2.3.1. Quy trình kỹ thuật đặt nội khí quản và hút dịch liên tục hạ thanh mơn
2.3.1.1.Khám đánh giá bệnh nhân trước khi đặt nội khí quản, thở máy
Khám, đánh giá chung toàn trạng, phát hiện và sớm khẳng định chỉ định đặt ống nội khí quản, thở máy.
Điểm Glasgow, mạch, huyết áp, tình trạng xanh tím, vã mồ hơi và các dấu hiệu suy hô hấp cấp khác: thở chậm, thở ngáp, SpO2 dưới 85%, khi ấy phải tiến
hành bóp bóng ơxy 100% cho tới khi SpO2 trên 90% để tránh ngừng tim do thiếu ôxy khi đặt ống.
2.3.1.2. Đặt nội khí quản: tiến hành theo quy trình đặt nội khí quản thường quy
Theo quy tắc chun mơn kỹ thuật Hồi sức cấp cứu, nội khí quản thường và nội khí quản Hi - lo evac đặt như nhau về quy trình.
Bƣớc 1: Chuẩn bị:
• Bệnh nhân.
- Bệnh nhân tỉnh : giải thích và động viên bệnh nhân trước khi đặt ống.
- Các bệnh nhân đặt ống nội khí quản thường hơn mê hoặc đã được gây mê trước khi đặt ống, do vậy để yên tâm làm thủ thuật cần giải thích cho thân nhân bệnh nhân biết rõ lợi ích và những tai biến của việc đặt ống nội khí quản.
- Lấy răng giả.
- Phát hiện các yếu tố chống chỉ định đặt nội khí quản đường miệng.
- Xác định tình trạng lâm sàng, theo dõi trên lifescope, theo dõi mạch, SpO2, huyết áp.
- Bệnh nhân được thở ôxy trước khi đặt ống, nếu bệnh nhân suy hơ hấp nặng phải bóp bóng với ơxy 100% cho tới khi SpO2 trên 95%.
- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, cổ ưỡn. • Thầy thuốc:
- Người làm thủ thuật ( Bác sĩ chủ đề tài ) rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, đi găng vô khuẩn.
- Kiểm tra tất cả các dụng cụ, công tác chuẩn bị trước khi tiến hành làm thủ thuật. • Điều dưỡng phụ hút đờm, bóp bóng, bơm thuốc.
• Dụng cụ : Chuẩn bị ống nội khí quản Hi - Lo evac phù hợp với bệnh nhân và bộ dụng cụ đặt chuẩn.
Trước khi đặt ống, đặt xông dạ dày hút sạch dịch dạ dày. Nếu trường hợp cấp thì thực hiện nghiệm pháp Sellik, để ngăn ngừa trào ngược của các chất trong dạ dày vào khí quản trong khi đặt ống.
Tay trái cầm đèn soi gần chỗ tiếp nối tay cầm và lưỡi đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân. Thường trong tư thế ưỡn cổ, miệng bệnh nhân hôn mê sẽ mở nếu khơng, ngón cái và ngón trỏ tay phải đặt lên răng cửa hàm trên và hàm dưới theo thứ tự tương ứng và đẩy chúng xa nhau, nếu răng bệnh nhân cắn chặt thì mở miệng bằng dụng cụ mở miệng.
Xịt Xylocain 10% lên lưỡi hầu. Lưỡi đèn soi thanh quản được làm ấm để làm giảm nôn do phản xạ.
Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào bên phải của miệng bệnh nhân và đưa tới tận hõm giữa đáy lưới và nắp thanh quản nâng lưới đèn về phía trước và đẩy lưỡi đèn về bên trái để bộc lộ dây thanh âm. Cần thiết giữ cổ tay cứng và nâng hoàn toàn bằng lực cánh tay và vai, tránh làm gãy răng bệnh nhân. Gây tê nắp thanh quản và dây thanh âm bằng xịt Xylocain 10% để làm mất cảm giác gây co thắt. Tay phải cầm ống nội khí quản đưa ống vào góc phải của miệng bệnh nhân sao cho thanh mơn khơng bị che lấp bởi ống nội khí quản, đưa ống vào trong thì hít vào khi các dây thanh âm mở. Ống nội khí quản được đẩy qua hai dây thanh âm cho tới khí bóng chèn (Cuff) vừa mất khỏi tầm nhìn, ống được đưa thêm 2 - 3cm nữa.
Lưu ý rằng khi kích thích vào dây thanh mơn sẽ gây co thắt, các dây thanh âm khép lại cản trở sự đi qua của ống, lúc này để loại trừ sự co thắt, ta bơm mạnh Xylocain 2% 5ml/lần qua ống nội khí quản, có thể làm vài lần, nếu khơng kết quả có thể tiến hành gây tê thanh quản, khí quản dưới dây thanh âm qua màng nhẫn giáp. Thỉnh thoảng, sự co thắt này kéo dài chúng ta có thể dùng nịng dẫn để làm tăng độ cứng của ống và đẩy ống với một lực nhẹ để vượt qua co thắt đó, khơng được đẩy mạnh dễ gây tổn thương thanh âm, nếu cảm thấy khơng thể
qua được vùng co thắt đó thì phải dùng tiền mê Diazepam hoặc Midazolam tĩnh mạch với liều 0,1mg/kg/lần. Nếu bệnh nhân vật vã nhiều dùng an thần khơng kết quả thì dùng Thiopental 4mg/kg, sau đó pha truyền tĩnh mạch 1g Thiopenlal trong 500ml đường 5% và điều chỉnh giọt truyền để bệnh nhân nằm yên làm thủ thuật.
Sau khi ống đã vào trong khí quản để đầu ống ở vị trí thích hợp bằng cách sờ nắn bên ngoài ở hố trên ức và sự căng của bóng trong khi bơm hơi. Nghe phổi để xác định khí vào đều hai bên, nhìn thành ngực để thấy cử động đều hai bên
Bơm một thể tích khơng khí thích hợp vào Cuff để có thể bịt kín đường thở. Dùng đồng hồ do áp lực Cuff được gắn vào khoá ba chạc, một chạc nối với Cuff, một chạc nối với syringe 10ml, đặt ống nghe lên vùng thanh quản bơm căng Cuff khi khơng cịn nghe thấy một sự dị rỉ nữa sau đó rút ra một chút khi cho tới khi nghe thấy một sự rò rỉ nữa ở thời điểm áp lực thở vào cao nhất, ghi nhân áp lực Cuff vào bệnh án.
Sau khi bơm cuff xong nội khí quản được cố định tạm thời bằng băng dính, đặt canuyn Mayo chống bệnh nhân cắn ống, chụp XQ tim phổi ngay sau đó để xác định đúng vị trí của ống nội khí quản. Đánh dấu mức cố định ống ở vị trí cung răng cửa hàm trên, sau đó cố định lại nội khí quản bằng băng dính hoặc dây buộc quanh đầu.
Thời gian mỗi lần đặt ống là 30 giây đối với bệnh nhân ngừng thở, nếu thấy khó khăn thì dừng lại để hỗ trợ hô hấp, đến khi SpO2 trên 95%, mạch huyết áp ổn định thì làm lại thủ thuật.
Khi đặt ống nội khí quản đường miệng thất bại thì chuyển sang đặt đường mũi hoặc đặt nội khí quản bằng nội soi ống mềm qua mũi.
2.3.1.3. Săn sóc ống nội khí quản sau khi đặt
Ống nội khí quản sau khi cố định ở vị trí sát mơi, băng dính và dây cố định được thay hàng ngày vào các buổi sáng hoặc bất cứ thời điểm nào trong ngày khi dây bị thấm ướt
Cuff ống nội khí quản được kiểm tra và đặt lại sau mỗi 8 giờ với mức áp lực ban đầu (25mmHg)
2.3.1.4. Kỹ thuật hút dịch trên bóng chèn nội khí quản (đối với nhóm can thiệp đặt nội khí quản Hi - lo evac)
Hút liên tục bằng máy hút có kiểm sốt áp lực hút
Mở nắp và gắn đầu ống hút vào máy, đặt áp lực hút liên tục - 20mmHg
Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch
Kiểm tra hệ thống ống hút mỗi 2 - 4 giờ, nếu ống hút tắc dùng một syringe với 3 - 5ml khí bơm vào ống hút tới khi thông trở lại.
Lượng dịch hút mỗi lần có thể rất ít, nhất là trong những ngày đầu đặt ống nội khí quản. Theo dõi màu sắc, số lượng dịch hút ra từ hạ thanh môn
2.3.2. Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin: bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin:
Tại thời điểm 48 giờ sau đặt nội khí quản, thở máy: ĐVP-0
Tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản, thở máy 72, 96 giờ, ... (ĐVP - 1; ĐVP - 2…)
Bệnh nhân được theo dõi hàng ngày cho tới khi: rút nội khí quản; hoặc được mở khí quản; hoặc khi bệnh nhân tử vong; hoặc khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy.
2.3.3. Phƣơng pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản
Chuẩn bị:
Người lấy bệnh phẩm phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn Đội mũ, đeo khẩu trang
Rửa tay theo phương pháp ngoại khoa Đi găng vơ trùng
Trải toan và sát trùng ống nội khí quản
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng ống hai nịng có nút bảo vệ ở đầu xa qua nội soi phế quản.
Là ống hai nịng lồng vào nhau, đầu xa của ống ngồi có nút bảo vệ bằng chất polyethylenglycol, tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.
Tiến hành:
Đưa ống hai nịng qua ống nội soi khí quản vào bên phổi tổn thương trên phim XQ, đẩy sâu vào phế quản thuỳ, khi chạm vào thành phế quản rút ra 2cm, đẩy nịng trong của ống ra. Dùng bơm tiêm vơ khuẩn bơm vào 1ml dung dịch nước muối sinh lý, chờ 60 giây, sau đó hút liên tục qua nịng trong của ống, rút nòng ra 5cm, giữ nòng trong ở trong nịng ngồi (tránh bội nhiễm khí rút), rồi rút cả hai nịng ra ngồi. Sau khi rút ra ngồi thì rút nịng trong khỏi nịng ngồi.
Bệnh phẩm dịch hút phế quản lấy được qua ống hút đờm sẽ đậy kín đưa đến khoa xét nghiệm vi sinh bệnh viện Bạch Mai, tại đây sẽ được tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm vào các môi trường, sau 24 giờ đọc kết quả và làm kháng sinh đồ nếu có kết quả ni cấy dương tính với ngưỡng ≥ 103 vi khuẩn /ml tương đương với mật độ 103 vi khuẩn/ml bệnh phẩm).
2.3.4. Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu 2.4. Đạo đức nghiên cứu: 2.4. Đạo đức nghiên cứu:
Phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh mơn bằng ống nội khí quản Hilo- evac đã và đang được áp dụng ngày càng nhiều trong các khoa Hồi sức cấp cứu ở nhiều nước trên thế giới. Hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phương pháp này còn khác nhau giữa các nghiên cứu. Tuy vậy, hầu hết các nghiên cứu ở nước ngồi cho thấy phương pháp này có hiệu quả trong dự phịng viêm phổi liên quan thở máy và an toàn trên thực tế lâm sàng . Ở bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu và đã thông qua Hội đồng đạo đức bệnh viện.
Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế hoạt động
của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban hành kèm theo Quyết định số 5129/2002/QĐ - BYT ngày 19/12/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Những khía cạnh đạo đức chính liên quan đến quyền lợi của đối tượng nghiên cứu như sau:
Lợi ích và nguy cơ đối với đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân có đủ các điều kiện theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sẽ được chỉ định đặt nội khí quản thường quy hoặc nội khí quản Hi - Lo evac tùy theo nhóm nghiên cứu. Các bệnh nhân được đặt nội khí quản Hi - Lo evac sẽ được hút liên tục dịch hạ thanh mơn với mục đích làm giảm nguy cơ viêm phổi liên quan thở máy.
Bên cạnh các tác dụng có lợi, đặt nội khí quản Hilo-evac và hút liên tục dịch hạ thanh mơn cũng có thể gặp các tai biến, biến chứng tương tự như đặt nội khí quản thường quy. Có thể hạn chế các tai biến, biến chứng này bằng việc tuân thủ các quy trình kỹ thuật, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời. Lợi ích và nguy cơ của việc đặt nội khí quản thường quy hoặc đặt nội khí quản Hilo-evac để hút liên tục dịch hạ thanh môn sẽ được đánh giá kỹ càng trước khi ra chỉ định và được giải thích đầy đủ với người thân của bệnh nhân.
Cam kết chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu
Bệnh nhân chỉ được thu nhận vào nghiên cứu khi đã ký cam kết vào Bản chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. Tùy từng trường hợp cụ thể (phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và khả năng nhận biết của bệnh nhân), việc ký cam kết sẽ do bệnh nhân và/hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân (người thân của bệnh nhân) thực hiện. Những bệnh nhân được lựa chọn theo các tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về mục tiêu nghiên cứu, những lợi ích và nguy cơ khi tham gia nghiên cứu, quyền lợi và trách nhiệm của bệnh nhân nghiên cứu cũng như trách nhiệm của nghiên cứu viên. Khi bệnh nhân (hoặc người thân của bệnh nhân) hiểu rõ những nội dung trên đây và ký vào cam kết tình nguyện sẽ được thu nhận vào nghiên cứu.
Bệnh nhân nghiên cứu (hoặc người thân của bệnh nhân) có quyền từ chối tham gia và rút lui khỏi quá trình nghiên cứu. Những bệnh nhân không tham gia vào quá trình nghiên cứu được điều trị theo phác đồ của khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực mà khơng có bất cứ một sự khác biệt nào hoặc có phân biệt đối xử.
Sự bảo mật thơng tin
Những thông tin cá nhân của bệnh nhân được thu thập từ q trình nghiên cứu chỉ nhằm mục đích phục vụ cho nghiên cứu này, không được sử dụng cho mục đích nào khác. Các thơng tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được đảm bảo bí
mật. Khơng công bố tên của cá nhân bệnh nhân trên các bản cơng bố kết quả nghiên cứu (tạp chí khoa học, bài báo cáo Hội nghị khoa học,...).
2.5. Xử lý số liệu:
Nhập dữ liệu, xử lý và phân tích số liệu bằng các thuật tốn thống kê y học trên phần mềm Stata 11.0.
Tính các giá trị trung bình, tỉ lệ VPLQTM, thời gian thở máy, số ngày thở máy, tỉ lệ tử vong, thời gian xuất hiện VPLQTM... ở cả 2 nhóm. Sử dụng Student t – test để so sánh trung bình, tính RR (Relactive Risk), độ tin cậy 95% (95% CI) ... của 2 nhóm nghiên cứu.
Ngày thứ 3 ( 48h)
VPLQ TM
-Đặt nội khí quản thường quy-Thở máy Bệnh nhân chọn
vào nghiên cứu
Nhóm chứng
Đánh giá ngừng thở máy
Cấy đờm bảo vệ qua nội soi phế quản
Đánh giá cho điểm viêm phổi
(Theo bảng điểm Pugin)
> 6đ ≤ 6đ
Khơng cịn chỉ định
Tiếp tục theo dõi
điều trị Rút NKQ, theo dõi 48 giờ sau
Đánh giá cho điểm viêm phổi Đánh giá cho
điểm viêm phổi
Đánh giá ngừng thở máy
Cấy đờm bảo vệ qua nội soi phế quản
Ngày thứ 4 VPLQTM Không VPLQTM > 6 điểm ≤ 6 điểm ≤ 6 điểm > 6 điểm VPLQTM M Rút NKQ, theo rõi 48 giờ sau Tiếp tục theo
dõi điều trị
Đánh giá cho điểm viêm phổi Tương tự các bước trên
Ngày thứ 3 ( 48h)
-Đặt Hi-lo evac-Thở máy -Hút liên tục dịch trên cuff: -20mmHg Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu Nhóm can thiệp Đánh giá ngừng thở máy Cấy đờm bảo vệ qua nội soi phế quản
Đánh giá cho điểm viêm phổi
(Theo bảng điểm Pugin)
> 6đ ≤ 6đ
Không còn chỉ định
Tiếp tục theo
dõi điều trị Rút NKQ, theo dõi 48 giờ sau
Đánh giá cho điểm viêm phổi Đánh giá cho
điểm viêm phổi
Đánh giá ngừng thở máy
Cấy đờm bảo vệ qua nội soi phế quản
Ngày thứ 4 VPLQTM Không VPLQTM > 6 điểm ≤ 6 điểm ≤ 6 điểm > 6 điểm VPLQ TM Rút NKQ, theo dõi 48 giờ sau Tiếp tục theo
dõi điều trị
Đánh giá cho điểm viêm phổi Tương tự các bước trên
Còn chỉ định
VPLQ TM
Chƣơng 3 KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung
Nghiên cứu tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ năm 2009 đến 2013, chúng tơi có 153 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm đặt nội khí quản thơng thường khơng hút dịch hạ thanh môn (từ đây chúng tôi gọi là nhóm chứng) có 76 bệnh nhân
- Nhóm đặt nội khí quản Hi-lo evac có bộ phận hút dịch liên tục hạ thanh môn (gọi là nhóm can thiệp) có 77 bệnh nhân
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm:
Nhóm chung Nhóm chứng (n=76) (I) Nhóm can thiệp (II) (n=77) p (I) và (II) Tuổi (trung bình ± SD) (N= 153) 57,1 ± 18,7 56,1 ± 15,2 58,1 ± 20,1 >0,05 Giới (N=153) Nam (n, %) 91 (59,5%) 46 (60,5%) 45 (58,4%) >0,05 Nữ (n, %) 62 (40,5%) 30 (39,5%) 32 (41,6%) Bệnh lý nền (n, %) (N=153) COPD 32(21,0%) 16 (21,1%) 16 (20,8%) >0,05 Tai biến mạch não* 45 (29,4%) 23 (30,3%) 22 (28,8%) >0,05 Bệnh thần kinh khác** 30 (19,6%) 12 (15,8%) 18 (23,4%) >0,05 Bệnh lý tim mạch 19 (12,4%) 9 (11,8%) 10 (13,0%) >0,05 Sốc nhiễm khuẩn 5 (3,3%) 3 (4,0%) 2 (2,5%) >0,05 Hôn mê 7 (4,6%) 3 (4,0%) 4 (5,2%) >0,05 Viêm tụy cấp 4 (2,6%) 2 (2,6%) 2 (2,5%) >0,05 Suy thận cấp 4 (2,6%) 4 (5,2%) 0 (0,0%) <0,05 Bệnh khác 7 (4,6%) 4 (5,2%) 3 (3,8%) >0,05 Lý do đặt ống nội khí quản (n, %) (N=153)