Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Sinh đẻ - Kế hoạch hố gia đình, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 09/2020 đến 09/2021, bắt đầu thu thập số liệu từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2021.
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ đến phá thai từ 12 tuần 1 ngày đến hết 22 tuần tại khoa Sinh đẻ - Kế hoạch hố gia đình, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Đối tượng đồng ý trả lời phỏng vấn
+ Có khả năng minh mẫn để trả lời phỏng vấn + Chưa phá thai (trong thời gian chờ phá thai) - Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không đủ thể lực và tinh thần để trả lời phỏng vấn + Đối tượng đến phá thai ngoài thời gian nghiên cứu + Đối tượng đã làm thủ thuật phá thai hoặc đã sổ thai 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang, phương pháp định lượng kết hợp định tính.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu định lượng: Cỡ mẫu cho nghiên cứu được ước tính dựa trên cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mơ tả ước tính tỉ lệ:
𝑛 = 𝑍 / 𝑝(1 − 𝑝)
𝜀 . 𝑝 Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%). Với độ tin cậy 95%: Z1-α/2 = 1,96 (tra từ bảng với giá trị α được chọn) ε là sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và tham số quần thể
(chọn ε = 0,15)
p = 0,508 (tỷ lệ phụ nữ trước phá thai tại BVPSHN năm 2019 có dấu hiệu lo âu trong 1 nghiên cứu cũng sử dụng thang DASS [12]).
Như vậy, tính được cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 165, tính thêm 10% đối tượng được tổng là 182 đối tượng. Trên thực tế, nghiên cứu đã phỏng vấn được 202 đối tượng đến phá thai.
Nghiên cứu định tính:
Lấy mẫu chủ đích với chiến lược tối đa biến [71], do đó đối tượng nghiên cứu được lựa chọn thuận tiện với các đặc điểm nhân khẩu học và các đặc điểm lâm sàng khác nhau. Cỡ mẫu được xác định theo quy luật bão hịa số liệu [68]. Một khi khơng xuất hiện thông tin mới, ba đối tượng sẽ được phỏng vấn thêm, khi đó được coi là điểm bão hịa [45]. Theo nguyên tắc trên, nghiên cứu đã chọn và phỏng vấn được 22 đối tượng.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu toàn bộ.
Việc lấy số liệu đã tiến hành trong 3 tháng và vào 20 ngày làm việc mỗi tháng. Lấy tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia nghiên cứu đến phá thai tại khoa Sinh đẻ - Kế hoạch hóa gia đình cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết.
Nghiên cứu định tính: Bệnh nhân được chọn là những bệnh nhân được đánh giá có ít nhất 1 rối loạn tâm thần khi trả lời BCH định lượng. Thời điểm phỏng vấn là sau khi bệnh nhân hoàn thành BCH định lượng và được nghiên cứu viên đánh giá nhanh qua kết quả thang điểm DASS 21.
2.3. Phương pháp thu thập thông tin
2.3.1. Công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu định lượng: Thu thập thơng tin qua bộ câu hỏi có sẵn với nghiên cứu định lượng.
Bộ công cụ gồm 3 phần: thông tin nhân khẩu học, thông tin về tiền sử sinh sản và thang đo DASS 21.
Thang đo DASS 21 (Depression, Anxiety and Stress Scale 21). Thang đo này gồm có 21 câu trong đó 7 câu đánh giá về trầm cảm, 7 câu đánh giá về lo âu và 7 câu đánh giá về stress. Các câu này tập trung vào các triệu chứng chủ yêu liên quan đến trầm cảm, lo âu và stress. Bệnh nhân cần cung cấp các thông tin liên quan tới các dấu hiệu này theo 4 mức độ từ 0 tới 3 điểm. Sau đó, tổng số điểm ở từng mục thành phần sẽ được nhân hệ số 2. Mức độ đánh giá như sau: 0 điểm: Không đúng với tôi chút nào cả; 1 điểm: Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng; 2 điểm: Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng; 3 điểm: Hồn tồn đúng với tơi, hoặc hầu hết thời gian là đúng.
Kết quả được phân tích theo điểm trung bình của tổng điểm nhân 2 ở mỗi loại rối loạn với các mức độ:
Bảng 2.1. Phân loại mức độ trầm cảm, lo âu và stress
Mức độ Trầm cảm Lo âu Stress Bình thường 0 – 9 0 – 7 0 – 14 Nhẹ 10 – 13 8 – 9 15 – 18 Vừa 14 – 20 10 – 14 19 – 25 Nặng 21 – 27 15 – 19 26 – 33 Rất nặng ≥ 28 ≥ 20 ≥ 34
Thang đo DASS 21 đã được kiểm định trên đối tượng là phụ nữ có con nhỏ ở miền Bắc Việt Nam với chỉ số Cronbach’s alpha dao động từ 0.70 đối với thang đo phụ stress đến 0.88 đối với thang đo tổng thể. Nghiên cứu cũng chỉ ra điểm trên mỗi thang điểm trong số ba thang đo phụ, và sự kết hợp của hai hoặc ba trong số 3 thang
có thể phát hiện các rối loạn tâm thần phổ biến của trầm cảm và lo âu ở phụ nữ với độ nhạy là 79,1% và độ đặc hiệu là 77,0% ở mức cắt tối ưu là trên 33 điểm [64]. Kỹ thuật: điều tra viên phỏng vấn đối tượng để điền vào phiếu theo bộ câu hỏi đối với nghiên cứu định lượng riêng phần thang đo trầm cảm, lo âu, stress (DASS 21), đối tượng tự điền hoàn thành dưới sự hướng dẫn của điều tra viên.
Nghiên cứu định tính: phỏng vấn sâu bằng bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu. Thời gian trung bình của mỗi cuộc phỏng vấn sâu là khoảng 30 phút. Nội dung cuộc phỏng vấn sâu được ghi âm lại và gỡ băng. Tác giả nghiên cứu là người trực tiếp thu thập số liệu và có thể giải thích bộ câu hỏi cũng như các nội dung liên quan đến phá thai, sức khoẻ sinh sản và các vấn đề tâm lý khi đối tượng có thắc mắc cũng như có nhu cầu tư vấn. Ở các bản phỏng vấn đầu, tác giả có gửi file ghi âm và đề cương nghiên cứu đến tham khảo ý kiến chuyên gia nhằm có sự điều chỉnh kịp thời về nội dung và cách thức hỏi đối tượng.
Nghiên cứu định tính với mục đích thu thập thơng tin về các yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm, lo âu và stress của đối tượng nghiên cứu sử dụng bảng hướng dẫn phỏng vấn sâu, tập trung vào các nội dung sau:
Biểu hiện cụ thể của trầm cảm, lo âu và stress
Quá trình đối tượng biết có thai và ra quyết định phá thai Nguyên nhân của việc phá thai
Nguyên nhân của những lo lắng khi đến phá thai
Sự tìm hiểu thơng tin xoay quanh thai kỳ và việc phá thai lần này của đối tượng.
Q trình tìm kiếm sự giúp đỡ, cách xử trí và ứng phó của đối tượng với tình trạng trầm cảm, lo âu và stress
2.3.2. Quy trình thu thập số liệu
- Giai đoạn 1: Chuẩn bị
Xin phép ban giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội và lãnh đạo khoa Sinh đẻ - Kế hoạch hố gia đình để tiến hành nghiên cứu.
Xây dựng bộ công cụ định lượng dựa trên các biến số đã xây dựng.
Dựa vào quy trình phá thai để lên kế hoạch điều tra. Dự kiến phỏng vấn đối tượng trong khi họ chờ làm thủ thuật.
- Giai đoạn 2: Thử nghiệm bộ công cụ đã thiết kế
Tiến hành điều tra thử 10 đối tượng trong vòng 3 ngày nhằm chỉnh sửa bộ câu hỏi phù hợp nhất. Những đối tượng này sẽ được lấy bằng cách chọn mẫu toàn bộ những đối tượng thoả mãn yêu cầu nghiên cứu và khơng đưa vào nghiên cứu chính thức về sau.
Đánh giá phản hồi của đối tượng về bộ công cụ. Bộ câu hỏi đã không chỉnh sửa gì.
- Giai đoạn 3: Thu thập thơng tin
Chọn các đối tượng đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia để phỏng vấn theo cách chọn mẫu đã mô tả ở trên.
Sử dụng bộ câu hỏi định lượng đã xây dựng, chỉnh sửa, bổ sung để tiến hành phỏng vấn và phát vấn đối tượng.
Hướng dẫn chi tiết cho đối tượng trả lời thang đo DASS 21, đồng thời giám sát trong q trình thu thập thơng tin.
Đối với những bệnh nhân đến chấm dứt thai kỳ khi đã mang thai trên 12 tuần sẽ có 2 nhóm bệnh nhân tương đương với cách phân loại tuổi thai sau:
Bệnh nhân có thai kỳ từ 12 tuần 1 ngày đến đủ 16 tuần 6 ngày: Bệnh nhân được ngậm thuốc để làm mềm và mở cổ tử cung, thuận tiện cho việc làm thủ thuật. Thời gian để bệnh nhân ngậm thuốc, chờ mở cổ tử cung từ 2 - 6h. Trong thời gian
Lấy sổ khám bệnh Khám bệnh và tư vấn Chờ làm
này những đối tượng đủ điều kiện sẽ được mời tham gia trả lời bộ câu hỏi định lượng. Sau khi nghiên cứu viên đánh giá nhanh thang đo DASS 21 dựa trên phiếu trả lời của bệnh nhân, nếu đủ thời gian phỏng vấn sâu, nghiên cứu viên sẽ mời đối tượng tham gia tiếp vào nghiên cứu định tính.
Bệnh nhân có thai kỳ từ đủ 17 tuần đến hết 22 tuần: Bệnh nhân được ngậm thuốc gây sảy thai và được theo dõi tại viện cho đến khi thai sảy ra ngoài. Thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện cho đến khi thai sảy dao động từ 1 - 10 ngày tuỳ thuộc cơ địa, trung bình từ 2 - 3 ngày. Tương tự, bệnh nhân cũng được mời tham gia vào nghiên cứu định lượng, nếu đạt yêu cầu sẽ được mời tiếp để tham gia vào cuộc phỏng vấn định tính.
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Biến số/
chỉ số Định nghĩa/ cách tính Cách thu thập
Thơng tin chung
Tuổi Tính theo năm dương lịch (ghi theo năm sinh)
Điền từ hồ sơ bệnh án
Nghề nghiệp Nghề chiếm nhiều thời gian nhất Điền từ bệnh án Trình độ học
vấn
Cấp học cao nhất mà đối tượng đã hồn thành
Hỏi bệnh nhân Tình trạng hơn
nhân
Độc thân; có người u khơng sống cùng; chưa kết hôn và sống cùng người yêu; kết hơn và sống cùng nhau; ly thân/ ly dị; góa
Hỏi bệnh nhân
Tình hình kinh tế
Sự tự chủ kinh tế của đối tượng Hỏi bệnh nhân
Nơi ở Địa chỉ sống hiện tại của đối tượng Hỏi bệnh nhân Người sống
cùng
Người sống cùng đối tượng tại thời điểm hiện tại
Hỏi bệnh nhân
Tiền sử sản
Số lần có thai Tổng số lần có thai của đối tượng kể cả những lần thai chết lưu, sẩy thai.
Điền từ hồ sơ bệnh án
Biến số/
chỉ số Định nghĩa/ cách tính Cách thu thập
khoa Số con trai/ con gái bệnh án
Số lần sẩy thai Tổng số lần sẩy thai tự nhiên Điền từ hồ sơ bệnh án
Số lần thai chết lưu
Tổng số lần thai bị chết mà còn lưu lại trong buồng tử cung trên 48h
Điền từ hồ sơ bệnh án
Số lần phá thai Tổng số lần thực hiện các thủ thuật phá thai dưới tất cả các hình thức
Điền từ hồ sơ bệnh án
Mang thai ngoài ý muốn
Tổng số lần mang thai ngoài ý muốn Hỏi bệnh nhân Tuổi thai Tuổi thai khi đối tượng biết có thai
Tuổi thai hiện tại khi làm thủ thuật phá thai (tính theo siêu âm/ ngày đầu chu kỳ kinh cuối)
Hỏi bệnh nhân và đối chiếu với hồ sơ bệnh án Sức khỏe tâm thần Tình trạng rối loạn sức khỏe tâm thần đo bằng thang DASS – 21
Tỷ lệ các mức độ rối loạn về lo âu, căng thẳng và stress được chấm theo thang DASS – 21
Một số biểu hiện về rối loạn tâm thần của đối tượng theo như thang DASS
Bệnh nhân tự điền Một số yếu tố liên quan Giới tính thai nhi
Giới tính thai nhi biết được trước khi phá thai dưới mọi hình thức
Hỏi bệnh nhân Mong muốn
có thai
Lần có thai này là chủ đích hay là khơng chủ đích của đối tượng
Đối tượng có mong muốn có thai trong tương lai hay không
Hỏi bệnh nhân
Lý do phá thai Lý do phá thai lần này của đối tượng Người ra quyết định chính trong việc phá thai lần nay của đối tượng
Hỏi bệnh nhân
Nguyên nhân phá thai và áp lực kèm theo
Những nguyên nhân khiến đối tượng phá thai. Nguyên nhân chủ yếu và nguyên nhân phụ.
Biến số/
chỉ số Định nghĩa/ cách tính Cách thu thập
Những mối quan tâm của đối tượng về vấn đề phá thai (sức khoẻ bản thân, vấn đề tâm linh, sự kỳ thị,…)
Cách ứng phó và sự tìm kiếm hỗ trợ
Biện pháp ứng phó với những dấu hiệu về tâm thần: sở thích, chia sẻ với người khác, tìm kiếm dịch vụ y tế, …
Sự tìm kiếm thơng tin về việc phá thai: chủ động hay bị động, nguồn tìm kiếm, thơng tin có đủ như mong muốn. Nhu cầu cung cấp thơng tin.
Hỏi bệnh nhân
2.5. Phân tích xử lý số liệu
Mỗi phiếu trả lời sẽ được điều tra viên kiểm tra sau mỗi buổi phỏng vấn nhằm khắc phục các số liệu thiếu, vô lý, ngoại lai. Sau đó, số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Epidata 3.1 và sẽ được phân tích trên phần mềm SPSS 26.
Đối với mục tiêu (1): Thống kê mơ tả được sử dụng để tính tỷ lệ trầm cảm, lo âu và stress. Đối với mục tiêu (2): Thống kê suy luận bằng các test thống kê suy luận, sử dụng mơ hình hồi quy logistic đơn biến hoặc đa biến và hồi quy tương quan nhằm xác định các yếu tố liên quan đến trầm cảm, lo âu và stress.
Đối với việc sử dụng thang điểm DASS – 21 để đánh giá, với số điểm tương ứng mức độ bình thường ở mỗi loại rối loạn tâm thần được coi là không mắc rối loạn đó, với số điểm tương đương các mức độ từ nhẹ đến rất nặng trong mỗi loại rối loạn được coi là mắc các loại rối loạn tương ứng. Do thang đo DASS – 21 khơng có giá trị chẩn đốn mà chỉ có giá trị sàng lọc, cảnh báo nguy cơ với những người có số điểm ở mức độ cao, trong khuôn khổ luận văn này tôi sử dụng những thuật ngữ rối loạn, mức độ để mơ tả đối tượng có nguy cơ chứ khơng phải đối tượng mắc những rối loạn này thực sự nhằm giữ nguyên thuật ngữ như trong thang điểm DASS 21 bản gốc của tác giả.
Các cuộc phỏng vấn sâu được ghi âm bằng phần mềm ghi âm trong điện thoại. Sau đó các file ghi âm này được nghe và đánh máy toàn bộ nội dung vào một
file word để tiện quản lý. Mỗi một bản giải băng của đối tượng nghiên cứu sẽ được đặt tiêu đề riêng biệt. Q trình mã hố, sắp xếp và phân tích dữ liệu sẽ được áp dụng các phương pháp trong nghiên cứu định tính. Các dữ liệu được tổng hợp và giải thích bằng cách áp dụng chiến lược phân tích nội dung [40], [41],[45].
Nghiên cứu viên đọc từng bản word, mã hóa và sắp xếp các thơng tin theo chủ đề nghiên cứu. Các thơng tin mã hóa theo nội dung nghiên cứu được copy sang từng cột/hàng trong file excel. Cuối cùng các thơng tin này được nhóm lại và tổng hợp, tóm tắt và rút ra kết luận có kèm theo trích dẫn tiêu biểu.
Việc phân tích số liệu sẽ tiến hành song song với khi thu thập số liệu định tính (phỏng vấn sâu) để điều chỉnh q trình thu thập thông tin nhằm đảm bảo số liệu thu thập được luôn được đúng và đầy đủ nhất. Các bước cơ bản trong q trình phân tích sẽ bao gồm: đọc và tóm tắt nội dung mã hố tóm tắt và tổng hợp dữ liệu xây dựng phạm trù khái niệm phát hiện quy luật và phát biểu thành lý thuyết [6]. Các nội dung của phỏng vấn sâu sẽ được lồng ghép vào mục tiêu 2 nhằm diễn giải cụ thể hơn mối liên quan giữa các yếu tố về cá nhân và xã hội với những rối loạn tâm thần mà đối tượng nghiên cứu mắc phải.
2.6. Sai số và cách khống chế