1.3. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện
1.3.2. Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện
1.3.2.1. Thói quen rửa tay, mang găng vơ khuẩn
Bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực, nguồn lây bệnh quan trọng là qua bàn tay của nhân viên y tế [103]. Thói quen rửa tay bằng các dung dịch có cồn và mang găng vơ khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ VPBV, VPLQTM [98], [118]. Rửa tay bằng các dung dịch có cồn tốt hơn rửa thơng thường. Phải rửa tay bất kể có dùng găng hay thay găng, khơng bỏ găng sau khi khám bệnh nhân hoặc khi chăm sóc giữa những vùng “bẩn” và “sạch” trên cùng bệnh nhân được coi là vi phạm nguyên tắc vệ sinh bàn tay, nên rửa hoặc sát khuẩn lại bàn tay sau khi tháo găng [47].
1.3.2.2. Sử dụng hệ thống hút đờm kín
Sử dụng hệ thống hút đờm kín, do giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hơ hấp dưới với môi trường trung gian cũng làm giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy [80].
Trong q trình thơng khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng, các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đường hô hấp, cung cấp thêm các mầm bệnh. Việc vệ sinh răng miệng bằng dung dịch chlorhexidine đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy [106] [119] [120].
1.3.2.4. Thay định kỳ hệ thống đường thở
Ống nội khí quản cũng lại là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, chúng tạo thành mảng vi khuẩn trong ống (mảng bám sinh học) [121]. Khi bệnh nhân ho, hít hoặc dịch chuyển ống làm các mảng này rơi ra, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp.
Việc thay định kỳ hệ thống dây máy thở sau mỗi 7 ngày được coi là tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan thở máy [122], với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận.
1.3.2.5. Sử dụng phin lọc ẩm
So với hệ thống làm ẩm bằng bình đốt (có sử dụng dây nhiệt), phin lọc ẩm (heat and moisture exchangers - HME) có thể làm giảm khả năng nhiễm khuẩn tại bình ngưng. Kirton cho thấy các bệnh nhân được làm ẩm bằng bình đốt có nguy cơ viêm phổi bệnh viện cao gấp 2,7 lần so với nhóm dùng phin lọc ẩm [123].
1.3.2.6. Không để bệnh nhân thở máy nằm đầu bằng
Ở các bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy ở tư thế nằm ngửa đầu bằng rất dễ bị sặc, và trào ngược dịch dạ dày [55]. Năm 1999, Drakulovic MB và cộng sự [111] đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu trên 86 bệnh nhân được đặt ống nội khí quản thở máy và được ni dưỡng qua xông dạ dày, số bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, đánh giá dựa trên các tiêu chí lâm sàng và ni cấy dịch phế quản. Kết quả có 3 trong 39 bệnh nhân thuộc nhóm được đặt tư thế nằm đầu cao 450
trong 48 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân thơng khi nhân tạo nằm đầu bằng xuấn hiện viêm phổi (chiếm 34%), kết quả cũng tương tự khi nuôi cấy dịch phế quản với tỉ lệ dương tính ở hai nhóm tương ứng là 5% và 23%. Nghiên cứu của Staudinger T và cộng sự cho thấy khi thay đổi tư thế thường xuyên cho bệnh nhân thở máy làm giảm ti lệ VPLQTM so với nhóm chứng (11% và 23%, p<0/05) [124].
1.3.2.7. Tránh đặt nội khí quản đường mũi; hạn chế sử dụng thuốc an thần; cai máy và rút nội khí quản sớm
Đặt ống nội khí quản đường mũi dễ dẫn đến viêm xoang, làm tăng nguy cơ VPLQTM. Vì vậy nên tránh đặt nội khí quản đường mũi [4],[5].
Nội khí quản là yếu tố tiên đốn VPBV mạnh nhất, là yếu tố nguy cơ liên tục của VPBV. Khả năng tiên lượng rút nội khí quản rất khác nhau giữa các thầy thuốc, vì vậy cần có phác đồ cai máy chuẩn để việc rút nội khí quản sớm có hiệu quả. Nghiên cứu của Ely và cộng sự đưa ra phác đồ cai máy chuẩn kết hợp thử nghiệm tự thở hàng ngày cho thấy rút ngắn được thời gian thở máy, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực và giảm tỉ lệ VPBV [125].
Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ là yếu tố liên quan VPBV, VPLQTM. Vì vậy nên kiểm sốt nghiêm ngặt việc chỉ định nhóm thuốc này. Nghiên cứu của Kress và cộng sự cho thấy sử dụng an thần ngắt quãng tốt hơn an thần liên tục do rút ngắn thời gian thở máy, giảm tỉ lệ VPLQTM [117].
1.3.2.8. Thở máy không xâm nhập
Thở máy không xâm nhập qua mặt nạ cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nên được tiến hành rộng rãi. Do khơng phải đặt nội khí quản, thở máy khơng xâm nhập có thể tránh được các biến chứng liên quan đến nội khí quản. Nghiên cứu của Antoneli trên 64 bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm thở máy không xâm nhập và xâm nhập, kết quả cho thấy bệnh nhân thuộc nhóm thở máy
khơng xâm nhập có tỉ lệ VPBV ít hơn, thời gian thở máy ngắn hơn và thời gian nằm khoa hồi sức tích cực ngắn hơn [126]. Nghiên cứu của Phùng Nam Lâm thực hiện tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch mai từ 2005-2010 cho thấy thở máy không xâm nhập cũng làm giảm tỉ lệ đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực [127].
1.3.2.9. Phương pháp hút liên tục trên bóng chèn nội khí quản
Một trong những cơ chế quan trọng nhất gây viêm phổi do thở máy ở bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc mở khí quản là vi khuẩn theo dịch tiết bội nhiễm được bóng chèn nội khí quản giữ lại và sẽ xâm nhập vào khí quản và phổi trong quá trình thở máy hậu quả cuối cùng gây viêm phổi.
Đầungồiống
Ống hút dịch
Nắp ống hút Van kiểm sốt
Cuff Lỗ hút(thốt) dịch Đầutrongống Cuff Đầungồiống Ống hút dịch Nắp ống hút Van kiểm soát
Cuff Lỗ hút(thoát) dịch Đầutrongống Cuff
Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh môn
Nhận thức được tầm quan trọng của việc sớm loại bỏ dịch tiết bội nhiễm trên bóng chèn nội khí quản để làm giảm biến chứng viêm phổi, năm 1992 Mahul và cộng sự [12] đã tiến hành thử nghiệm trên bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy trên 3 ngày tại khoa Hồi sức tích cực châu Âu nhằm đánh giá hiệu
quả giảm viêm phổi của phương pháp hút liên tục dịch trên bóng chèn nội khí quản, so sánh với trường hợp khơng hút. Kết quả giảm đáng kể tỉ lệ VPLQTM trong nhóm có hút liên tục so với nhóm khơng hút. Kết quả này cũng đánh dấu cho sự ra đời của thế hệ ống nội khí quản đa dụng mới là ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi, đồng thời cũng mở ra triển vọng mới cho dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút liên tục dịch ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản.
Năm 1995, Valles khi đánh giá hiệu quả của phương pháp hút liên tục với ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi, tác giả đã chia ngẫu nhiên 190 bệnh nhân thành hai nhóm. Cả hai nhóm đều được đặt nội khí quản có hệ thống hút liên tục, nhưng chỉ nhóm nghiên cứu được tiến hành hút dịch liên tục. Kết quả ở nhóm được hút liên tục tỉ lệ VPLQTM 19,9/1000 ngày thở máy cịn nhóm khơng hút liên tục là 39,6/1000 ngày thở máy. Hút liên tục đã làm chậm thời gian tấn cơng 12 ± 7,1 ngày so với nhóm chứng là 5,9 ± 2,1 ngày (p = 0,003) [1414].
Hiệu quả của ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi với phương pháp hút liên tục còn được khẳng định qua nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng đáng tin cậy khác. Dezfulian và cộng sự [10] đã tiến hành tổng hợp và phân tich số liệu từ nhiều nguồn dữ liệu khác nhau, các tạp chí y học chuyên ngành nổi tiếng, tham khảo ý kiến các chuyên gia đầu ngành. Tác giả tập trung chọn lựa các nghiên cứu áp dụng ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi là phương pháp duy nhất để giảm viêm phổi, khơng có những biện pháp hỗ trợ thêm gây nhiễu trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng trong 110 nghiên cứu Dezfulian đã chọn ra 5 nghiên cứu đủ tiêu chuẩn với tổng số 896 bệnh nhân được nghiên cứu, trong đó chỉ duy nhất nghiên cứu của Kollef bệnh nhân thở máy dưới 72 giờ. Kết quả sử dụng hút dịch trên bóng giảm triệu
chứng của VPLQTM đến gần một nửa (nguy cơ tương đối RR= 0,51; 95% CI= 0,37; 0,71) chủ yếu bằng cách giảm sự tấn công sớm của viêm phổi trong 5-7 ngày đầu thở máy. Những bệnh nhân được hút dịch ở phần trên bóng xuất hiện viêm phổi chậm hơn 6,8 ngày so với những bệnh nhân sử dụng ống nội khí quản thường (95% CI= 2,7; 3,4 ngày) Hơn nữa, những bệnh nhân này thời gian thở máy đã giảm hai ngày (RR= 0,38; 95% CI= 1.5; 2,1 ngày) và có ít hơn 3 ngày ở khoa Hồi sức tích cực (95% CI= 0,8; 2,1 ngày). Thời gian nằm viện và số ca tử vong khơng có dấu hiệu khác biệt giữa 2 nhóm. Về mặt kinh tế, hút dịch trên bóng tỏ ra khá tiết kiệm mặc dù phải chịu chi phí tăng thêm 14$ cho mỗi ống nội khí quản này nhưng với mỗi ca viêm phổi tiết kiệm được 4992$ hay tiết kiệm được 1872$ với mỗi bệnh nhân thở máy.
Trong phân tích của Dezfulian, khơng có biến chứng nào đáng kể được ghi nhân trong quá trình hút dịch, mặt khác Kollef cũng báo cáo khi hệ thống hút bị bít lại thì ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngồi hoạt động như một ống nội khí quản tiêu chuẩn khơng gây bất cứ một tác động xấu nào cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Lanchrade và cộng sự năm 2010 cho thấy hút dịch trên bóng chèn nội khí quản làm giảm tỉ lệ VPLQTM so với nhóm chứng (14,8% so với 42,2%, p=0,02), với giảm nguy cơ tương đối (RR) là 42,2% (khoảng tin cậy CI 95%: 0,104; 0,631). Đồng thời, hút dịch trên bóng cũng làm giảm cả VPLQTM sớm (1,2% so với 6,1%, p=0,02) và VPLQTM muộn (18,6% so với 33%, p=0,01). [11]
Tương tự, một phân tích gộp của John và cộng sự năm 2010 từ nhiều nghiên cứu khác nhau, cũng cho thấy hút liên tục dịch trên bóng chèn nội khí quản có tác dụng làm giảm VPLQTM với RR là 0,54 (khoảng tin cậy 95% là 0,44; 0,65), và số bệnh nhân cần đặt nội khí quản có bộ phận hút liên tục dịch trên bóng chèn để giảm 1 trường hợp VPLQTM là 11 ( NNT = 11) [128].