1. Trình bày được đặc tính của bilirubin , sự chuyển hóa và q trình biến đổi của bilirubin trong cơ thể
2. Mô tả được cơ chế và nguyên nhân của tăng bilirubin máu
3. Chẩn đoán phân biệt được vàng da do tăng bilirubin với 2 nguyên nhân vàng da khác không do tăng bilirubin
4. Phân biệt được vàng da do tan máu , vàng da tại gan và vàng da do tắc mật
NỘI DUNG :
Vàng da là hiện tượng da và niêm mạc nhuộm màu vàng , từ rất nhạt đến vàng đậm . Là một triệu chứng quan trọng hay gặp trong các bệnh gan mật , tuy khơng phải là triệu chứng đặc trưng của gan bình thường . Gan đóng một vai trị rất cơ bản trong q trình chuyển hóa bilirubin. Chẩn đốn vàng da khơng khó , nhưng quan trọng hơn là chẩn đốn nguyên nhân sẽ giúp cho điều trị
1. Chuyển hóa bilirubin
Bilirubin được tạo ra từ 3 nguồn gốc chính :
1.1. Số lượng lớn nhất của bilirubin (80%) bắt nguồn từ Hemoglobin của các hồng cầu già cổi lưu thông trong huyết quản bị giữ lại và phá huỷ bởi tổ chức lưới - nội mô của lách , tủy xương và gan. Thời gian tạo thành loại bilirubin này là 100 – 140 ngày, tức là thời gian sống của hồng cầu bình thường. 1.2. Phần cịn lại (20%) của bilirubin bắt nguồn từ 2 nhóm sau :
1.2.1 Nhóm tạo ra từ hồng cầu non bị phá huỷ ngay trong tủy xương chưa kịp vào máu tuần hồn hoặc mới vào huyết tương thì bị phá huỷ ngay ở lách do các nguyên nhân : Thalassemia , rối loạn chuyển hóa porphyrin , thiếu máu ác tính , tạo hồng cầu khơng hiệu quả .
1.2.2 Nhóm tạo ra từ những chất Hemoprotein ( có chứa Hem nhưng khơng có Hemoglobin ) như catalase globin cơ , peroxydase, tryptophan pyrolase ,
cytochrome… Gan đóng một vai trị quan trọng trong tyạo ra nhóm bilirubin này và trong gan có nhiều men chứa Hem.
2. Quá trình biến đổi của bilirubin trong cơ thể :
2.1. Giai đoạn trong huyết tương : Hầu hết bilirubin trong huyết tương được gắn với albumin làm cho nó hịa tan được trong nước và không khuếch tán ra khu vực huyết quản , chỉ một phần nhỏ ở trạng thái tự do không gắn với albumin có thể khuếch tán qua các màng tế bào.
Một số acid béo , thuốc như Sulfamid , Salicylate .. có thể tranh giành với bilirubin trong việc gắn với albumin, ngồi ra cịn có ở các trạng thái ngạt, thiếu oxy, nhiễm acid.
2.2. Chuyển hóa của bilirubin qua gan :
2.2.1 Sự thu nhận : Mơ gan thu nhận bilirubin nhanh chóng , nhờ có 2 loại protein vận chuyển Y và Z.
2.2.2 Sự liên hợp : Sau khi bilirubin huyết tương được thu nhận vào tế bào gan sẽ xảy ra hiện tượng liên hợp để chuyển bilirubin tự do thành bilirubin liên hợp nhờ acid glucuronic ở lưới nội chất nguyên sinh trơn của tế bào gan nhờ men uridindiphosphate glucuronyl transferase.
2.2.3 Vận chuyển và bài xuất bilirubin vào mật và ruột : Bilirubin trực tiếp khơng hịa tan trong mở , khơng thấm qua các màng lipoid của túi mật và ruột, nó xuống ruột đến đoạn cuối hồi tràng và ruột già mới bị các vi khuẩn ruột thủy phân một phần tạo thành urobilinogen và stercobilinogen thải ra rheo phân. Một phần nhỏ urobilinogen được tái hấp thu bởi niêm mạc ruột già, được vận chuyển theo tĩnh mạch cửa lên gan và bài xuất theo mật vào ruột, một phần rất nhỏ từ máu đến thận thải ra nước tiểu dạng urobilinogen.
3. Đặc tính của bilirubin :
Đặc tính Bilirubin tự do Bilirubin liên hợp
Tan trong nước 0 +
Tan trong mở + 0
Cố định với albumin huyết thanh
+++ +
Bài xuất qua thận 0 +
Bài xuất qua mật 0 +
4. Cơ chế và nguyên nhân của tăng bilirubin máu :
Bốn khâu trong tăng bilirubin máu : a. Sản xuất quá mức
b. Giảm thu nhận ở gan c. Giảm liên hợp
d. Giảm tiết qua mật
4.1. Tăng bilirubin tự do (còn gọi là bilirubin gián tiếp, bilirubin không liên hợp)
4.1.1 Sản xuất quá mức : - Tan máu nội mạch
- Tạo hồng cầu không hiệu quả ở tủy 4.1.2 Giảm thu nhận ở gan :
- Nhiễm trùng - Nhịn đói kéo dài - Suy tim phải
- Do thuốc như rifampin,probenecid 4.1.3 Giảm liên hợp :
- Bệnh tế bào gan nghiêm trọng ( viêm gan , xơ gan ) - Nhiễm trùng
- Thuốc ( chloramphenicol, pregnandiol)
- Vàng da sơ sinh , thiếu glucuronyl transferase di truyền ( Gilbert’s syndrom, Crigler Najjar type I hoặc II )
4.2. Tăng bilirubin liên hợp ( còn gọi là bilirubin trực tiếp)
4.2.1 Giảm tiết :
- Bệnh tế bào gan ( do thuốc , do virut, viêm gan , xơ gan)
- Tắc mật do thuốc ( thuốc ngừa thai, methyl testosteron, chlopromazin) - Nhiễm trùng , sau giải phẫu , ni ăn ngồi đường tiêu hóa , xơ gan mật tiên phát,thứ phát
- Rối loạn di truyền Dubin Johnson, Rotor - Tắc mật thai kỳ
- Tắc mật tái phát có tính gia đình lành tính 4.2.2 Tắc mật :
- Xơ gan mật , viêm đường mật xơ hóa
- Tắc nghẽn cơ học : sỏi , u , ký sinh trùng , hẹp , nang, chèn ép đường mật ( u tụy, viêm tụy )
5. Chẩn đoán vàng da :
5.1. Da vàng nhiều hay ít nên quan sát ở vùng da được che kín như da lưng, bụng , ngực sẽ chính xác hơn nhìn da tay, chân , mặt và nên xem dưới ánh sáng mặt trời. Màu vàng của niêm mạc mắt , dưới lưỡi thường được phát hiện sớm hơn vàng da , nước tiểu vàng như nghệ hoặc vàng nâu.
Trong trường hợp nghi ngờ và vàng ít cần xét nghiệm bilirubin máu , và cả trong trường hợp vàng da nhiều để theo dõi diễn tiến.
5.2. Chẩn đoán phân biệt :
5.2.1 Uống nhiều quinacrine : chỉ vàng da mà niêm mạc mắt không vàng, xét nghiệm nước tiểu khơng có sắc tố mật, khơng có muối mật , bilirubin trong máu bình thường.
5.2.2 Nhiễm sắc tố vàng : Vàng chủ yếu ở lòng bàn tay và lịng bàn chân, da ít vàng , niêm mạc bình thường, nước tiểu khơng có sắc tố mật và muối mật, bilirubin trong máu bình thường.
5.3. Hỏi bệnh : Có giá trị hướng đến chẩn đốn
5.3.1 Tuổi : có những bệnh hay gặp ở người già hơn ( sỏi , ung thư.. )
5.3.2 Tiền sử : Tiếp xúc với bệnh nhân vàng da , đã tiêm hoặc truyền máu hướng đến viêm gan virus, một số thuốc hướng đến viêm gan ứ mật do thuốc , đau quặn gan, mổ đường mật..
5.3.3 Tiền sử gia đình về vàng da , thiếu máu lách to… hướng đến các bệnh vàng da tan máu bẩm sinh…
5.3.4 Cách bắt đầu của vàng da : - Viêm gan virus
- Sỏi mật
5.3.5 Trong vàng da tan máu phân màu vàng 5.3.6 Khám : chú ý
- Phân bạc màu - Ngứa gãi - Sốt
- Đau hạ sườn phải, thượng vị - Gan , lách , túi mật
- Chảy máu chân răng , chảy máu cam, xuất huyết da niêm 5.4. Xét nghiệm :
5.4.1 Bilirubin máu : bình thường 0,3 – 1 mg/dl ( 5,1 – 17 µmol/l ) Gồm : Bilirubin trực tiếp : 0,1 – 0,3 mg/dl ( 1,7 – 5,1 µmol/l)
Bilirubin gián tiếp :0,2 – 0,7 mg/dl ( 3,4 – 12 µmol/l)
Trong vàng da bilirubin tăng , ta nhận thấy được vàng da khi bilirubin máu > 2 mg/dl
5.4.2 Xét nghiệm nước tiểu : tìm sắc tố mật ( bilirubin trực tiếp ) và muối mật 5.4.3 Định lượng urobilinogen trong nước tiểu : 1-3,5 mg/ 24 giờ (1,7 –5,9 µmol/ngày)
5.4.4 Định lượng stercobilinogen trong phân :40 – 280 mg/ 24 giờ ( 67-470 µmol/ngày)
5.4.5 Để tìm ngun nhân :
- Cơng thức máu : hồng cầu , bạch cầu , công thức bạch cầu , hồng cầu mạng lưới
- Tuỷ đồ
- Coombs : trực tiếp , gián tiếp - Sức bền hồng cầu
Tìm nguyên nhân do gan :
- HBsAg , antiHCV
- Siêu âm gan mật : làm đầu tiên , xác định tắc nghẽn, u , nang, áp xe.. - Chụp bụng không chuẩn bị : Sỏi mật cản quang
- Soi ổ bụng - Sinh thiết gan
- Chụp đường mật qua da xuyên gan - Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
- Chụp x quang túi mật bằng cản quang uống - Chụp x quang đường mật qua tĩnh mạch
- Chụp x quang đường mật xuyên tĩnh mạch cảnh
- Chụp x quang động mạch hoặc chụp x quang mạch máu có đánh số ở bụng
- Chụp lấp lánh gan mật - Chụp cắt lớp điện toán ..
XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC LOẠI VÀNG DA
Xét nghiệm Vàng da tại gan Vàng da do tắc Vàng da tan máu
Bilirubin trực tiếp Bilirubin gián tiếp
Tăng Tăng Tăng Tăng Bình thường Rất tăng Transaminase Tăng > 10 lần :viêm gan cấp Tăng 2-4 lần : xơ gan, viêm gan mạn
Bình thường hoặc tăng 2 -4 lần
Bình thường
Phosphatase kiềm Bình thường hoặc tăng 2-4 lần
Tăng 5-15 lần Bình thường Thời gian Quick Tăng (kéo dài)
Kohler(-)
Bình thường hoặc tăng (kéo dài) Kohler(+)
Bình thường
Cholesterol tồn phần
Giảm Tăng triglycerid Bình thường Protein huyết tương
- Albumin
- Globulin
- Giảm(xơ gan nặng)
- Tăng (xơ gan , viêm gan mạn)
- Bình thường - Rất tăng: Xơ gan mật nguyên phát Bình thường Nước tiểu - Sắc tố mật - Urobilin - Có - Thay đổi - Có - Khơng có trong tắc mật hồn tồn - Khơng có - Bình thường , tăng
kéo dài Phân - Màu sắc - Stercobilin - Bình thường - Có thể giảm - Nhạt - Có thể giảm hoặc khơng có - Bình thường - Tăng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson (2005), Harrison’s manual of medicine , McGraw-Hill medical publishing divison, page 218-224.
2. Gregory L. Eastwood and Canan Avunduk (2002), Manual of Gastroenterology: diagnosis and therapy, Little , Brown and Company
3. Professional guide to sign & symptoms ( 2007). Lippincott Williams and Wilkins, page 460-465.
4. Bộ Y Tế - Vụ khoa học và đào tạo. Bệnh học nội khoa ( 2006). NXB Y học trang 110-112.
5. Nội khoa cơ sở tập 2 ( 2007) . NXB Y học trang 312-315.
6. Hồng Trọng Thảng(2006). Bệnh tiêu hóa gan mật, NXB Y học , trang 38- 46.
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN- TIẾT NIỆU