1. Trình bày được giải phẫu, sinh lý tuyến giáp.
2. Nắm vững cách khám bướu giáp và các biểu hiện ngoài tuyến giáp. 3. Nắm vững phân độ bướu giáp.
4. Liệt kê được triệu chứng bướu giáp trong một số bệnh lý tuyến giáp. 1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến giáp:
1.1. Giải phẫu:
Tuyến giáp nằm ngay dưới thanh quản, gồm 2 thuỳ nằm 2 phía khí quản, nối với nhau bởi eo giáp, thường thùy phải hơi lớn hơn thùy trái một chút.
Tuyến giáp có trọng lượng trung bình 30 gram, chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm.
Tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang giáp, bên trong các nang giáp có chứa dịch keo.
Tất cả các nguyên nhân làm tăng số lượng, phì đại các tế bào tuyến giáp tạo thành bướu giáp.
1.2. Sinh lý tuyến giáp:
Tuyến giáp tổng hợp và bài tiết 2 loại hormon chủ yếu là thyroxin (T4) và triiodothyronin (T3) rất cần thiết cho cuộc sống. Các hormon này có vai trị quan trọng trong biệt hóa tế bào, trong q trình phát triển và sinh nhiệt. Tất cả các tế bào của cơ thể cần hormon giáp cho sự hoạt động.
- Tác động lên sự tăng trưởng và phát triển cơ thể: các hormon giáp cần cho sự biệt hóa và trưởng thành của các tổ chức do tác dụng kích thích tổng hợp protein, ở bào thai hormon giáp cần cho sự phát triển bình thường của của các cơ quan nhất là não và xương.
- Tác động lên q trình chuyển hóa, chủ yếu là sinh nhiệt và điều hịa nhiệt.
2. Khám tuyến giáp:
Bình thường khơng nhìn thấy tuyến giáp. Khi tuyến giáp to có thể nhìn thấy được và thấy di động theo nhịp nuốt.
Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thể, kích thước tuyến giáp, to toàn bộ hay to một phần.
2.2. Sờ và đo tuyến giáp
2.2.1. Sờ:
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi tư thế thoải mái ở nơi đủ ánh sáng, đầu hơi nghiêng ra trước để thư dãn các cơ phía trước tuyến giáp. Cằm hơi nâng lên mở rộng vùng giáp trạng cho dể sờ.
- Người khám đứng phía trước, ngón cái và ngón trỏ đè vào thanh quản và cơ ức địn chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy di động theo nhịp nuốt. Hoặc người khám đứng phía sau bệnh nhân các ngón tay của hai bàn tay đè vào sụn thanh quản và cơ ức đòn chủm, khám tương tự như trên. Tốt nhất nên kết hợp 2 cách khám trên.
Khi sờ các đặc điểm cần ghi nhận: - Thể tích và giới hạn của tuyến.
- Mật độ tuyến mềm, chắc hay cứng, đều hay không đều. - Mặt tuyến nhẵn hay ghồ ghề: Một nhân hay nhiều nhân. - Tuyến to toàn bộ, to một bên.
- Di động hay không. - Đau hay khơng.
- Sờ có thể phát hiện rung miu tâm thu hay liên tục trong trường hợp bướu mạch (rất có giá trị chẩn đốn bệnh Basedow).
2.2.2. Đo tuyến giáp:
Đo tuyến giáp theo dõi tiến triển của bướu giáp. Dùng thước dây đo qua đo qua vòng cổ, chổ to nhất của tuyến giáp.
2.3. Nghe
Nghe tuyến giáp trong trường hợp bướu mạch, nghe được tiếng thổi tâm thu hay liên tục. Nên cho bệnh nhân nằm tiếng thổi nghe rõ hơn ngồi. Tiếng thổi tuyến giáp cho thấy có sự tăng sinh mạch máu trong các bệnh tăng chức năng tuyến giáp.
3. Phân độ bướu giáp:
- Kết hợp nhìn và sờ nắn cho phép phân độ bướu giáp tuỳ theo khối lượng của nó.
Phân loại củ (trước 1993) Phân loại mới: WHO/ UNICEF/ ICCIDD
Độ 0 Không bướu giáp Độ 0 Không bướu giáp Độ 1a
Độ 1b
Sờ nắn được nhưng không thấy khi ngữa cổ
Bướu giáp sờ nắn được, nhìn thấy khi ngữa cổ
Độ 1 Bướu giáp sờ nắn được nhưng khơng nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường. Độ 2 BG nhìn thấy khi cổ ở tư
thế bình thường
Độ 2 BG nhìn thấy khi cổ ở tư thế bình thường
Độ 3 BG lớn làm biến dạng cổ, thấy từ khỗng cách ngồi 5 mét
Phân độ bướu giáp
WHO: Tổ chức y tế thế giới.
UNICEF: Tổ chức quỹ nhi đồng Liên Hiệp Quốc. ICCIDD:
4. Biểu hiện ngoài tuyến giáp:
Ngoài việc thăm khám tuyến giáp, khám bệnh nhân bướu giáp bao gồm việc tìm các dấu hiệu do bất thường chức năng tuyến giáp như:
- Các biểu hiện về da, màu sắc da vùng tuyến giáp, - Có vết sẹo phẫu thuật tuyến giáp?
- Các khối u nổi rõ hoặc tĩnh mạch bị dãn trong trường hợp bướu lớn nằm sau xương ức chèn ép sẽ làm dãn tĩnh mạch quanh cổ và khó thở.
- Hạch cổ: nếu có, cần phát hiện vị trí, kích thước hạch vùng cổ.
4.1. Biểu hiện toàn thân :
- Sụt cân, gầy: trong hội chứng cường giáp. - Tăng cân nhiều, nhanh: gặp trong suy giáp.
4.2. Da niêm:
Trong hội chứng cường giáp: - Da nóng, ẩm, tiết nhiều mồ hơi
- Phù niêm trước xương chày: phù khu trú, ít gặp nhưng đặc trưng cho bệnh Basedow, ở mặt trước xương chày da dày lên, có hình ảnh giống như da cam: những nốt mẫn nổi lên trên nền da cứng, da có màu hồng hoặc da cam, lổ chân lông dãn, lông dựng đứng.
Trong bệnh suy giáp:
- Da, niêm: da khô, lạnh, giảm tiết mồ hơi, da có màu vàng nhạt, phù vùng quanh mắt và trước xương chày.
- Thâm nhiễm da và niêm mạc: do ứ nước và mucoprotein, phù mặt nhất là vùng quanh mắt, mặt dày mất các nếp nhăn tạo vẻ mặt vơ cảm.
- Lơng tóc móng: . Tóc, lơng, móng: khơ, gãy, rụng nhiều.
4.3. Các cơ quan:
- Tim nhanh > 100l/ phút, có thể có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, hoặc có thể suy tim: triệu chứng hay gặp trong hội chứng cường giáp.
- Nhịp tim chậm < 60l/phút trong hội chứng suy giáp. * Mắt: là dấu hiêu đặc trưng của bệnh Basedow.
- Lồi mắt cả 2 bên.
- Co kéo có mi trên, phù nề mi mắt, tổn thương cơ vận nhãn, xung huyết kết mạc, giác mạc, tổn thương thần kinh thị có thể gây mù mắt.
* Cơ:
- Teo cơ nhất là cơ vùng quanh vai, cơ thái dương, cơ tứ đầu đùi. - Khám có dấu hiệu ghế đẩu.
* Thần kinh:
- Run tay biên độ nhỏ, trong hội chứng cường giáp: Yêu cầu bệnh nhân ngồi, nhắm mắt 2 tay đưa thẳng ra phía trước, các ngón tay xịe thẳng ta sẽ thấy run nhẹ các ngón tay, trường hợp nặng run cả bàn tay.
- Phản xạ gân gót tăng trong Basedow, giảm trong suy giáp. * Tiêu hóa:
- Tiêu lỏng, tiêu nhiều lần, tăng nhu động ruột ở bệnh nhân cường giáp. - Táo bón, giảm nhu động ruột trong suy giáp.
5. Khám bệnh nhân có bướu giáp đơn thuần và bướu giáp nhân: (Tham
khảo thêm bài bướu giáp đơn thuần)
Bướu giáp đơn thuần là bướu giáp lan toả, không thay đổi nồng độ hormon giáp, khơng có triệu chứng của viêm giáp hay ung thư giáp.
Lâm sàng:
Bướu giáp thường khơng có triệu chứng cơ năng nên lúc đầu thường phát hiện tình cờ khi soi gương hoặc mặc áo thấy chật cổ, hay khám sức khoẻ tổng quát phát hiện.
* Khám tuyến giáp :
- Sờ bướu giáp mật độ đều, lan toả hoặc gồ ghề, mật độ khác nhau do có nhiều nhân.
- Di động, khơng đau.
- Khơng có dấu hiệu bướu mạch. - Diễn tiến bướu giáp:
+Trong trường hợp bướu giáp to nhiều chèn ép vào tĩnh mạch sẽ thấy tĩnh mạch cổ dãn, chèn ép khí quản sẽ khàn giọng, khó thở, chèn ép thực quản gây nuốt khó.
+ Trường hợp có biến chứng chảy máu bướu đột nhiên to ở 1 vùng, có thể hơi đau, sờ có cảm giác căng.
+ Ung thư hóa nhân bướu lớn nhanh, mật độ cứng, khơng đau, có thể có hạch vùng cổ.
Đó là tồn bộ các triệu chứng lâm sàng do tăng nồng độ hormon giáp trong máu, trong đó bệnh basedow là nguyên nhân thường gặp nhất, điển hình nhất của hội chứng cường giáp.
* Lâm sàng Bệnh basedow: (tham khảo bệnh basedow). Triệu chứng tại tuyến giáp:
+Bướu lan tỏa
+ Mật độ mềm, hoặc chắc, di động, không đau
+ Dấu hiệu bướu mạch: sờ có thể có rung miu tâm thu hoặc liên tục, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục.
Triệu chứng ngoài tuyến giáp: - Hội chứng nhiễm độc giáp. - Dấu hiệu về mắt
- Phù niêm trước xương chày. - Khám tuyến giáp:
7. Khám bệnh nhân có hội chứng suy giáp: (Tham khảo thêm bài suy giáp)
Đó là tồn bộ các triệu chứng lâm sàng do giảm nồng độ hormon giáp trong máu, các nguyên nhân suy giáp bao gồm:
- Các bệnh lý ở vùng hạ đồi tuyến yên. - Tại tuyến giáp thường gặp hơn
* Lâm sàng:
- Các triệu chứng do giảm chuyển hóa - Triệu chứng về thần kinh cơ
- Triệu chứng về tim mạch
- Khám tuyến giáp: Thông thường khơng sờ thấy tuyến giáp, đơi khi có thể thấy bướu giáp, mật độ mềm hoặc chắc.
Tài liệu tham khảo
1. Nội khoa cơ sở tập I, (2004), các bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y Học.
2. Nội Tiết Học, (2006), Bộ môn Nội Tiết, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y Học.
KHÁM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG