnh từ từ trên hệ thống của khung.
+ Với di lệch xoay ngoài (loại gãy APC): điều chỉnh trên hai thanh ngang bằng cách xiết các vít vào, thu ngắn khoảng cách GCTT 2 bên để ép và làm xoay trong hai nửa khung chậu. Kiểm tra bằng sờ khớp mu hết giãn cách hoặc đo khoảng cách từ rốn tới GCTT hai bên bằng nhau.
Hình 2.7. Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC.
(Bệnh nhân Bùi Thị Cẩm T. -Số BA. 10/55513)
A) Hình ảnh XQ ngày thứ 2 sau thủ thuật
B) Hình ảnh XQ ngày thứ 4 sau nắn chỉnh bằng chỉnh cấu hình khung
+ Với di lệch xoay trong (loại gãy LC): điều chỉnh ngược lại với loại gãy APC, bằng nới rộng các vít trên hai thanh ngang, qua đó nới rộng khoảng cách hai thanh ngang, làm xoay ngoài nửa khung chậu. Kiểm tra kết quả nắn chỉnh lâm sàng như loại gãy APC.
+ Với di lệch lên trên của nửa khung chậu (loại gãy VS và CM): khi về phòng bệnh treo hệ thống kéo tạ bất động tăng cường với trọng lượng 1/10 trọng lượng cơ thể (5 -6 kg), kiểm tra lâm sàng và XQ sau mổ, nếu nửa khung chậu còn di lệch lên trên, phải nới lỏng các ốc liên kết giữa thanh dọc với thanh ngang của khung CĐN bên di lệch, điều chỉnh tăng dần trọng lượng tạ kéo của chi bên còn di lệch, nếu di lệch vẫn cịn thì mức cao nhất của trọng lượng tạ là 1/5 trọng lượng cơ thể (9-10 kg), khi đạt mức trọng lượng kéo tạ này phải theo dõi chặt chẽ tình trạng chi thể đề phịng biến chứng, thường xuyên đo kiểm tra di lệch, khi lâm sàng và XQ đạt yêu cầu phải giảm trọng lượng tạ kéo xuống dần trong ngày về mức duy trì (thời gian kéo tạ để nắn chỉnh với trọng lượng tối đa càng ngắn càng tốt, nên duy trì trong giờ làm việc để theo dõi cẩn thận). Sau đó xiết chặt lại các ốc đã nới lỏng và duy trì trọng lượng tạ kéo liên tục về mức 5 kg. Thời gian giữ kéo liên tục để tăng
cường bất động cùng CĐN khung chậu với loại gãy VS, CM khoảng 3-4 tuần (khi ổ gãy có can xương độ 2).
- Chỉ định nắn chỉnh bổ sung: loại gãy APC có tổn thương dỗng khớp mu đơn thuần >1cm; loại gãy APC và LC còn di lệch xoay của nửa khung chậu >2,5cm; loại gãy LC, CM còn di lệch cung chậu sau >1 cm.
- Thời gian nắn chỉnh bổ sung tốt nhất là trong 3 ngày đầu sau mổ, ngay trong tuần đầu sau chấn thương.
- Ngày thứ ba cho BN ngồi dậy, tập vận động nhẹ nhàng tại giường. - Các ngày sau được thay băng, chăm sóc chân đinh.
Hình ảnh XQ Hình ảnh XQ ngày thứ 5 sau ngày thứ 2 sau thủ thuật nắn chỉnh bổ sung bằng kéo tạ
Hình 2.8. Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu loại gãy VS loại gãy VS
(Bệnh nhân Lê Quang Th. -Số BA. 10/81112)
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả
* Đánh giá kết quả gần
- Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu
+ Chụp XQ đánh giá kết quả vào ngày thứ hai sau thủ thuật với các BN đã nắn chỉnh đạt yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung; các BN phải nắn chỉnh bổ sung được thực hiện sau khi đã hoàn thành việc nắn chỉnh bổ sung các di lệch còn lại.
+ Đo kích thước các di lệch cịn lại trên phim XQ khung chậu chụp ba tư thế (khung chậu thẳng, Inlet và Outlet) bằng máy XQ kỹ thuật số tỷ lệ 100% so với kích thước trên BN.
Di lệch lên trên và di lệch ra sau của ½ khung chậu được đo số liệu theo phương pháp của Thaunat (2008) [144]. Di lệch lên trên đo trên phim XQ thẳng, di lệch ra sau đo trên phim Inlet.
Kích thước cịn di lệch của nửa khung chậu: D D = (a + b + c) / 3 (mm)
. Số a: khoảng chênh lệch giữa hai điểm là bờ trên mào chậu hai bên . Số b: khoảng chênh giữa 2 điểm thấp nhất của khớp cùng chậu hai bên. . Số c: khoảng chênh lệch giữa hai điểm bờ dưới ổ cối 2 bên.
Hình 2.9. Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu.
* Nguồn: theo Thaunat M. (2008) [144]
Số liệu D tính tốn sau khi đo được trên phim thẳng là số mm còn di lệch lên trên, trên phim Inlet là số mm còn di lệch ra sau của ½ khung chậu.
Các di lệch khác (doãng khớp mu, di lệch của ổ gãy các ngành xương mu….) đo trực tiếp tại ổ gãy trên phim XQ.
+ Đánh giá tiêu chuẩn phục hồi giải phẫu: bằng các số liệu đo được các di lệch còn lại trên phim XQ, dựa vào bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu của Majeed (1990) [88], Lindahl (1999) [84], và qua thực tế lâm sàng, chúng tôi xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu (bảng 2.1).
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu
Kết quả giải phẫu Rất tốt Tốt T. bình Kém
Di lệch doãng khớp mu hoặc
cung chậu trước (cm) < 1 1 - < 2,5 2,5 – 3,5 > 3,5 Di lệch cung chậu sau (cm) < 0,5 0,5 - < 1 1 - 1,5 > 1,5
- Đánh giá diễn biến và thời gian liền xương. - Các tai biến, biến chứng của kỹ thuật: + Xuyên đinh sai vị trí
+ Nhiễm khuẩn chân đinh
Theo Rockwood, được chia thành 4 mức độ từ nhẹ đến nặng [trích 136] . Độ I: quanh chân đinh viêm đỏ, tiết dịch rỉ viêm.
. Độ II: nhiễm khuẩn nông chân đinh, phần mềm sưng tấy nặng hơn, có dịch mủ chảy ra từ chân đinh.
. Độ III: nhiễm khuẩn sâu, viêm mủ mô mềm, viêm xương xung quanh chân đinh dẫn đến lỏng đinh, làm cố định ổ gãy khơng cịn vững chắc.
. Độ IV: viêm xương, tủy xương, lâm sàng chân đinh nhiễm trùng tiết dịch mủ, đinh lỏng; XQ có hình ảnh thưa xương hoặc tiêu xương quanh chân đinh, lỗ chân đinh rộng ra, hoặc có thể có cả mảnh xương chết.
+ Lỏng đinh không nhiễm khuẩn.
* Đánh giá kết quả xa
Thời gian đánh giá kết quả xa: sau khi liền xương và tháo khung ít nhất 03 tháng (tối thiểu 06 tháng sau chấn thương).
- Đánh giá tình trạng đau [4], [48] + Xác định vị trí đau
+ Đánh giá mức độ đau: theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) BN được đánh giá mức độ đau bằng cách tự đánh dấu trên thước đo VAS được chia vạch từ 0 - 100 tương đương 10 điểm.
Phân chia mức độ đau như sau:
0 điểm : không đau 6 điểm : đau vừa
2 điểm : đau rất ít 8 điểm : đau mạnh, có thể dữ dội
4 điểm : đau ít 10 điểm : đau khủng khiếp, khơng chịu nổi
Hình 2.10. Thước đo VAS đánh giá mức độ đau
- Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Majeed (1989) (bảng 2.2) [87].
Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed Tiêu chuẩn Điểm Tiêu chuẩn Điểm Tiêu chuẩn Điểm Tiêu chuẩn Điểm
1. Đau (30) 5. Đi đứng (36)
Đau nhiều, liên tục cả khi nghỉ 0 - 5 A. Đi có dụng cụ trợ giúp (12)
Đau nhiều khi vận động 10 Nằm liệt giường 0 - 2
Đau chịu đựng được, nhưng vận
động hạn chế 15 Phải đi bằng xe lăn 4
Đau chịu đựng được khi vận
động, hết khi nghỉ ngơi 20 Đi phải chống hai nạng 6
Đau nhẹ, từng cơn, vận động
bình thường 25 Đi phải chống hai gậy 8
Đau nhẹ, hay không đau 30 Đi phải chống một gậy 10
2. Hiệu suất làm việc (20) Tự đi, không dụng cụ trợ giúp 12 Không thể làm việc được 0 - 4 B. Dáng đi (khơng có dụng cụ
trợ giúp) (12)
Làm được công việc nhẹ 8 Không thể đi được 0 - 2
Phải đổi sang nghề khác 12 Đi chập chững từng bước nhỏ 4 Làm được nghề cũ, nhưng giảm
hiệu suất công việc 16 Đi khập khiễng nặng 6
Làm nghề cũ bình thường 20 Đi khập khiễng vừa phải 8
3. Ngồi (10) Đi khập khiễng nhẹ 10
Đau nhiều khi ngồi 0 - 4 Dáng đi bình thường 12
Đau nhiều khi ngồi lâu hoặc ngồi
tư thế không thuận lợi 6 C. Khả năng đi xa (12)
Khó chịu khi phải ngồi 8 Nằm liệt giường hoặc chỉ đi được
vài mét 0 - 2
Ngồi bình thường 10 Đi hạn chế cả thời gian và
khoảng cách 4
4. Quan hệ tình dục (4) Đi hạn chế với gậy chống, nhưng
có thể đứng lâu được 6
Đau nhiều khi quan hệ 0 - 1 Đi không hạn chế khoảng 1 giờ
cùng gậy chống 8
Đau nhiều khi quan hệ lâu hoặc
tư thế lúc quan hệ không thoải mái 2
Đi khoảng 1 giờ khơng dùng gậy,
có đau hoặc đi khập khiễng nhẹ 10
Khơng đạt khối cảm khi quan hệ 3 Đi bình thường 12
Quan hệ bình thường 4
Kết quả phục hồi chức năng được chia 4 mức độ:
Rất tốt : ≥ 85 điểm Tốt : 70 -84 điểm Trung bình : 55 – 69 điểm Kém : < 55 điểm
- Đánh giá kết quả chung
Để đánh giá một cách tổng thể kết quả điều trị gãy khung chậu theo các tiêu chí: kết quả phục hồi giải phẫu, phục hồi chức năng, mức độ liền xương của khung chậu, qua thực tế quá trình tiến hành nghiên cứu, điều trị chúng tôi xây dựng và đề xuất bảng điểm đánh giá kết quả chung cho gãy khung chậu (bảng 2.3).
Bảng 2.3. Bảng điểm đánh giá kết quả chung
Tiêu chuẩn Điểm Tiêu chuẩn Điểm
1. Đau (20) thang điểm VAS 4. Khả năng vận động (20)
Điểm 10 0 Không đi lại được 1 - 4
Điểm 8 4 Đi phải dùng nạng hoặc gậy 5 - 8
Điểm 6 8 Đi khập khiễng nặng, đi xa
hạn chế 9 - 12
Điểm 4 12 Đi khập khiễng nhẹ, đi xa bình
thường 13 - 16
Điểm 2 16 Đi lại bình thường 17 - 20
Điểm 0 20
2. Hiệu suất làm việc (15) 5. Kết quả phục hồi giải phẫu (25)
Không thể làm việc được 1 - 3 A. Di lệch cung chậu sau (15)
Làm được công việc nhẹ 4 - 6 < 0,5 cm 13 - 15 Phải đổi sang nghề khác 7 - 9 0,5 - < 1 cm 10 - 12 Làm được nghề cũ, nhưng
giảm hiệu suất công việc 10 - 12 1 - < 1,5 cm 6 - 9 Làm nghề cũ bình thường 13 - 15 ≥ 1,5 cm 1 - 5
3. Ngồi (5) B. Di lệch khớp mu hoặc
cung chậu trước (10)
Đau nhiều khi ngồi 1 -2 < 1 cm 9 - 10
Đau nhiều khi ngồi lâu hoặc
ngồi tư thế không thuận lợi 3 1 - < 2 cm 7 - 8 Khó chịu khi phải ngồi 4 2 - < 2,5 cm 4 - 6
Ngồi bình thường 5 ≥ 2,5 cm 1 - 3
6. Kết quả liền xương (15)
Liền xương chắc < 2,5 tháng 11 - 15 Liền xương chắc 2,5 - 5 tháng 6 - 10 Không liền xương 0 - 5
Tổng điểm: 100, được chia thành 4 mức độ:
Rất tốt : ≥ 85 điểm Tốt : 70 -84 điểm Trung bình : 55 – 69 điểm Kém : < 55 điểm
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.1. Tuổi và giới
94 BN gồm 55 nam (58,5%), 39 nữ (41,5%). Tỷ lệ nam/nữ = 1,41 Tuổi: trẻ nhất 16, cao tuổi nhất 63; tuổi trung bình 30,6 ± 6,3.
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94).
Nam Nữ Cộng Nhóm tuổi Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 16 - 20 16 29,1 10 25,6 26 27,7 21 - 40 31 56,4 16 41,1 47 50,0 41 - 63 8 14,5 13 33,3 21 22,3 Cộng 55 55,8 39 41,5 94 100,0
Độ tuổi từ 16 - 40 chiếm đa số 73/94 BN (77,7%).
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 94).
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ (%)
Tai nạn giao thông
Đi ô tô Đi xe máy BN Đi bộ 83 3 77 3 88,3 3,2 81,9 3,2 Tai nạn lao động 11 11,7 Cộng 94 100
Nhận xét: TNGT chiếm 88,3%, riêng tai nạn liên quan đến xe máy 77/94 BN (81,9%); tai nạn lao động chỉ có 11,7%.
3.1.3. Thời điểm vào viện
Thời gian từ khi bị tai nạn tới lúc vào bệnh viện sớm nhất là 1 giờ và chậm nhất là 7,5 ngày, trung bình 23,7 ± 3,2 giờ.
Nhập viện trong 24 giờ đầu có 72 trường hợp (76,6%), từ 25 – 72 giờ là 14 trường hợp (14,9%) và >72 giờ có 8 BN (8,5%).
Số trường hợp được cấp cứu trong 24 giờ đầu sau chấn thương chiếm đa số (76,6%). Có 08 trường hợp đến viện sau 3 ngày, do đã được cấp cứu điều trị tại bệnh viện tuyến trước.
3.1.4. Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước
Bảng 3.3. Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94).
Cố định tuyến trước Số BN Tỷ lệ (%) Có cố định - Đúng - Sai 24 16 8 25,5 17,0 8,5 Không cố định 70 74,5
Nhận xét: chỉ có 17% trường hợp được sơ cứu cố định tạm thời khung chậu gãy tại tuyến trước đúng kỹ thuật, cịn lại 83% khơng được cố định hoặc cố định không đúng kỹ thuật.
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU 3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu