1. Trình bày được các vấn đề tiền sử bệnh thận tiết niệu cần khai thác
2. Liệt kê được các dấu hiệu lâm sàng cần khám trên bệnh nhân bệnh thận tiết niệu cấp tính.
3. Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng cần khám trên bệnh nhân bệnh thận tiết niệu mạn tính
4. Nêu được các bệnh lý thường gặp với những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng.
Giới thiệu:
Hiệu quả điều trị bệnh nhân bệnh thận phụ thuộc vào việc thiết lập một chẩn đốn chính xác. Chính vì vậy cần phải nhận biết đầy đủ về các dấu hiệu và triệu chứng biểu hiện của bệnh. Một bệnh sử chi tiết cũng như tiền sử bệnh tật, gia đình, xã
hội cần được ghi nhận.
1. Hỏi bệnh: 1.1. Bệnh sử:
Bệnh nhân bệnh thận có thể đến khám bệnh vì các lý do sau:
- Bất thường xét nghiệm cận lâm sàng mà khơng có triệu chứng lâm sàng. - Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận
- Bệnh nhân có bệnh hệ thống có liên quan đến tổn thương thận. - Bệnh nhân có tiền căn gia đình bệnh thận di truyền.
1.1.2. Bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng: thường được xác định sau
kiểm tra sức khoẻ định kỳ như xét nghiệm nước tiểu, kiểm tra huyết áp, xét nghiệm sinh hố máu…
1.1.3. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng:
Biểu hiện triệu chứng bệnh thận thơng thường bao gồm tình trạng rối loạn đi tiểu, số lượng hoặc thành phần nước tiểu, đau, phù hay các triệu chứng liên quan đến suy chức năng thận.
+ Rối loạn đi tiểu:
- Đái rắt: biểu hiện chủ yếu là thay đổi số lần đi tiểu nhiều hơn bình thường,
như xơ sau xạ trị vùng bụng) hay chèn ép từ bên ngồi ( khối u vùng chậu, có thai…). Đa số trường hợp kèm tiểu đêm, tuy nhiên với bệnh nhân tăng số lần đi tiểu cần phải lưu ý số lượng nước tiểu mỗi lần đi tiểu. Cần xác định tăng số lần là do tăng số lượng nước tiểu hay do giảm chức năng của bàng quang. Tiểu đêm có thể gặp ở bệnh nhân rối loạn giấc ngủ, giấc ngủ bình thường sẽ kích thích bài tiết ADH dẫn đến giảm lượng nước tiểu. Bệnh nhân mất ngủ không gây tăng tiết ADH nhưng ở tư thế nằm dẫn đến tăng lưu lượng máu qua thận dẫn gây tăng lượng nước tiểu.
- Đái buốt: Là hiện tượng khi đi đái đến cuối bãi, bệnh nhân thấy buốt ở vùng
hạ vị lan ra cơ quan sinh dục. Đái buốt thường đi kèm với đái dắt. Nguyên nhân có thể viêm bàng quang, viêm niệu đạo, sỏi bàng quang.
- Đái khó: Là hiện tượng phải rặn mới đái được, nước tiểu bị ứ lại trong bàng
quang. Đái khó chứng tỏ có cản trở ở vùng cổ bàng quang như: u vùng cổ bàng quang, u tiền liệt tuyến, hoặc cản trở ở niệu đạo do sỏi …
+ Rối loạn thể tích nước tiểu:
Rối lượng thể tích nước tiểu bao gồm đa niệu, thiểu niệu và vô niệu.
+ Thay đổi trong thành phần nước tiểu:
- Tiểu máu đại thể có thể có nguồn gốc ở bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu từ cầu thận đến niệu đạo. Nguyên nhân có thể do viên cầu thận cấp, nhiểm trùng, sỏi hoặc khối u. Một số trường hợp gặp ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu hoặc do hậu quả của dung thuốc chống đông. Sự đổi màu trong nước tiểu khơng phải lúc nào cũng là tiểu máu mà có thể do nhân tạo ( dung thuốc, thức ăn…)
- Tiểu đạm thường được xác định bằng xét nghiệm , một vài bệnh nhân có thể mơ tả nước tiểu có nhiều bọt.
- Nhiễm trùng tiểu có thể có hay khơng có triệu chứng. Bình thường nước tiểu trong bàng quang là vô trùng nhưng niệu đạo và đặc biệt là lỗ niệu đạo thì khơng vơ trùng. Vì vậy nhiễm trùng tiểu chỉ khi cấy nước tiểu giữa dòng > 105 vi trùng/ ml.
+ Đau :
- Đau là một triệu chứng không đặc trưng của bệnh thận. Bệnh thận gây đau thường do viêm hoặc tắc nghẽn. Viêm thận bể thận gây đau ở bên thận tổn thương. Abcès quanh thận có thể có các triệu chứng liên quan đến kích thích cơ hồnh ( nếu lan nên trên) hoặc kích thích cơ psoas ( nếu lan xuống ). Viêm cầu thận thường khơng triệu chứng tuy nhiên có thể biểu hiện đau nhiều vùng thắt lưng gặp trong viêm cầu thận cấp và bệnh thận IgA
- Một số bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng kèm theo tiểu máu đại thể hay vi thể mà không rõ nguyên nhân ( hội chứng The loin pain haematuria)
- Đau do tắc nghẽn cấp tính thường đột ngột, đau nhiều, có thể lan đến bẹn và bìu. Trường hợp tắc nghẽn mạn tính có thể khơng có triệu chứng, gây tổn thương thận kéo dài, bệnh nhân nhập viện với là biểu hiện của suy thận nặng.
+ Một số vấn đề cần lưu ý khi hỏi bệnh:
- Khai thác triệu chứng với đầy đủ tính chất theo thứ tự và thời gian rõ ràng. - Cần khuyến khích bệnh nhân mơ tả triệu chứng theo cách của họ. Một số trường hợp bệnh nhân thường nói đến chẩn đốn bệnh trước đây nhưng có thể
khơng chính xác, cần khai thác lại triệu chứng và quá trình điều trị bệnh.
- Một số trường hợp bệnh nhân thường bỏ qua những triệu chứng đi kèm có giá trị cho chẩn đốn. Ví dụ: ho ra máu xảy ra khi tiểu máu đại thể ( gặp trong hội chứng good pasture’s)….
1.2. Khai thác tiền sử:
+ Bệnh nhân bệnh thận, đặc biệt là suy thận mạn tính thì tiền sử có vai trị quan trọng. Các bệnh lý trước đây có thể ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp đến thận, bao gồm cả q trình điều trị. Ví dụ bệnh lupus ban đỏ hệ thống, giai đoạn đầu có thể gây ảnh hưởng ở khớp và sau đó ảnh hưởng đến thận, Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có thể được điều trị các thuốc giảm đau, muối vàng, hoặc Penicillamine là nguyên nhân gây viêm ống thận mô kẽ hay hội chứng thận hư.
+ Một số bệnh về chuyển hóa có thể gây ảnh hưởng đến thận. Ví dụ như cường cận giáp gây những cơn đau bụng khơng rõ ngun nhân và ảnh hưởng đến xương có thể gây ra tình trạng sỏi thận. Tương tự, đái tháo đường gây ra tình trạng xơ hố cầu thận do đái tháo đường.
+ Khai thác tiền sử khơng chỉ giúp cho chẩn đốn mà cịn có giá trị khi xem xét chỉ định thuốc cho bệnh nhân. Ví dụ điều trị tăng huyết áp cần tránh chỉ định thuốc nhóm ức chế beta cho bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, hay thuốc hạ áp hướng thần kinh nện tránh sử dụng cho những bệnh nhân có tiền sử bệnh trầm cảm. Mồt số trường hợp, khai thác bệnh lý tiền sử giúp cho điều trị dự phịng, ví dụ cần bổ sung thuốc điều trị loét dạ dày cho những bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng cần sử dụng thuốc nhóm steroid…
+ Tiền sử thai kỳ:
Thai kỳ có thể là ngun nhân làm nặng lên tình trạng bệnh thận, tuy nhiên ở phụ nữ mang thai có thể tiểu đạm ở mức hội chứng thận hư, những trường hợp này rất khó phân biệt giữa tiền sản giật và một bệnh lý cầu thận đã xảy ra trước đó..
+ Tiền sử dùng thuốc:
Việc sử dụng thuốc trong thời gian gần đây cần được khai thác cẩn thận: thời điểm bắt đầu, liều và thời gian sử dụng. Một viên thuốc hay một liều thuốc có thể gây ra viêm thận kẽ cấp do dị ứng. Ngược lai, viêm thận kẽ do thuốc có thể xảy ra sau một thời gian sử dụng thuốc giảm đau non- steroid. Bệnh nhân lớn tuổi thường xuyên sử dụng thuốc giảm đau non- steroid điều trị đau khớp rất dễ gây ảnh hưởng đến thận. Hơn nữa những bệnh nhân này rất dễ bị ngộ độc thuốc do giảm chức năng thận ở người già và thường kèm theo các bệnh lý khác ( suy tim, gan…).
Giảm albumin máu có thể làm giảm khả năng gắn kết của thuốc với protein gây tăng nồng độ thứơc tự do trong máu làm tăng độc tính.
Thuốc hạ áp có thể là nguyên nhân gây giảm chức năng thận, đặc biệt là những bệnh nhân có bệnh mạch máu thận hoặc hạ huyết áp nặng khi dùng thuốc. Thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy giảm chức năng thận ở
những bệnh nhân bệnh mạch máu thận 2 bên hoặc một bên ở trường hợp thận đơn độc.
Một số loại thảo dược có thể chứa các chất gây viêm thận kẽ
+ Chế độ ăn:
Tiền sử về chế độ ăn có vai trị quan trọng trong chẩn đốn cũng như điều trị. Chế độ ăn mặn có thể dẫn đến tăng huyết áp kháng trị đặc biệt ở bệnh nhân suy thận, ngược lại hạn chế muối đột ngột có thể gây giảm thể tích ở bệnh nhân viêm thận mất muối. Chế độ ăn gây tăng bài tiết calci, oxalate và acid uric dẫn đến nguy cơ sỏi thận…
+ Nghề nghiệp:
Mốt số nhề nghiệp liên quan đến bệnh thận. Làm việc trong mơi trường nóng làm tăng nguy cơ sỏi thận. Một số người làm việc trong môi trường tiếp xúc với chất độc và hóa chất có thể mắc bệnh viêm cầu thận ( dù bằng chứng thuyết phục chỉ đối với hội chứng goodpasture’s). Một số hoá chất liên quan đến bệnh thận, ví dụ tỉ lệ u niệu mạc tăng cao ở công nhân nhuộm aniline. Tiếp xúc với chì có thể dẫn đến suy thận mạn tính…
+ Tiền căn gia đình:
Một số bệnh thận liên quan đến yếu tố di truyền. Yếu tố gia đình trên bệnh nhân bệnh cầu thận do tự miển nguyên phát và lupus ban đỏ hệ thống hay bệnh thận đa nang ( gien trội và gien lặn) đã được ghi nhận. Bệnh thận do đái tháo đường liên quan đến yếu tố gia đình, những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin có gia đình tiền căn cao huyết áp sẽ dẽ bị bệnh thận do đái tháo đường. Trong một số trường hợp rất khó phân biệt giữa yếu tố di truyền hay môi trường.
2. Khám lâm sàng: 2.1. Bệnh thận cấp: 2.1.1. Da:
- Đốm xuất huyết, ban xuất huyết và vết bầm máu có thể liên quan đến tình trạng mạch máu và viêm là nguyên nhân của suy thận bao gồm: bệnh nhiễm trùng, DIC. Nhồi máu da có thể do hiện tượng nghẽn mạch và viêm mạch máu ở da có biểu hiện như ban xuất huyết có thể sờ được xảy ra ở bệnh nhân trụy mạch do nhiễm trùng, bệnh nghẽn mạch do mảng xơ vữa, viêm mạch máu hệ thống và viêm nội tâm mạc và phải được truy tìm.
- Tình trạng phát ban ngồi da lan tỏa có thể gặp ở viêm ống thận mô kẽ do dị ứng thuốc ( nhóm sulfa..) hoặc bệnh hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống. - Dấu hiệu mất nước ở da là biểu hiện gặp trong suy thận cấp trước thận do giảm thể tích , tuy nhiên dấu hiệu này dễ nhầm lẫn ở bệnh nhân lớn tuổi. - Viêm màng bồ đào ( viêm thận kẽ và viêm xơ hoá mạch), liệt cơ vận nhãn ( ngộ độc glycol và viêm xơ hoá mạch), điểm Roth ( viêm nội tâm mạc).
- Viêm kết mạc có thể do viêm mạch máu, thuốc hoặc là biểu hiện của suy thận mạn giai đoạn cuối (mắt đỏ do suy thận) do lắng đọng calci ở kết mạc mắt.
2.1.2. Tim mạch và tình trạng dịch:
- Đánh giá chính xác và tỉ mỉ tình trạng tim mạch và thể tích là điều quan trọng trong chẩn đốn và xử lí ban đầu bệnh thận cấp. Mạch và huyết áp phải
đo ở tư thế nằm ngữa hoặc ngồi buông thỏng chân khi nghi ngờ bệnh nhân bị thiếu nước. Khám tỉ mỉ tĩnh mạch cảnh, tim, phổi và phù chân là cần thiết. - Bằng chứng thiếu nước như hạ áp tư thế, khô niêm mạc, co hồi da giảm cũng như các dấu hiệu nhiễm trùng, suy tim sung huyết, chèn ép tim phải được truy tìm ở các bệnh nhân có huyết áp thấp hay hạ áp rõ ràng. Tuy nhiên, khó đánh giá được tình trạng thể tích chỉ dựa vào các dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân già và bệnh nhân suy tim, bệnh gan nặng, béo phì và phù nặng. Trong vài trường hợp, cần đặt tĩnh mạch trung tâm.
- Ở bệnh nhân thiểu niệu, hạ áp; tình trạng thể tích có thể thay đổi lớn. Mặc dù sự giảm tương tự thể tích máu động mạch hiệu quả, hạ áp và thiểu niệu có thể gặp ở bệnh nhân suy tim sung huyết nặng (tăng thể tích ngoại bào) và bệnh nhân có giảm thể tích nặng. Đo huyết áp, lượng nước tiểu và nồng độ natri niệu không phân biệt được 2 tình trạng này. Tuy nhiên, xử lý suy tim sung huyết hồn tồn khác với thiếu thể tích.
- Tăng huyết áp nặng: Bệnh thận cấp có thể do xơ hóa thận ác tính (như xơ cứng bì…), viêm cầu thận, bệnh nghẽn mạch do mảng xơ vữa.
- Các tiếng thổi ở tim có liên quan đến viêm nội tâm mạc và u nhầy tâm nhĩ và có bệnh này có thể gây suy thận cấp do viêm cầu thận tối cấp. Tiếng cọ màng ngồi tim ở bệnh nhân suy thận có thể là dấu hiệu chèn ép tim sắp xảy ra và là chỉ định để lọc thận cấp cứu.
2.1.3. Bụng:
Khám bụng có thể phát hiện cầu bàng quang (do tắc nghẽn niệu đạo). Sờ đau vùng ¼ trên có thể là do tắc nghẽn niệu quản và nhồi máu thận. Dịch ổ bụng có thể phát hiện ở bệnh nhân suy gan tối cấp, hội chứng thận hư nặng và hội chứng Budd-Chiari, tất cả đều có liên quan đến suy thận cấp. Tiếng đập ở bụng phải nghỉ tới bệnh xơ vữa động mạc nặng, thuyên tắc nơi phân nhánh động mạch thận từ động mạch chủ hay bệnh xơ vữa động mạch thận. Khối ở vùng thận có thể là dấu hiệu của tắc nghẽn thận do bướu hay xơ hóa sau phúc mạc. Ngồi ra, bụng căng chướng ở bệnh nhân hậu phẩu phải nghỉ tới các trường hợp gây tăng áp lực ổ bụng cấp.
2.1.4. Chi:
- Khám chi để phát hiện có tình trạng phù, tình trạng thiếu máu mô, tăng cảm giác đau ở cơ ( VD: ly giải cơ vân là nguyên nhân suy thận tiểu myoglobin), và viêm khớp ( lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, nhiểm trùng..) có thể giúp tìm ngun nhân suy thận.
- Dấu hiệu ở móng tay của giảm albumin máu ( vịng band trắng trên móng tay, móng tay trắng nhợt) là dấu hiệu của hội chứng thận hư.
2.1.4. Dấu hiệu thần kinh:
Các bất thường về tâm thần kinh thường gặp ở suy thận cấp. Bao gồm các dấu hiệu bệnh não do tăng ure máu (lú lẫn, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê, co
giật), bất thường thần kinh khu trú trong các bệnh như viêm mạch máu, bệnh ban đỏ hệ thống và nhiễm trùng. Liệt các dây thần kinh sọ có thể quan sát ở bệnh nhân ngộ độc ethylene glycol và viêm đa mạch máu, bao gồm u hạt Wegener và viêm nốt quanh động mạch. Tình trạng thần kinh thay đổi thường gặp ở bệnh vi mạch do thuyên tắc và tình trạng lấp mạch do mảng xơ vữa.
2.2. Bệnh thận mãn:
Bệnh nhân bệnh thận mãn thường khơng có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu hay khơng có triệu chứng và được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa thận do bất thường về huyết học và niệu. Giống như bệnh thận cấp, quan trọng là xác định nguyên nhân của bệnh thận mãn.Các phương pháp đánh giá bệnh thận mãn tương tự như là đánh giá bệnh thận cấp, tuy nhiên, các đánh giá đặc hiệu dựa trên nguyên nhân và sự mãn tính là cần thiết ở bệnh nhân bệnh thận mãn. Đặc biệt, đánh giá yếu tố nguy cơ là quan trọng do tỉ lệ biến chứng tim mạch cao ở bệnh nhân bệnh thận mãn.
2.2.1. Xác định tính mãn tính của bệnh
- Bệnh sử và đánh giá kích thước thận có ích để xác định tính mãn tính của bệnh. Cần chú ý rằng khơng có xét nghiệm máu và nước tiểu nào có thể phân biết rõ ràng bệnh thận cấp và mãn.
- Ở bệnh nhân có triệu chứng bệnh thận mãn, các triệu chứng thường hiện diện trong nhiều tháng hay nhiều năm. Các triệu chứng đường niệu gợi ý bệnh thận mãn bao gồm khó tiểu, bệnh sử nhiễm trùng đường niệu, tiểu ra sỏi, đặc biệt là tiểu đêm. Tiểu đêm là triệu chứng thông thường nhất của bệnh thận