1. Biết đặt câu hỏi để khai thác đầy đủ các triệu chứng cơ năng của bộ máy
tiêu hóa
2. Trình bày đặc điểm các triệu chứng của bộ máy tiêu hóa
3. Biết phân khu vùng bụng theo 9 vùng và nói được các cơ quan tương ứng theo từng vùng
4. Nói được ngun tắc khám bụng
5. Trình bày được cách khám bụng theo đúng trình tự: Nhìn, nghe, gõ, sờ 6. Thực hiện được cách khám các điểm đau trên vùng bụng và nhận định kết quả
7. Liệt kê được các xét nghiệm cận LS cần thiết giúp chẩn đốn bệnh lý đường tiêu hóa
Bộ máy tiêu hóa đi từ miệng đến hậu mơn là ống tiêu hóa. Ngồi ra cịn có gan và tụy nằm ngồi ống tiêu hóa. Chức năng của bộ máy tiêu hóa gồm:
- Vận chuyển và nhào trộn thức ăn với dịch tiêu hóa
- Phân hủy thức ăn thành những thành phần có phân tử nhỏ hơn - Hấp thu thức ăn đã được tiêu hóa ở ruột
- Chuyển hóa các thức ăn đã được hấp thu thành chất cần thiết cho cơ thể, chủ yếu là do gan thực hiện
Khám bộ máy tiêu hóa gồm:
- Hỏi bệnh: Để phát hiện các triệu chứng rối loạn cơ năng bộ máy tiêu hóa
- Khám phần tiêu hóa trên: miệng ,tuyến nước bọt, họng ,thực quản - Khám bụng
- Khám các chất thải tiết ( chất nôn, phân ) và các chất dịch
TRIỆU CHỨNG HỌC BỘ MÁY TIÊU HOÁ HỎI BỆNH :
- Hỏi bệnh giúp phát hiện các rối loạn cơ năng của bộ máy tiêu hóa:
- Hỏi bệnh là bước quan trọng, đầu tiên trong thăm khám, nó giúp khu trú vị trí tổn thương ,có thể giúp chẩn đoán và hướng điều trị đúng.
- Hỏi bệnh nhằm xác định thời gian bắt đầu của bệnh, diển biến và tiến triển của nó, sự liên quan của quá trình bệnh lý hiện tại với quá khứ. Đi sâu vào khai thác triệu chứng cơ năng, đặc điểm của triệu chứng và sự liên quan logic giữa các triệu chứng với nhau, kèm theo hỏi các triệu chứng tồn thân và triệu chứng ngồi bộ máy tiêu hóa
Ta thường gặp các triệu chứng cơ năng sau :
1. ĐAU:
Là triệu chứng hay gặp, quan trọng, là triệu chứng chỉ điểm cho một tổn thương thực thê nhất định, cần hỏi kỷ những đặc tính của đau như : vị trí, cường độ ,thời gian đau, thời điểm đau, hướng lan, các yếu tố ảnh hưởng đến cơn đau, ....
2. RỐI LOẠN VỀ NUỐT :
Bao gồm các biểu hiện có tính chất chủ quan của người bệnh, chủ yếu là nuốt khó và nuốt đau - đây là hai biểu hiện chỉ điểm của bệnh lý thực quản.
- Nuốt khó: khơng đưa thức ăn vào thực quản được hoặc vào nhưng khó xuống dưới, bị tắc, nghẹn lại một chổ nào đó
- Nuốt đau: đau ở phần họng, đau khi nuốt, đau rát dọc xương ức
3. NÔN-BUỒN NÔN:
Chất chứa trong dạ dày bị tống ra ngoài bằng đường miệng, không thể nhầm được với ợ hoặc trớ
4. Ợ:
Chất chứa trong dạ dày đi ngược ra miệng, gồm : ợ hơi, nước, nước đắng, nước chua, thức ăn
5. RỐI LỘAN VỀ PHÂN:
- Khối lượng phân quá nhiều, quá ít
- Số lần đi tiêu: Bình thường thời gian giữ hai lần đi tiêu là 24-48 giờ - Chất lượng phân:
. Táo: khơ,rắn . Lỏng
. Phân sống
. Có máu ,đàm nhầy,bọt
( do rối loạn vận động, tiêu hóa, hấp thu )
6. RỐI LỘAN VỀ ĐẠI TIỆN
- Khó đi tiêu
- Đau hậu mơn khi đi tiêu - Mót rặn
- Khơng có cảm giác thèm ăn, sợ thức ăn, khơng đói - Đầy bụng khó tiêu
- Ăn khơng biết ngon - Đắng miệng
8. HIỆN TƯỢNG SINH HƠI TRONG ỐNG TIÊU HÓA
- Trung tiện nhiều - Sôi bụng
9. CHẢY MÁU TIÊU HĨA ( Có bài riêng )
- Nơn ra máu - Tiêu ra máu
KHÁM LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA
I. KHÁM LÂM SÀNG TIÊU HĨA TRÊN : khám mơi, miệng, lưỡi, lợi
răng,họng, tuyến nước bọt ( sẽ học kỹ ở chuyên khoa TMH )
II. KHÁM BỤNG:Là phần chính trong q trình thăm khám về tiêu hóa II.1. Phân khu vùng bụng:
II.1.1 Giới hạn của bụng:
- Trên là cơ hoành; dưới là hai xương cánh chậu; sau là cột sống và các cơ lưng; phía trước và hai bên là các cân, cơ thành bụng, bao quanh mặt trong ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc
II.1.2 Phân khu vùng bụng: Gồm 9 vùng : - Phía trước:
. Kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn nơi có điểm thấp nhất, đường dưới qua hai gai chậu trước trên
. Kẻ 2 đường dọc: qua giữa bờ sườn và cung đùi 2 bên - Phía sau:
Là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới
II.1.3.Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng:
- Vùng thượng vị: Thùy gan trái. Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị. Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật. Tá tràng. Tụy tạng. Đám rối thái dương. Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng. Tĩnh mạch chủ bụng. Hệ thống hạch bạch huyết
- Vùng hạ sườn phải: Thùy gan phải, túi mật, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải ,cực trên thận phải
- Vùng hạ sườn trái: lách ,một phần dạ dày, góc đại tràng trái, đi tụy, tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái
- Vùng rốn: mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột, mạch máu ruột, hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo ,Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên, tĩnh mạch chủ bụng
- Vùng mạng mở phải: đại tràng lên, thận phải, ruột non - Vùng mạng mở trái: đại tràng xuống, thận trái ,ruột non
- Vùng hạ vị: ruột non, trực tràng và đại tràng sigma, bàng quang, đoạn cuối của niệu quản, ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục gồm tử cung, hai vòi trứng, dây chằng rộng dây chằng tròn, động tĩnh mạch tử cung
- Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột non, ruột thừa, buồng trứng phải, động mạch chậu gốc phải, tĩnh mạch chậu gốc phải, hệ thống hạch bạch huyết, một phần cơ đáy chậu
- Vùng hố chậu trái: đại tràng sigma, ruột non( túi thừa meckel) ,buồng trứng trái, động và tĩnh mạch chậu gốc trái, hệ thống hạch bạch huyết, một phần cơ đáy chậu
* Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản
II.2. Cách khám bụng:
- Nguyên tắc chung:
. Tư thế: người bệnh nằm trên giường hai tay duổi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để làm cho mềm thành bụng, nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá. Thầy thuốc ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh. Phòng khám cần đủ ánh sáng, buồng ấm.
. Cách khám: bộc lộ hết vùng bụng, lần lượt quan sát bụng từ nhìn,nghe,gõ, sờ, và cuối cùng là thăm trực tràng
-
Nhìn :
* Bình thường: bụng thon, trịn đều, thành bụng ngang xương ức cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra hai bên, trên da bụng có nhiều vết rạn
* Bệnh lý: Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi: + Hình thái:
- Bụng lõm lịng thuyền do suy mịn, lao màng bụng thể xơ dính - Bụng chướng:
. Chướng hơi: dạ dày ,ruột hoặc trong ổ bụng có hơi. . Do bụng có nước
. Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to.... . Do phình thành bụng nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp cơ mỏng hay khơng có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chổ thành bụng yếu đó - Rốn lồi: do thốt vị rốn hay cổ trường
+ Thay đổi về cử động thành bụng:
. Thành bụng đau và co cứng: không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rỏ. Đây là một triệu chứng rất quan trọng gặp trong viêm phúc mạc cấp do
nhiều nguyên nhân ( thủng dạ dày, viêm ruột thừa,... ). Thành bụng khi trướng căng quá cũng không cử động theo nhịp thở được
. Triệu chứng rắn bò:
Trên thành bụng nổi lên những khối u mềm hình dáng của dạ dày hoặc của một quai ruột. Có thể thấy ở tồn ổ bụng hay chỉ ở một vùng, do tắc hẹp ống tiêu hóa( hẹp mơn vị: rắn bò vùng thượng vị ( dấu Bouveret ) ; tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng; tắc ruột non thấp: rắn bị tồn ổ bụng). Triệu chứng rắn bị này có khi rất kín đáo, cần nhìn nghiêng ( tiếp tuyến với thành bụng ) hoặc kích thích vào thành bụng mới làm xuất hiện
.Tuần hồn bàng hê ( THBH ):
Là những tĩnh mạch nông nổi lên thành những đường xanh dưới da bụng, có khi căng to và ngoằn ngo, có khi kín đáo phải khám người bệnh ở tư thế ngồi. Tuần hoàn bàng hệ biểu hiện sự cản trở cơ giới của hệ tĩnh mạch trở về tim. có hai loại THBH: THBH cửa - chủ, THBH chủ - chủ
- Nghe:
- Nghe tiếng óc ách thượng vị ( trong dạ dày): người bệnh nhịn đói, lắc mạnh. Nếu nghe có óc ách thượng vị buổi sáng gặp trong hẹp môn vị
- Nghe tiếng sơi ruột: khi có nhiều dịch và hơi trong ống tiêu hóa gặp trong bán tắc ruột
- Dùng ống nghe nghe các động mạch ở bụng tìm tiếng thổi - Gõ:
Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo hình ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.
+ Bình thường ta có: - Vùng đục của gan
- Vùng túi hơi dạ dày ở bờ sườn trái( khoảng Traube )
- Vùng đục của lách ở đường nách giữa xương sườn 9, 10, 11 + Bệnh ly:
- Gõ vang: bụng chướng hơi
- Gõ đục tịan bộ, đục vùng thấp, trong vùng cao: có dịch trong ổ bụng toàn thể. Gõ đục bàn cờ: dịch ổ bụng khu trú
- Vùng đục của gan mất:có hơi trong ổ bụng do thủng tạng rổng - Khoảng Traube mất: do gan to, u dạ dày vùng túi hơi
-
Sờ : quan trọng nhất
. Nguyên tắc:
Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau. Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động
tác thở của bệnh nhân. Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không nên gồng bụng mà bụng phải thật mềm
. Phương pháp sờ: - Dùng 1 bàn tay
- Hoặc dùng 2 bàn tay áp lên thành bụng hay 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng
- Sờ tư thế nằm ngữa là chính, có thể cho nằm nghiêng 2 bên, ngồi hoặc đứng
* Những dấu hiệu bệnh lý:
- Lớp mở da bụng quá dày, quá mỏng - Thành bụng phù nề
- Thành bụng căng có nước hoặc có hơi
- Thành bụng cứng tồn bộ, 1 vùng, có di động theo nhịp thở hay không - Tăng cảm giác đau: phản ứng thành bụng: viêm phúc mạc mủ, viêm ruột thừa, viêm túi mật
* Tìm điểm đau và các vùng đau:
+ Điểm túi mật: ( Murphy )
Là giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng to với bờ sườn phải. Điểm này có liên quan đến viêm túi mật, để kiểm tra người ta tiến hành làm nghiệm pháp Murphy: ấn từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nơng đến sâu bảo bệnh nhân hít vào sâu 1 cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau là nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật
+ Điểm ruột thừa ( Mac Burney ):
Giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối rốn và gai chậu trước trên bên phải, gặp trong viêm ruột thừa
+ Điểm thượng vị:
Điểm giữa trên đường nối từ mủi ức đến rốn gặp trong bệnh dạ dày- tá tràng, sỏi mật, giun chui ống mật, viêm tụy,...
+ Vùng đầu tụy và ống mật chủ ( vùng tam giác Chauffard ):
Góc tạo bởi đường trắng giữa bụng và đường nối từ rốn lên hạ sườn phải điểm thấp nhất
+ Điểm sườn - lưng:
. Điểm sườn - lưng ( Mayo Robson ): Giao điểm giữa xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng chung, đau trong viêm tụy cấp
. Điểm sườn - cột sống: Giao điểm giữa xương sườn 12 và cột sống, đau trong bệnh lý thận
+ Các điểm niệu quản
Phát hiện 1 khối u ổ bụng: Cần mô tả đặc điểm của khối u: . Vị trí
. Bờ: Trịn ,sắc, đều hay lồi lõm . Mật độ : cứng ,chắc, mềm, căng . Bề mặt: nhẳn hay gồ ghề
. Đau hay không đau
. Di động: theo tư thế, theo nhịp thở
. Gõ đục hay trong: sờ khối u nhưng gõ trong do u ở phía sau: thận ,tụy
. Có đập theo nhịp đập của động mạch chủ . Nghe khối u có tiếng thổi khơng
. Độ nông sâu của khối u
* Khám hậu môn -trực tràng
+ Khám hậu môn:
. Tư thế: người bệnh nằm phủ phục, hai chạn q hơi dạng, mơng cao vai thấp. Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn bệnh nhân, dùng 2 tay kéo dãn và banh các nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như lúc đi cầu để làm dãn hơn các nếp nhăn hậu môn
Bệnh nhân nằm nghiêng trái hoặc phải ,thầy thuốc đứng phía sau lưng dưới mơng bệnh nhân và khám như trên
. Bình thường: da của hậu mơn nhẳn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lổ hậu mơn khép kín, khơ ráo,các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lổ hậu môn
. Bệnh lý:
Lổ hậu mơn khép khơng kín, có mùi
Lổ rị hậu mơn:mủ hoặc dịch đục chảy ra khi ấn vào lổ rò
Trĩ hậu mơn: màu đỏ sẩm hoặc tím, nổi lồi lên ở 1 bên lổ hậu môn Viêm hậu môn:sưng phù nề, chảy nước
Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngồi, màu đỏ tạo thành 1 vịng trịn bên ngồi hậu mơn
+ Thăm trực tràng :
- Bệnh nhân nằm phủ phục như khám hậu môn, hoặc nằm ngửa hai chân co và dang rộng, thầy thuốc đứng bên phải người bệnh
Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng chân dưới duổi chân trên co thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân
- Thầy thuốc mang găng tay cao su, bơi dầu parafin, đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ nhẹ nhàng vào hậu mơn
. Bình thường: trực tràng rổng, không đau, khi ấn vào túi cùng niêm mạc mềm mại, nhẳn, rút tay ra khơng có máu hoặc mủi nhầy
. Bệnh lý:
- Trĩ nội: từng búi ngoằn ngoèo dọc ống trực tràng - Polyp trực tràng: một khối dài ,trịn ,có thể lay
- Ung thư trực tràng: một khối cứng ,lồi, nổi lên làm hẹp lịng trực tràng, có thể dính máu theo găng
- ở nữ khi phối hợp đè tay lên bụng có thể sờ được tử cung, buồng trứng
- ở nam: sờ tiền liệt tuyến - Khối u ổ bụng cạnh trực tràng
- Túi cùng Dougla phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vở
- Viêm ruột thừa
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG BỘ MÁY TIÊU HÓA A. Các phương pháp thăm dị hình thái :
1. X Quang : Chiếu và chụp x quang
a. Chiếu, chụp x quang ổ bụng không dùng thuốc cản quang: Mục đích :
Tìm liềm hơi dưới cơ hồnh : do thưng tạng rỗng Tìm mức nước hơi trong ruột : Tắc ruột
Tìm mức cơ hồnh và di động cuả nó Tìm sỏi mật , sỏi tụy và sỏi thận
b. Chụp ống tiêu hoá : Uống hay thụt thuốc cản quang từ hậu môn
c. Chụp ống sténon : Bơm thuốc cản quang xem có sỏi hay hẹp ống sténon d. Chụp đường mật bằng uống hay tiêm thuốc cản quang vào mạch máu rồi chụp ,hoặc nội soi chụp đường mật ngược dòng, chụp đường mật qua da xuyên gan
2. Soi nội tạng : Mục đích:
- Giúp chẩn đốn: nhìn trực tiếp , kết hợp sinh thiết , hút tế bào
- Giúp điều trị: chọc hút mủ apxe gan , cắt dày dính ổ bụng , cắt polyp, cầm máu thực quản-dạ dày, lấy sỏi mật
* Soi ổ bụng : Thăm dị hình thái các tạng trong bụng