1. Trình bày cách hỏi tiền sử, cách khai thác các dấu hiệu cơ năng, cách khám thực thể các bệnh cơ- xương- khớp.
2. Trình bày cách thăm khám lâm sàng một số khớp và cột sống thường gặp .
Bộ máy vận động gồm hệ cơ- xương- khớp, đảm bảo nhiều chức năng quan trọng của cơ thể. Khi tổn thương hệ cơ- xương- khớp sẽ có nhiều liên quan đến các cơ quan, bộ phận khác của cơ thể (thần kinh, nội tiết, chuyển hóa, tim mạch, cơ quan tạo máu….). Thăm khám bộ máy vận động nằm trong quá trình thăm khám chung, bao gồm khám cơ, khám xương và khám khớp.
1. KHÁM CƠ
Bệnh lý của cơ bao gồm cả bệnh lý gân, bao gân, túi thanh dịch và cân cơ.
1.1. Thăm khám lâm sàng:
1.1.1 Hỏi bệnh: tiền sử và các dấu hiệu cơ năng. 1.1.1.1. Mỏi cơ- yếu cơ:
Là dấu hiệu sớm làm bệnh nhân phải đi khám bệnh. Người bệnh cảm giác mỏi, nặng hoặc khó làm các động tác ở phần cơ bị tổn thương (cầm nắm, giơ tay lên cao, chạy nhảy, đi đứng, nhắm mở mắt…), có thể phối hợp với rối loạn cảm giác (đau, tê bì, bỏng rát…). Cần khai thác các thuộc tính của triệu chứng: vị trí; diễn biến (cố định hay tăng dần); xuất hiện sau một vài động tác hay hiện tượng chóng mỏi cơ gặp trong bệnh nhược cơ; yếu cơ xuất hiện từng giai đoạn, từng chu kỳ gặp trong bệnh liệt cơ chu kỳ Westphale do giảm kali máu; yếu cơ tăng dần, nặng dần trong bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
1.1.1.2. Đau cơ:
Khu trú (viêm cơ) hay lan tỏa khó xác định (bệnh tồn thân). Chú ý một số vị trí đau của gân, bao gân, dây chằng rất dễ nhầm với cơ- xương- khớp.
1.1.1.3. Chuột rút:
Là hiện tượng co cứng không chủ động một nhóm cơ, một cơ hay một số thớ cơ; co cứng kèm theo đau và tạo nên tư thế cố định đặc biệt của phần chi do cơ ấy chi phối. Chuột rút thường xuất hiện khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải…Nhưng cũng có khi xuất hiện tự nhiên.
1.1.1.4. Các cơn co cứng cơ:
Do giảm canxi máu, uốn ván, động kinh, ngộ độc Strychnin. Thường cứng tất cả các cơ vân, có đau, kèm các dấu hiệu khác.
1.1.1.5. Máy giật và run thớ cơ:
Máy giật là hiện tượng co giật một phần của cơ (máy mắt, miệng…), không đau, xuất hiện tự nhiên, kéo dài trong vài giây; ít có ý nghĩa, tâm lý.
Run thớ cơ là hiện tượng co của sợi cơ, thớ cơ với biện độ nhỏ và tần số nhanh (lăn tăn) trong một thời gian ngắn, thường gặp trong tổn thương thần kinh ngoại biên.
1.1.1.6. Loạn trương lực cơ:
Là hiện tượng khó khởi động, biểu hiện bằng khi co cơ mạnh và đột ngột thì giãn cơ chậm và khó. Ví dụ: Ở tay khi nắm chặt và đột ngột thì khó mở bàn tay ra ngay. Ở chân khi giơ cẳng chân lên để chuẩn bị chạy hay bước thì khó hạ xuống ngay…
Chỉ khu trú ở một cơ, không bao giờ lan tỏa ở nhiều cơ (tay, chân, mắt, miệng…) và thường tăng lên khi bị lạnh, cảm động.
Là dấu hiệu đặc trưng của một số bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển (bệnh Steinert, bệnh Thomsen).
1.1.1.7. Khai thác tiền sử bản thân và gia đình:
Nhằm phát hiện các bệnh bẩm sinh, các bệnh cơ có tính chất di truyền, các bệnh khác kèm theo.
1.1.2. Dấu hiệu thực thể: 1.1.2.1. Teo cơ:
Teo cơ khu trú từng vùng (tổn thương thần kinh), đồng đều và đối xứng (loạn dưỡng cơ), do ít vận động (bệnh cơ xương khớp). Dùng thước dây đo chu vi các đoạn chi để đánh giá mức độ teo cơ.
1.1.2.2. Sưng to:
- Cơ to dần, đối xứng 2 bên, bóp vào chắc, khơng đau: là tình trạng giả phì đại (do xơ và mỡ) trong bệnh loạn dưỡng cơ Duchènne.
- Cơ sưng to, nóng, đỏ và đau: viêm cơ.
- Cơ sưng to sau chấn thương: tụ máu trong cơ. - Sưng to nhanh cứng và dính: khối u.
- Sưng to, cứng dần: viêm cơ cốt hóa.
- Nổi cục lổn nhổn trong các cơ lan tỏa: một số bệnh ký sinh vật (giun xoắn, sán gạo….).
1.1.2.3. Khám phản xạ cơ:
Dùng búa phản xạ gõ trực tiếp vào cơ sẽ thấy cơ co; thường tìm phản xạ ở cơ nhị đầu cánh tay, cơ tứ đầu đùi…; phản xạ cơ mất trong hầu hết các bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển.
Nếu khi kích thích mà cơ co nổi thành cục kéo dài vài chục giây mới mất thì gọi là nút co cơ, gặp trong các bệnh có loạn trương lực cơ.
1.1.2.4. Đánh giá cơ lực để tìm hiện tượng giảm cơ lực:
Cơ lực thường giảm đối xứng hai bên, gốc chi nhiều hơn ngọn chi (loạn dưỡng cơ tiến triển). Giảm cơ lực sau một số động tác và trở lại bình thường sau khi nghỉ ngơi là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng nhược cơ.
Theo quy ước của hội y học Anh (Medical Research Council- MRC), cơ lực chia thành 6 mức độ:
- Mức 5: Cơ lực bình thường.
- Mức 3: Giảm rõ, giữ được tư thế.
- Mức 2: Giảm nhiều, chỉ cịn vận động khơng trọng lực. - Mức 1: Chỉ cịn làm vài động tác nhỏ.
- Mức 0: Mất hồn toàn cơ lực.
1.1.2.5. Khám các bộ phận liên quan và toàn thân:
Chú ý các biểu hiện toàn thân: nhiễm khuẩn, gầy sút…; khám các bộ phận liên quan.
1.2. Một số hội chứng thường gặp trong bệnh lý cơ vân: 1.2.1. Viêm cơ:
1.2.1.1 Do vi khuẩn:
Sưng, nóng, đỏ, đau sau đó thành mủ; có hội chứng nhiễm trùng; chọc dị có mủ và vi khuẩn.
1.2.1.2. Do miễn dịch (viêm da và cơ, viêm đa cơ):
Sưng đau, cứng chắc sau đó teo cứng; khơng bao giờ hóa mủ. Điện cơ thấy biến đổi hình dạng và thời gian, các xung điện thế răng cưa thời gian dài. Sinh thiết thấy tổn thương viêm khơng đặc hiệu có nhiều lympho bào và thối hóa dạng tơ huyết.
1.2.2. Loạn dưỡng cơ:
1.2.2.1. Khơng có rối loạn trương lực (bệnh Duchènne):
Teo cơ ở gốc chi, đối xứng tăng dần, cơ lực giảm dần, có giả phì đại ở cẳng chân hay cẳng tay, phản xạ cơ mất, thời trị kéo dài trên 40 mili giây, điện cơ có biên độ thấp, thời gian ngắn, nhiều đa pha, giao thoa tức khắc, các men trong máu tăng, sinh thiết thấy các tế bào teo khơng đồng đều, có hiện tượng tăng sinh xơ và mỡ tạo tình trạng giả phì đại.
1.2.2.2. Có rối loạn trương lực (bệnh Steinert, bệnh Thomsen):
Dấu hiệu loạn trương lực, có teo cơ và giả phì đại, phản ứng điện có hiện tượng cơ trương lực và điện trương lực, điện cơ lúc nghỉ không ổn định…
1.2.3. Rối loạn chức năng vận động:
1.2.3.1. Hội chứng liệt chu kỳ do giảm kali máu:
Liệt mềm hồn tồn từng đợt, xét nghiệm có kali máu giảm, điện tâm đồ có dấu hiệu giảm kali máu (sóng T và sóng U).
1.2.3.2. Hội chứng co cứng cơ do giảm canxi máu: co cứng đau các cơ, bàn tay
kiểu đỡ đẻ, bàn chân duỗi thẳng, có dấu hiệu Chvostek và Trousseau, xét nghiệm canxi máu giảm.
1.2.3.3. Hội chứng nhược cơ:
Hiện tượng chóng mỏi cơ biểu hiện ở mắt (sụp mi, nhai chóng mỏi), ở chân tay… phản ứng co cơ liên tục Jolly (+). Điện cơ thấy tần số vẫn đều trong khi biên độ giảm dần. Tất cả những dấu hiệu lâm sàng và phản ứng điện giảm hay mất sau khi tiêm Prostigmin.
2. KHÁM XƯƠNG
Bệnh lý xương xếp thành 2 loại:
- Những thay đổi về hình thái (đại thể): khám lâm sàng và X quang để chẩn đoán.
- Những thay đổi về cấu trúc (vi thể): xét nghiệm và X quang để chẩn đoán.
2.1. Triệu chứng cơ năng: 2.1.1. Đau xương:
Đau khu trú (viêm xương, u xương…) hay lan tỏa nhiều nơi nhất là ở cột sống và cánh chậu (loãng xương). Một số bệnh máu gây đau xương dài và cột sống (leucemie cấp, bệnh đa u tủy xương, bệnh huyết sắc tố, bệnh thiếu máu tán huyết) hay bệnh ung thư nội tạng (ung thư phế quản gây hội chứng thấp khớp, cận ung thư) mà nguyên nhân hiện chưa biết rõ.
2.1.2. Gãy xương tự nhiên:
Gãy tự nhiên hay sau va chạm, chấn thương rất nhẹ: loãng xương, đa u tủy xương, ung thư di căn vào xương… ở các đốt sống được biểu hiện bằng tình trạng lún đốt sống chèn ép vào tủy hay các rễ thần kinh.
2.2. Triệu chứng thực thể:
2.2.1. Thay đổi về hình dáng và kích thước của xương:
- Bệnh khổng lồ, to đầu chi trong u tuyến yên: xương to và dài hơn bình thường.
- Bệnh lùn do loạn sản sụn, do rối loạn chuyển hóa chất mucopoly saccarid (bệnh Morquio, Hurler…).
- Những dị dạng từng phần của cơ thể: loạn sản sọ, đầu, mặt, tay, chân, ngón, lồng ngực, cột sống… hoặc đơn độc hoặc phối hợp với các dị dạng của các bộ phận khác.
2.2.2. Phát hiện những khối u của xương:
Là một khối u đơn độc hay nhiều khối ở nhiều nơi. U xương có các đặc điểm sau:
- Cố định trên thân xương không di động.
- Mật độ thường rắn, đơi khi có thể mềm hay chắc (bệnh đa u tủy xương). - Một số khối u ác tính phát triển nhanh thấy da căng bóng, giãn mạch dưới da, sờ vào thấy nóng.
2.2.3. Phát hiện các vùng xương bị hủy:
Thấy ở sọ trong bệnh đa u tủy xương (hiếm thấy).
2.2.4. Trong trường hợp viêm xương:
Thấy vùng xương viêm biến dạng, có lỗ rị chảy dịch mủ hay bả đậu.
3. KHÁM KHỚP
3.1. Triệu chứng cơ năng: 3.1.1. Đau khớp:
- Vị trí: đau tại khớp hay các phần cạnh khớp (cơ, xương, gân, dây chằng). Đau ở cột sống thì xác định phần nào (cổ, ngực…); đau một điểm hay cả vùng, ở giữa hay bên cạnh… Một số vị trí có thể gợi ý chẩn đốn: đau ngón chân cái trong viêm khớp gút, đau các khớp nhỏ hai bàn tay là dấu hiệu sớm của viêm khớp dạng thấp, đau vùng khớp cùng chậu trong viêm cột sống dính khớp.
- Tính chất: đau cố định hay từng đợt, đau tăng dần và lan sang các vị trí khác, đau đối xứng hai bên, đau có liên quan đến vận động, tư thế, thời tiết…
+ Đau do viêm (viêm mủ, viêm lao…): đau liên tục, tăng nhiều về đêm, kèm sưng, nóng, đỏ…
+ Đau có tính chất cơ giới (thối hóa, dị dạng): đau tăng khi vận động, lao động; giảm và hết khi nghỉ ngơi.
Cần phân biệt với mỏi ở cột sống và khớp trong các bệnh toàn thân (cúm, sốt rét, thiếu máu…).
Bệnh thần kinh có mất cảm giác sâu (bệnh tabès, bệnh xơ cột bên teo cơ…) tổn thương khớp nhiều nhưng không đau. Hội chứng thấp khớp cận tân sản- ung thư gây đau nhiều nhưng khơng tổn thương khớp.
Đau có tính chủ quan nên để lượng giá mức đau phải dựa vào nhiều phương pháp và kết hợp với các dấu hiệu khác.
- Các phương pháp lượng giá dấu hiệu đau khớp và cột sống: + Đánh giá bằng thang nhìn: thước vạch 10 độ.
+ Đánh giá bằng dụng cụ tì nén vào khớp (chỉ số Ritchie): 0- 3 điểm.
+ Đánh giá bằng khả năng làm các động tác sinh hoạt hàng ngày và cho điểm (chỉ số Lee).
+ Đánh giá bằng số lần thức dậy trong đêm, sức bóp của bàn tay, thuốc giảm đau dùng trong ngày…
3.1.2. Hạn chế vận động:
Bệnh nhân không làm được một số động tác của khớp và cột sống: không nắm được bàn tay, không co được cẳng tay, không giơ tay lên cao… Những hạn chế động tác có nhiều nguyên nhân gây nên: đau do viêm khớp, dính khớp, tổn thương thần kinh, cơ, xương…
3.1.3. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng:
Khi mới ngủ dậy, bệnh nhân thấy khớp cứng đờ khó vận động, chỉ sau một thời gian mới thấy mềm trở lại dễ vận động hơn; hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối. Chỉ có giá trị khi kéo dài trên 1 giờ. Là dấu hiệu đặc biệt của viêm khớp dạng thấp.
3.1.4. Dấu hiệu phá gỉ khớp:
Hay gặp trong thối hóa khớp: lúc mới ngủ dậy hay khởi động (sau một thời gian nghỉ ngơi dài) thấy khớp (thường là cột sống và khớp gối) vướng và khó vận động, nhưng chỉ sau vài động tác khởi động thì dấu hiệu này mất đi; người ta ví như khớp bị gỉ và các động tác khởi động đã phá những “cặn gỉ” của khớp.
3.1.5. Các dấu hiệu khác:
- Dấu lắc rắc (lạo xạo) khi vận động, thường khơng có ý nghĩa về tổn thương, có thể thấy trong thối hóa khớp gối.
- Dấu hiệu bật lị xo (ngón lị xo): khơng do tổn thương ở khớp mà ở gân gấp ngón tay, gặp ở một số ngón tay, khi gập hay duỗi ngón thấy khó và căng, chỉ sau khi cố gắng hết sức thì bật ra và làm được động tác.
3.2. Triệu chứng thực thể:
Cần bộc lộ vùng khám, so sánh hai bên, so sánh từng phần, so sánh với người lành.
3.2.1. Sưng khớp:
Khớp thay đổi hình dáng to hơn bình thường. Nguyên nhân do thay đổi đầu xương sụn khớp hay tổn thương phần mềm quanh khớp (bao khớp, màng hoạt dịch, gân, dây chằng…). Cần chú ý hiện tượng teo cơ các đoạn chi trên và dưới khớp làm cho khớp trơng như to ra (nhưng thật ra là bình thường). Các khớp sưng có thể thấy (trừ khớp háng ở sâu khó thấy).
- Sưng khớp do viêm (viêm khớp): khớp bị viêm có sưng, nóng, đỏ, đau. Có thể có dịch trong khớp (gối).
+ Viêm khớp cấp: Sưng, nóng, đỏ, đau rõ và mức độ nhiều, nhất là viêm do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), viêm do tinh thể (viêm khớp gút, vơi hóa sụn khớp…), thấp khớp cấp. Do sưng đau nhiều nên hạn chế vận động mọi động tác.
+ Viêm khớp mạn tính: Mức độ sưng đau vừa phải, dấu hiệu nóng đỏ kín đáo, gặp trong các bệnh mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp gút mạn, lao khớp…).
- Sưng khớp không do viêm: khớp sưng do những thay đổi của đầu xương sụn khớp, bao khớp, phần mềm quanh khớp… mà khơng có biểu hiện viêm. Những thay đổi ở đây là kết quả của hiện tượng mọc thêm xương trong thối hóa khớp, tổn thương loạn sản xương, sụn, những di chứng chấn thương, những bệnh rối loạn chuyển hóa (viêm khớp gút, bệnh alcapton niệu…). Khớp ở đây sưng to, có thể lồi lõm khơng đều, khơng cân xứng, khơng nóng, khơng đỏ và ít đau.
- Xếp loại viêm khớp theo số lượng khớp tổn thương:
+ Viêm 1 khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn (lao, tụ cầu…) hay viêm khớp mạn tính thiếu niên…
+ Viêm vài khớp (viêm khớp phản ứng, thấp khớp cấp): 2- 3 khớp, không đối xứng.
+ Viêm đa khớp: ≥ 4 khớp (viêm khớp dạng thấp, viêm khớp gút mạn, lupus ban đỏ…
- Xếp loại viêm khớp dựa vào vị trí:
+ Khớp nhỏ: gặp ở hai bàn tay và chân, gồm các khớp cổ tay, bàn ngón và ngón gần (viêm khớp dạng thấp).
+ Khớp vừa: khuỷu, cổ chân, gối. + Khớp lớn: khớp háng và vai.
Cần lưu ý một số khớp hay bị bỏ qua: khớp thái dương, hàm, ức đòn, sườn ức, cùng chậu, khớp vệ.
- Diễn biến của viêm khớp:
+ Di chuyển: viêm từ khớp này chuyển sang khớp khác thì khớp cũ khỏi (thấp khớp cấp).
+ Tiến triển: viêm nặng dần lên ở một khớp rồi phát triển sang các khớp khác (viêm khớp dạng thấp).
+ Tái phát từng đợt: viêm khớp tiến triển một thời gian ngắn rồi khỏi, sau lại tái phát, thường vẫn ở vị trí cũ (viêm khớp gút cấp, thấp khớp cấp).
+ Cố định ở một vị trí: thường do vi khuẩn (lao, tụ cầu…)
Dị dạng: kết quả của những bệnh bẩm sinh (trật khớp háng bẩm sinh, khớp gối quặt ra hay vào, bàn chân ngựa…).
Biến dạng: kết quả của những bệnh mắc phải (chấn thương, còi xương, viêm khớp, loạn sản, khối u…) hay các tổn thương của thần kinh, phần mềm quanh khớp.
Dị dạng và biến dạng thể hiện bằng hình thái khớp bất thường và đặc biệt là những thay đổi của trục khớp; ở cột sống là những thay đổi của đường cong cột sống (gù, vẹo, quá ưỡn…).
3.2.3. Những thay đổi về động tác:
Khám động tác phải so sánh hai bên và so sánh với người bình thường. Tiến hành khám động tác vận động chủ động (bệnh nhân tự làm) và vận động thụ động (thầy thuốc tác động). Khi khám động tác của một khớp phải chú ý đến tất cả các khả năng vận động của khớp đó (gập, duỗi, khép, dạng, xoay…) và nên dùng một thước đo góc để đánh giá khả năng vận động.
- Hạn chế động tác: mức độ nặng nhất là hạn chế hoàn toàn, chỉ cố định ở tư thế nhất định- thường là hậu quả của tổn thương dính khớp hồn tồn. Hạn chế một phần hay hạn chế một số động tác có thể do tổn thương ở khớp hay các phần mềm quanh khớp, đôi khi do tổn thương thần kinh (liệt)… Phần lớn hạn chế vận động chủ động và thụ động ở mức độ như nhau, nhưng cũng có trường hợp hạn chế vận động chủ động nhưng vận động thụ động bình thường (do tổn thương ở phần mềm,