Trong cuộc sống, con người luôn phải đối mặt trước các rủi ro có thể xảy ra làm tổn hại về sức khỏe , tính mạng, gây thiệt hại về mặt tài chính , ảnh hưởng đến cuộc sống của người gặp rủi ro và xã hội. Bảo hiểm sức khỏe ra đời và phát triển nhằm đảm bảo an tồn về mặt tài chính cho cuộc sống của mỗi người và xã hội . Bảo hiểm sức khỏe bao gồm: Bảo hiểm tai nạn con người , bảo hiểm y tế và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
2.2.8.1. Bảo hiểm tai nạn con người
Bảo hiểm tai nạn con người là nghiệp vụ bả o hiểm trong đó người bảo hiểm cam kết thanh toán cho người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm các khoản tiền theo thỏa thuận của hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra tai nạn bất ngờ làm người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật thân thể.
Thực tế, tai na ̣n có thể xảy ra cho mọi người , trong mo ̣i lĩnh vực hoa ̣t động. Tuy nhiên, khả năng xảy ra tai nạn , mức đợ rủi ro , tính chất của hậu quả của các loại tai nạn khơng hồn tồn giống nhau . Vì thế, các doanh nghiệp bảo hiểm đã đưa ra nhiều sản phẩm bảo hiểm tai nạn khác nhau thích hợp với đặc tính rủi ro và nhu cầu bảo hiểm của từng nhóm khách hàng tiềm năng như : Bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm tai nạn thuyền viên, bảo hiểm tai nạn người sử dụng điện, bảo hiểm tai nạn thân thể học sinh, bảo hiểm khách du lịch trong nước,…
Phạm vi bảo hiểm của các sản phẩm bảo hiểm loa ̣i này bao gồm những tai nạn gây tử vong hoặc thương tật về thân thể của người được bảo hiểm.
55
Tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm là những sự kiện xảy ra (tại Việt nam) do một lực bất ngờ, ngoài ý muốn của người được bảo hiểm, từ bên ngoài tác động lên thân thể người được bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho người được bảo hiểm bị tử vong hoặc thương tật thân thể; hoặc người được bảo hiểm có hành động cứu người, cứu tài sản của Nhà nước, của nhân dân và tham gia chống các hành động phạm pháp.
Số tiền bảo hiểm: Là giới hạn trách nhiệ m bảo hiểm tối đa của doanh nghiê ̣p bảo hiểm đối với trường hợp chết hoă ̣c thương tâ ̣t thân thể do tai na ̣n. Số tiền bảo hiểm dựa trên cơ sở thỏa thuâ ̣n giữa doanh nghiê ̣p bảo hiểm và người tham gia bảo hiểm.
2.2.8.2. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là loại nghiệp vụ bảo hiểm nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi họ bi ̣ ốm đau , bệnh tật,
thai sản,…phải nằm viện điều trị hoặc phẫu thuật ; Đơn bảo hiểm này cịn có thể mở rơ ̣ng trả tiền bảo hiểm khi người được bảo hiểm bi ̣ tử vong và thanh toán các chi phí y tế cả trong trường hợp người được bảo hiểm bi ̣ tai na ̣n phải điều tri ̣ . Bảo hiểm này có thể được các doanh nghiê ̣p bảo h iểm triển khai kết hợp với bảo hiểm tai na ̣n trong cùng một đơn bảo hiểm.
Loại bảo hiểm này có phạm vi bảo hiểm là ốm đau , bê ̣nh tâ ̣t,… của người được bảo hiểm. Các hợp đồng bảo hiểm được thiết kế nhằm bảo đảm cho nhữ ng hâ ̣u quả của bê ̣nh tâ ̣t, ốm đau như bị tử vong , phải nằm viện, phẫu thuâ ̣t, phát sinh chi phí y tế ,...
thuộc phạm vi bảo hiểm . Các trường hợp như bảo lãnh nằm viện , chi phí thăm của người thân,… được coi là những đảm bảo mở rộ ng. Điểm lưu ý là bảo hiểm này chỉ được thanh toán khi người được bảo hiểm được chỉ đi ̣nh phải điều tri ̣ (nô ̣i và/ hoă ̣c ngoại trú). Người bảo hiểm sẽ không thanh toán nếu chỉ phát sinh các chi phí khám bê ̣nh mà không phảiđiều tri ̣.
Ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay , bên cạnh chế đô ̣ bảo hiểm y tế do bảo hiểm xã hội thực hiê ̣n , bảo hiểm y tế có thể được thực hiện bởi các doanh nghiê ̣p bảo hiểm thương mại thông thường (kinh doanh nhiều loa ̣i nghiê ̣p vụ bảo hiểm khác nhau ) hoặc doanh nghiê ̣p bảo hiểm thương mại chuyên nghiê ̣p (chỉ kinh doanh bảo hiểm sức khỏe).
Người bảo hiểm thực hiê ̣n viê ̣c trả tiền bảo hiểm trực tiếp cho người được bảo hiểm/ người thụ hưởng sau khi nhâ ̣n được hồ sơ khiếu na ̣i đầy đủ và hợp lê ̣ . Số tiền người bảo hiểm trả có thể dựa trên “định mức khoán” đã thỏa thuận trước hoặc dựa vào chi phí thực tế hoặc kết hợp cả hai cách trả (trả theo chi phí thực tế nhưng không vượt quá đi ̣nh mức đã thỏa thuâ ̣n tại hợp đồng bảo hiểm).
Hiện nay, các nghiệp vụ bảo hiểm y tế chủ yếu đang được các doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện là bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm hỗ trợ nằm viện,
bảo hiểm hỗ trợ chi phí phẫu thuật, bảo hiểm hỗ trợ chi phí y tế, bảo hiểm bệnh hiểm
56
2.2.8.3. Bảo hiểm chăm sóc sức khoẻ
Bệnh tật là những rủi ro không lường trước được và khi xảy ra sẽ luôn là gánh nặng cả về tinh thần lẫn tài chính đối với bản thân người bệnh , gia đình và đơn vi ̣, tở chức. Ai có thể an tâm điều trị khi cơng việc dở dang ; khi khám bê ̣nh thu nhập bị ảnh hưởng, nhất là khi các chi phí khám , xét nghiệm, làm thủ thuật,… để chẩn đoán bê ̣nh ngày tăng và đôi khi vượt quá khả năng kinh tế của cả gia đình . Để giải quyết vấn đề này các doanh nghiệp bảo hiểm đã cung cấp loại bảo hiểm chăm sóc sức khỏe.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là một chương trình kết hợp giữa doanh nghiệp bảo
hiểm với các tổ chức, đơn vi ̣ liên quan (các cơ sở khám chữa bệnh, ngân hàng, tở chức,
doanh nghiê ̣p,…) có mục đích thanh tốn các chi phí khám bệnh , đảm bảo sự an toàn về tính ma ̣ng và sức khỏe của người được bảo hiểm. Ở nhiều nước, bảo hiểm này được
triển khai nhằm bổ trợ cho bảo hiểm y tế.
- Phạm vi bảo hiểm của loại bảo hiểm này tương đối linh hoạt, gồm:
+ Chết thương tâ ̣t vĩnh viễn do tai na ̣n: Trường hợp chết hoă ̣c thương tâ ̣t toàn bộ vĩnh viễn, bồi thường 100% số tiền bảo hiểm , Thương tâ ̣t bô ̣ phâ ̣n vĩnh viễn , bồi thường theo bảng tỷ lê ̣ thương tâ ̣t.
+ Chêt hoă ̣c thương tâ ̣t do ốm đau, bê ̣nh tâ ̣t: Trường hợp chết hoă ̣c tàn tâ ̣t toàn bộ vĩnh viễn, bồi thường 100% sô tiền bảo hiểm. Tàn tật bộ phận vĩnh viễ n, bồi thường theo bảng tỷ lê ̣ thương tâ ̣t.
+ Chi phí y tế do tai na ̣n: Các chio phí cấp cứu, phẫu thuâ ̣t, nằm viê ̣n, thuốc men theo giới ha ̣n bồi thường mà người được bảo hiểm lựa chọn.
+ Chi phí y tế, nằm viê ̣n, phẫu thuâ ̣t do ốm đau , bê ̣nh tâ ̣t, thai sản: Các chi phí cấp cứu, phẫu thuâ ̣t, nằm viê ̣n, thuốc men theo giới ha ̣n bồi thường mà người được bảo hiểm lựa cho ̣n.
Ngoài ra, nhiều doanh nghiê ̣p bảohiểm còn đưa ra các đảm bảo bổ sung linh hoa ̣t như: Bồi thường trợ cấp tuần ngày nghỉ do tai na ̣n và ốm đau (không áp dụng cho nghỉ thai sản); điều trị ngoại trú do ốm đau, bệnh tật; vận chuyển y tế cấp cứutrong lãnh thổ Viê ̣t Nam.
Khi tham gia bảo hiểm này, người được bảo hiểm được tự do lựa chọn cơ sở y tế cho viê ̣c khám chữa bê ̣nh. Người được bảo hiểm không phải thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh thuộc hệ thống thanh toán trực tiếp của người bảo hiểm mà sẽ được người bảo hiểm thanh toán trên cơ sở xác nhâ ̣n của người được bảo hiểm (hoă ̣c thông qua thẻ tín dụng mà người bảo hiểm phát hành cho người được bảo hiểm). Trường hợp người được bảo hiểm khám chữa bê ̣nh ta ̣i cơ sở theo yêu cầu của mình (ngoài hệ thống các cơ sở y tế của người bảo hiểm ), người bảo hiểm sẽ hoàn trả các chi phí theo hóa đơn chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế do người được bảo hiểm lựa chọn.
Thông thường, các doanh nghi ệp bảo hiểm kết hợp với các cơ sở khám chữa bê ̣nh uy tín và chất lượng cao , thủ tục nhanh và đơn giản để người được bảo hiểm tin tưởng và hài lòng với chất lượng di ̣ch vụ . Do đó, phí bảo hiểm đối với bảo hiểm này thường cao và việc đánh giá rủi ro khá phức tạp . Vì vậy, các doanh nghiệp bảo hiểm
57
thường ký kết hợp đồng bảo hiểm nhóm với các doanh nghiê ̣p , tổ chức, đơn vi ̣ và gia đình (đảm bảo có số thành viên tối thiểu ). Tùy theo nhu cầu và khả năng tài chính ,
khách hàng có thể lựa chọn một trong các gói sản phẩm như : Cơ bản, mở rộng, nâng cao; hoă ̣c ha ̣ng phổ thông , hạng đặc biệt ;… tương ứng với các mức quyền lợi khác
nhau.
CÂU HỎI ÔN TẬP CHƢƠNG 1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM