Nhóm chung (n=153) Nhóm chứng (n=76) Nhóm can thiệp (n=77) P Số ngày giảm trung bình (95%CI) Thời gian nằm ICU (trung bình ± SD) (ngày) 13,5 ± 10,8 14,8 ± 11,6 12,1 ± 10 <0,05 -2,7 (-2,1; -0,8)
Nhận xét: Thời gian nằm ICU trung bình ở nhóm chung là 13,5 ± 10,8 ngày, thời gian nằm ICU ở nhóm can thiệp ngắn hơn so với nhóm chứng 2.7 ngày 3.4. Tỉ lệ tử vong 3.4.1. Tỉ lệ tử vong thô Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thơ ở 2 nhóm Nhóm chung (n=153) Nhóm chứng (n=76) Nhóm can thiệp (n=77) p Relative Risk (95%CI) Tử vong thô (n,%) 32 (20,9%) 19 (25%) 13 (16,9%) >0,05 0,68 (0,36 ; 1,27)
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong thơ ở nhóm chung là 20,9% tỉ lệ tử vong thơ ở nhóm can
thiệp thấp hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.
3.4.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy
3.4.2.1. Nhóm chung
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153)
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong do VPLQTM là 12.4% ở nhóm chung
3.4.2.2. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm Nhóm chứng Nhóm chứng (n=76) Nhóm can thiệp (n=77) P Relative Risk (95%CI) Tử vong liên quan
thở máy (n,%) 9 (11,8%) 10 (12,9%) >0,05 1,1 (0,5 ; 2,5)
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong do VPLQTM ở 2 nhóm nghiên cứu khơng có sự khác
3.4.3. Tỉ lệ tử vong thơ ở nhóm viêm phổi sớm và muộn
47.3% 52.7%
Tửvong ởnhóm VP sớm
Tửvong ởnhóm VP muộn
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thơ ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong thơ ở nhóm viêm phổi muộn cao hơn viêm phổi sớm,
tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.4.4. Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh
Vi khuẩn gây VPLQTM tử vong (n=20) TLTV (%)
Acinetobacter baumannii (n=11) 55 Pseudomonas aeruginosa (n=2) 10 Klebsiella pneumonia (n=1) 5 Escherichia coli (n=2) 10 Staphylococus aureus (n=2) 10 Serrratia marcescens (n=1) 5 Burkholderia cepacia (n=1) 5 Tổng 100
Nhận xét: Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất trong các loại vi khuẩn
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Bàn luận chung
Từ năm 2009 - 2013 chúng tơi ghi nhận được 153 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm khơng hút dịch hạ thanh môn (từ đây chúng tôi gọi là nhóm chứng) có 76 bệnh nhân.
- Nhóm hút dịch liên tục hạ thanh mơn (gọi là nhóm can thiệp) có 77 bệnh nhân.
4.1.1. Bàn luận về tuổi.
Hầu kết bệnh nhân trong độ tuổi trung niên (bảng 3.1). Tuổi trung bình ở nhóm chung là 57,1 ± 18,7 tuổi, ở nhóm chứng là 56,1 ± 15,2 tuổi, ở nhóm can thiệp là 58,1 ± 20,1 tuổi, giữa 2 nhóm khơng có sự khác biệt, với p > 0,05 (bảng 3.1).
4.1.2. Bàn luận về giới
Gặp cả nam và nữ (bảng 3.1), trong đó nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, (59,5% ở nhóm chung, 60,5% ở nhóm chứng, 58,4% ở nhóm can thiệp; so với 40,5%, 39,5% và 41,6%) (bảng 3.1).
Nhận xét của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu của Giang Thục Anh [8], Vũ Hải Vinh [56], Lê Bảo Huy [21], Nguyễn Ngọc Quang [78]. Điều này có thể giải thích do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam. Mặt khác, các bệnh nhân nam thường có các bệnh lý phổi mãn tính hoặc bệnh lý tim mạch từ trước (bảng 3.1).
Ở nhóm chứng, nam giới chiếm 60,5%, ở nhóm can thiệp là 58,4%, giữa 2 nhóm nghiên cứu khơng có sự khác biệt về giới nam (p > 0,05). Tương tự, giới nữ cũng khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm (39,5% và 41,6%, p > 0,05) (bảng 3.1).
4.1.3. Về bệnh lý nền:
Tai biến mạch não (bao gồm thiếu máu đột quỵ não, xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện) là một trong những nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân nhập viện. Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh lý nền gặp nhiều nhất là tai biến mạch não, chiếm 29,4% ở nhóm chung, 30,3% ở nhóm chứng và 28,8% ở nhóm can thiệp. Bảng 3.1 cho thấy khơng có sự khác biệt về bệnh lý tai biến mạch não giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05).
Bệnh lý nền gặp nhiều thứ hai là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chiếm lần lượt là 21,0% ở nhóm chung, 21,1% ở nhóm chứng và 20,8% ở nhóm can thiệp (bảng 3.1). Khơng có sự khác biệt về bệnh lý COPD giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05) ( bảng 3.1).
Bệnh lý nền tiếp theo là bệnh lý thần kinh khác (nhược cơ, Guillain Barre, trạng thái động kinh), chiếm 19,6% ở nhóm chung, 15,8% ở nhóm chứng và 23,4% ở nhóm can thiệp (bảng 3.1). Khơng có sự khác biệt về bệnh lý thần kinh giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05) ( bảng 3.1)
Tiếp đến là bệnh lý tim mạch ( bao gồm nhồi máu cơ tim, suy tim, viêm cơ tim) chiếm 12,4% ở nhóm chung, 11,8% ở nhóm chứng và 13,0% ở nhóm can thiệp, giữa 2 nhóm khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về bệnh lý tim mạch ( bảng 3.1)
Tiếp đến là các nguyên nhân như hơn mê sau ngừng tuần hồn, sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp…
Bệnh lý nền trong nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Valles và Smulders, bệnh lý nền chiếm chủ yếu trong nghiên cứu là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sau đó là bệnh lý thần kinh [13], [14].
4.1.4. Lý do đặt nội khí quản
Bảng 3.1 cho thấy các lý do chính đặt nội khí quản thở máy bao gồm suy hô hấp, bệnh lý thần kinh, bệnh lý tim mạch và sốc.
Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác như Dezfulian [10], Lachrade [1111], Smulders [13], Valles [14].
4.1.5. Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II:
Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá độ nặng của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực được áp dụng phổ biến tại Mỹ từ những năm 1994. Thang điểm này dựa trên các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của nhiều cơ quan trên cơ thể bệnh nhân khi nhập viện. Một nghiên cứu quy mô lớn tại Australia từ năm 1993 đến năm 2003 thống kê trên 11107 bệnh nhân điều trị tại các khoa Hồi sức tích cực, các tác giả so sánh thấy thang điểm APACHE II ở thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong hơn so với điểm APACHE II ở thời điểm sau nhập viện 24 giờ [129].
Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm APACHE II trung bình tại thời điểm nhập viện ở nhóm chung là 19,4 ± 2,2, ở nhóm chứng là 18,1 ± 1,7 ở nhóm can thiệp là 20,6 ± 1,9. Bảng 3.1 cho thấy điểm APACHE II khi nhập viện ở nhóm can thiệp cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, với p < 0,05.
Kết quả của chúng tôi tương tự so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang [78], Lê Bảo Huy [21], Giang Thục Anh [8], Vũ Hải Vinh [56] và một số tác giả trên thế giới khác như Lachrade [1111], Valles [14]. Nhưng thấp hơn so với Smulders, điểm APACHE II trung bình trong nghiên cứu của Smulders là 23,1 ± 7,6 ở nhóm can thiệp, và 22,3 ± 8,6 ở nhóm chứng [13] .
4.2. Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy
4.2.1. Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy:
Mỗi khoa Hồi sức tích cực ln có sự đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn. Với mục đích này, các khoa Hồi sức tích cực trên thế giới cũng như ở Việt Nam thường xuyên nghiên cứu về nguyên nhân gây VPLQTM. Các tác giả nhận thấy, vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, và bản đồ vi khuẩn khác nhau theo từng khu vực. Nhiều nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm đa số
trong các loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy. Các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii, tiếp đến là Proteus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, và Hemophilus influenza [5],[8],[21],[56],[6262],[78],[130].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự của các tác giả khác, vi khuẩn Gram âm chiếm trên 90%, trong đó Acinetobacter baumannii chiếm 49,3%, tiếp đến Klebsiella pneumonia chiếm 15,1%, Pseudomonas aeruginosa chiếm 11%,
Escherichia coli chiếm 6,9%, Serratia marcescens 4,1%, Burkholderia cepacia chiếm 4,1%. Trong khi đó Staphylococcus aureus chỉ chiếm 6,9% và
Streptococcus pneumonia chiếm 2,7% (biểu đồ 3.1).
Tuy nhiên, khi so sánh với nghiên cứu của các tác giả ở châu Âu và châu Mỹ, tỉ lệ mắc giữa các loại vi khuẩn Gram âm có khác nhau. Ở châu Âu và châu Mỹ, Vi khuẩn Gram âm gây viêm phổi liên quan thở máy đứng hàng đầu là
Pseudomonas aeruginosa, ít gặp Acinetobacter baumannii [5], [62], [130]. Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây 10 năm cũng cho thấy vi khuẩn Pseudomonas
aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm chủ yếu. Nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996: tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm 89% trong đó
Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% [7]. Năm 1999, nghiên cứu của Nguyễn
Thị Dụ và cộng sự: vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy là Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococus aureus chiếm
5,4% [80]. Nghiên cứu của khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cũng cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều nhất trong số
các bệnh nhân VPBV (64,8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24,3%) và
Staphylococus aureus (8,1%) [76].
Tuy nhiên, ở Việt Nam trong 10 năm trở lại đây, loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy đã có sự thay đổi. Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm nhiều nhất lại là Acinetobacter baumannii. Nghiên cứu của Giang
Thục Anh năm 2004 tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác
là Klebsiella pneumonia 13%, Staphylococus aureus 7% [8]. Nghiên cứu của Vũ Hải Vinh cũng cho kết quả tương tự khi nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thở máy có viêm phổi (2005), tỉ lệ gặp Acinetobacter baumanii là 46,6% [56]. Nghiên
cứu của Nguyễn Thị Hồng Thủy, vi khuẩn thường gặp gây VPLQTM là
Acinetobacter baumanii chiếm 42% và Pseudomonas aeruginosa 24% [50]. Tương tự nghiên cứu của Lê Bảo Huy [21], Nguyễn Ngọc Quang [78] và Bùi Nghĩa Thịnh [79] cũng cho kết quả tương tự. Nghiên cứu chúng tôi cũng cho thấy, vi khuẩn Gram âm gặp nhiều nhất là Acinetobacter baumannii chiếm gần 50% (bảng 4.2). Đây cũng là vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm phổi liên quan thở máy ở châu Á trong những năm gần đây [75]. Tình trạng viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii hiện nay đã trở thành vấn đề thời sự đối với Việt Nam và các nước châu Á (bảng 4.1, 4.2 và 4.3).
Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii
và Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong gần 2 thập niên gần đây
Tác giả
Nghiên cứu Năm nghiên cứu
Acinetobacter baumanii Pseudomonas aeruginosa P.V.Hiển 1996 [7] 11,5% 42,8% N.Y.Dụ 1999 [80] 2,8% 91,8% V.V.Đính 2002 [76] 24,3% 64,8% G.T.Anh 2004 [8] 41,2% 20,6% V.H.Vinh 2005 [56] 46,7% 23,3% N.V.Hùng 2007 [20] 41,5% 27,9% N.T.Thủy 2008 [50] 42% 24% B.N.Thịnh 2010 [79] 32,3% 7,7% N.N.Quang 2011 [78] 59% 7% Chúng tôi 2013 49,3% 11,0%
Staphylococcus aureus gây viêm phổi liên quan thở máy ở nghiên cứu chúng tơi gặp ít hơn (6,9%) so với các nghiên cứu ở châu Âu, châu Mỹ và một số nước châu Á (trong nghiên cứu của các tác giả này, Staphylococcus aureus
gặp trên 20%) [5],[62],[130]. nhưng tỉ lệ mắc Staphylococcus aureus trong
nghiên cứu chúng tôi tương tự với nghiên cứu ở Ấn Độ, Thái lan [75] và một số nghiên cứu ở Việt Nam [76],[80] (bảng 4.2 và 4.3).
Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong 10 năm gần đây Địa điểm nghiên cứu Năm nghiên cứu Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococus aureus Nấm Châu Âu 2005[5] 7,9% 24,4% 15,6% 20,4% 0,9% Ấn Độ 2008[75] 38,0% 20,0% 23,0% 5,0% NS Trung Quốc 2008[75] 16,0% 18,0% 14,0% 16,0% NS Thái lan 2008[75] 28,2% 17,8% 7,7% 7,6% NS Philipin 2008[75] 13,1% 42,1% 26,3% NS NS Hoa Kỳ 2010[62] 4,8% 19,7% 8,5% 36,3% NS Mỹ La Tinh 2010[62] 13,3% 28,2% 12,1% 20,1% NS Châu Âu 2010[62] 5,6% 20,8% 10,1% 23,0% NS Chúng tôi 2013 49,3% 11,0% 15,1% 6,9% 0%
Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong 10 năm gần đây Tác giả Nghiên cứu Năm nghiên cứu Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococus aureus Nấm 2 Tác nhân G.T.Anh 2004 [8] 41,2% 20,6% 13,7% 12,7% 1% 21,2% T.V.Đồng 2004[9] 22,08% 33,13% 14,72% 12,26% 0% 0% V.H.Vinh 2005[56] 46,7% 23,3% 10% 0% 3,3% 13,3% N.V.Hùng 2007[20] 41,5% 27,9% 9,5% 4,1% 2% 0% N.T.Thủy 2008[50] 42% 24% 10% 6% 0% 0% B.N.Thịnh 2010[79] 32,3% 7,7% 13,8% 15,4% 0% 0% N.N.Quang 2011[78] 59% 7% 17% 1% 13% 12% Chúng tôi 2013 49,3% 11,0% 15,1% 6,9% 0% 0%
Khi phân tích từng loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy, ở nhóm chứng: vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy gặp nhiều nhất là Acinetobacter baumannii chiếm 36,6%, tiếp đến là Klebsiella pneumonia 17,1% và Pseudomonas aeruginosa chiếm 17,1%, gặp ít nhất là Serrratia marcescens chiếm 2,4 %; ở nhóm can thiệp: vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy gặp nhiều nhất là Acinetobacter baumannii chiếm 65,6%, tiếp đến là Klebsiella pneumonia 12,5% và Pseudomonas aeruginosa
chiếm 17,1%, chưa gặp Escherichia coli và Streptococus pneumonine. Từ biểu
đồ 3.2 chúng tôi cũng nhận thấy ở nhóm can thiệp, tỉ lệ mắc Acinetobacter baumanii cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (65,6% so với 36,6%,
p < 0,05) (biểu đồ 3.2). Điều này có thể lý giải do ở nhóm can thiệp bằng phương pháp hút dịch hạ thanh môn, đã làm chậm thời gian tấn công bị viêm phổi, các bệnh nhân bị viêm phổi muộn chiếm chủ yếu (bảng 3.9), nên tỉ lệ mắc
Acinetobacter baumanii cao hơn. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Lê
Bảo Huy [21], Nguyễn Ngọc Quang [78]. Ngược lại, vi khuẩn Escherichia coli chủ yếu gặp ở nhóm chứng, là nhóm có tỉ lệ viêm phổi sớm cao hơn so với nhóm can thiệp (bảng 3.2 và bảng 3.9). Các vi khuẩn gây viêm phổi khác gồm
Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia và Staphylococcus aureus khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (biểu đồ 3.2).
Các vi khuẩn kỵ khí, nấm cũng được nghiên cứu trong VPLQTM, tuy nhiên rất hiếm gặp [73], [62]. Trên thực tế rất khó xác định các loại vi khuẩn hiếm gặp, cần phải có các kỹ thuật ni cấy đặc biệt. Nghiên cứu của Marik trên 143 bệnh nhân VPLQTM, khơng có bệnh nhân nào mắc phải vi khuẩn kỵ khí, chỉ có 1 bệnh nhân viêm phổi do hít có vi khuẩn Veillonella parvula [7474]. VPLQTM do Candida species cũng được báo cáo, nhưng hiếm. Ebiary tiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi 25 bệnh nhân thở máy tử vong. Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida, nhưng chỉ có 2 bệnh nhân thực sự có tổn thương phổi trên kết quả giải phẫu [4040]. Tương tự trong nghiên cứu của Chastre, chỉ gặp 0,9% nấm gây VPLQTM [5]. Nhiều mẫu bệnh phẩm được lấy bằng kỹ thuật chỗi quét có bảo vệ hay bơm rửa phế quản phế nang, cấy có
Candida, nhưng không phải tất cả bệnh nhân này đều bị nhiễm nấm phổi. Vì
vậy, việc chẩn đốn nấm Candida phổi không thể dựa trên kết quả nội soi hay cấy mà phải dựa vào sinh thiết phổi để chẩn đốn. Trong nghiên cứu chúng tơi
chưa gặp căn nguyên nấm và vi khuẩn kỵ khí gây viêm phổi liên quan thở máy. Nhận xét chúng tôi tương tự của T.V.Đồng [9], N.V.Hùng [20], N.T.Thủy [5050], B.N.Thịnh [79].
Viêm phổi liên quan thở máy do nhiều vi khuẩn gây ra cũng được đề cập. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nếu kết quả cấy bệnh phẩm mọc càng nhiều vi khuẩn thì chất lượng bệnh phẩm lấy được càng thấp, càng có nguy cơ tạp nhiễm [16]. Trong nghiên cứu chúng tôi chưa gặp trường hợp VPLQTM nào do nhiều loại vi khuẩn gây ra, có thể do chúng tơi lấy bệnh phẩm qua nội soi và sử dụng phương pháp cấy định lượng, nên đã loại bỏ được vi khuẩn tạp nhiễm.
4.2.2. Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn:
Trong nhiều nghiên cứu, các vi khuẩn thường gây VPLQTM sớm là
Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus nhạy
methicillin, Enterobacteriaceae. Vi khuẩn gây VPLQTM muộn thường là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus
kháng methicillin, các vi khuẩn Gram âm đa kháng [21],[67],[68],[69].
Từ biểu đồ 3.3 cho thấy, vi khuẩn Streptococcus pneumonia, Escherichia
coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens gặp
nhiều hơn ở nhóm viêm phổi sớm, ít hơn ở nhóm viêm phổi muộn. Ngược lại
Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, và Staphylococcus aureus
chiếm tỉ lệ cao hơn ở nhóm viêm phổi muộn. Hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng sự khác biệt về vi khuẩn ở hai giai đoạn sớm và muộn của VPLQTM là do các cơ chế bảo vệ đường thở bị phá vỡ trong thời gian thở máy.