Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Cỏc nghiờn cứu về thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi búc
1.4.2. Cỏc nghiờn cứu đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nộ
soi búc nang LNMTC tại buồng trứng
Đó cú những nghiờn cứu đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi búc nang LNMTC buồng trứng bằng cỏc test khỏc nhau nhưng hầu hết cỏc tỏc giả đều lựa chọn AMH để đỏnh giỏ sự thay đổi này vỡ những ưu việt của nú và phần lớn cỏc nghiờn cứu đều chỉ ra rằng AMH giảm cú ý nghĩa thống kờ sau mổ, tuy nhiờn, diễn biến AMH thế nào sau mổ và liệu AMH cú hồi phục sau mổ khụng thỡ cũn nhiều bàn cói [20],[22],[51],[103],[104],[105].
1.4.2.1. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh cỏc test đỏnh giỏ thay đổi dự trữ BT sau mổ
Cỏc test được dựng để đỏnh giỏ dự trữ buồng trứng núi chung thỡ đều đó được dựng để nghiờn cứu đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi búc nang LNMTC buồng trứng.
Nghiờn cứu của A.Iwase và cs (2010) so sỏnh sự thay đổi của FSH và AMH trước và sau mổ nội soi búc nang LNMTC buồng trứng. 65 bệnh nhõn (29 cú nang LNMTC một hoặc 2 bờn, 21 cú u nang buồng trứng khỏc và 15 cú u cơ trơn tử cung) được đo FSH và AMH trước và sau mổ. Kết quả cho
thấy nồng độ trung bỡnh của AMH là 2,98ng/mL và 3,92ng/mL trước mổ và giảm cú ý nghĩa thống kờ xuống 2,24ng/mL và 3,29ng/mL sau mổ 1 thỏng tương ứng ở nhúm nang LNMTC và nhúm u nang buồng trứng khỏc, trong khi đú nồng độ cơ bản của FSH thay đổi khụng cú ý nghĩa trước và sau mổ. Điều này được giải thớch là do giỏ trị lõm sàng của FSH là hạn chế vỡ FSH cú độ biến thiờn cao và cú giỏ trị dự bỏo dự trữ buồng trứng muộn [104].
- H.Celik và cs nghiờn cứu sự thay đổi của cỏc test dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi búc nang LNMTC. 65 bệnh nhõn cú nang LNMTC buồng trứng được mổ nội soi búc nang, AMH, FSH, LH, E2 và AFC được đo trước mổ và sau mổ 6 tuần, 6thỏng. Kết quả cho thấy: AMH giảm cú ý nghĩa thống kờ sau mổ 6 tuần và giảm đến 61% sau mổ 6 thỏng, AMH cũng giảm nhiều hơn ở những bệnh nhõn cú LNMTC buồng trứng 2 bờn. Nồng độ FSH tăng lờn 6 tuần sau mổ nhưng trở lại bỡnh thường sau 6 thỏng. AFC tăng lờn cú ý nghĩa sau mổ, tuy nhiờn AFC ớt cú giỏ trị ở những bệnh nhõn cú u nang buồng trứng vỡ thể tớch khối u choỏn chỗ làm sai lệch kết quả khi đếm nang, chớnh vỡ vậy, AFC khụng được coi là phự hợp để đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ [20].
- Thể tớch buồng trứng giảm 33% sau mổ búc nang LNMTC cũng đó được bỏo cỏo, tuy nhiờn tỏc giả cũng cho rằng việc đo thể tớch buồng trứng cú thể bị sai số do kớch thước và vị trớ khối u trước mổ, do vậy thể tớch buồng trứng cũng khụng phải là một test được khuyến cỏo dựng để đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ búc nang LNMTC buồng trứng [48].
- Chiang và cộng sự (2015) đỏnh giỏ tỏc động của phẫu thuật lạc nội mạc tử cung đến dự trữ buồng trứng trong một nghiờn cứu hồi cứu. 829 bệnh nhõn được chia thành 4 nhúm: nhúm 1: bệnh nhõn khụng cú tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng, nhúm 2: bệnh nhõn cú tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng (nhưng khụng phải u LNMTC), nhúm 3: bệnh nhõn LNMTC nhưng
khụng cú tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng, nhúm 4: bệnh nhõn cú tiền sử phẫu thuật nang LNMTC tại buồng trứng. Kết quả cho thấy, nồng độ AMH giảm cú ý nghĩa thống kờ ở nhúm cú tiền sử phẫu thuật nang LNMTC (nhúm 4), trong khi FSH, LH khụng thay đổi. Nồng độ E2 cao hơn cú ý nghĩa ở nhúm lạc nội mạc tử cung (nhúm 3) so với nhúm cú tiền sử phẫu thuật u buồng trứng khỏc (nhúm 2) [106].
- Tổng quan hệ thống và phõn tớch gộp (2014) của Muzii đỏnh giỏ sự thay đổi của AFC sau mổ nội soi búc nang LNMTC tại buồng trứng, kết quả từ 13 nghiờn cứu với 547 bệnh nhõn được mổ nội soi búc nang LNMTC cho thấy: Mặc dự AFC thấp hơn ở nhúm cú u LNMTC tại buồng trứng so với nhúm chứng nhưng AFC thay đổi khụng cú ý nghĩa sau phẫu thuật [107].
Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả cũng chỉ ra những điểm hạn chế của cỏc nghiờn cứu trong tổng quan này như cỏc nghiờn cứu cú số lượng bệnh nhõn nhỏ, thời gian theo dừi ngắn, đồng thời AFC bị ảnh hưởng nhiều bởi cỏc yếu tố như kinh nghiệm của bỏc sĩ siờu õm, AFC khú xỏc định khi cú khối u tại buồng trứng và sau mổ...do đú cần thờm những nghiờn cứu dài hơn, sõu hơn để khẳng định kết quả này, đồng thời cần cú những nghiờn cứu so sỏnh sự thay đổi của AFC và AMH sau mổ nội soi búc nang LNMTC tại buồng trứng.
1.4.2.2. Cỏc nghiờn cứu đỏnh giỏ sự thay đổi của AMH và cỏc yếu tố ảnh hưởng sau mổ nội soi búc nang LNMTC buồng trứng
Cho đến nay, AMH và AFC được chứng minh là những test cú giỏ trị dự bỏo dự trữ buồng trứng tốt nhất [22] nhưng AMH khụng phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt, khụng bị ảnh hưởng bởi việc cú khối u tại buồng trứng, LNMTC hay tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng [22]. Chỡnh vỡ vậy, AMH được coi là lựa chọn ưu việt nhất để đỏnh giỏ sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ búc nang buồng trứng.
Thời điểm xột nghiệm AMH sau mổ nội soi búc nang LNMTC
- Trong tổng quan hệ thống của Francesca Raffi và cộng sự (thỏng 9 năm 2012), phần lớn cỏc nghiờn cứu đều đỏnh giỏ nồng độ AMH trước mổ, sau mổ 1 thỏng hay sau mổ 3 thỏng. Lý do của sự chọn lựa thời điểm này là để đỏnh giỏ tỏc động đến dự trữ buồng trứng ngay sau mổ hay khi buồng trứng đó ổn định (3 thỏng là chu kỳ của một nang trứng từ nang nguyờn thủy đến nang trưởng thành và chớn muồi) [22].
- Một số nghiờn cứu đo nồng độ AMH ở cỏc thời điểm 6 thỏng, 9 thỏng hay 1 năm sau mổ hay đo AMH ở nhiều thời điểm khỏc nhau sau mổ nhằm tỡm hiểu xem liệu AMH diễn biến như thế nào hay AMH cú hồi phục khụng sau mổ [22],[55],[104].
Nồng độ AMH sau mổ nội soi búc nang LNMTC
- Tổng quan hệ thống và phõn tớch gộp của Francesca Raffi và cộng sự (thỏng 9 năm 2012) [22] tổng hợp từ 8 nghiờn cứu cho thấy:
+ Sau mổ nội soi búc nang LNMTC, nồng độ AMH giảm trung bỡnh là 38% (WMD: -1,13ng/ml, 95% CI: -0,37 đến -1,88, p=0,0003).
+ Cỏc kết quả khỏc: nồng độ AMH giảm 30% sau mổ nếu nang LNMTC buồng trứng ở một bờn và giảm 44% nếu nang LNMTC ở cả hai bờn buồng trứng.
+ Kết luận của phõn tớch gộp này: mổ nội soi búc nang LNMTC cú thể giảm dự trữ buồng trứng một cỏch cú ý nghĩa với việc làm giảm tới 40% nồng độ AMH. Tuy nhiờn cỏc nghiờn cứu trong tổng quan này đều cú cỡ mẫu nhỏ, thời gian theo dừi ngắn, do đú cần cú những nghiờn cứu sõu hơn, rộng hơn và theo dừi dài hơn để khẳng định kết luận này, đồng thời định lượng AMH nờn được tiến hành thường qui trước và sau mổ nang LNMTC buồng trứng để đỏnh giỏ khả năng sinh sản cũn lại sau mổ của bệnh nhõn.
Yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi AMH sau mổ
- Tổng quan hệ thống của Edgardo và cộng sự (thỏng 12 năm 2012) [13] tổng hợp từ 11 nghiờn cứu (trong đú cú 8 nghiờn cứu trựng với tổng quan của Francesca Raffi và cộng sự) cho thấy:
+ Cú 9 nghiờn cứu chỉ ra rằng cú sự giảm cú ý nghĩa của AMH sau mổ, 2 nghiờn cứu kết luận AMH thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ.
+ Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi AMH: cỏc nghiờn cứu đều thống nhất LNMTC 2 bờn buồng trứng ảnh hưởng đến AMH nhiều hơn so với LNMTC một bờn buồng trứng, cũn cỏc yếu tố khỏc như tuổi, kớch thước nang LNMTC, điều trị bằng GnRH trước mổ...chưa thống nhất trong việc ảnh hưởng đến AMH sau mổ.
+ Kết luận của tổng quan hệ thống này: phẫu thuật LNMTC buồng trứng ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng đỏnh giỏ bằng sự giảm AMH sau mổ. Tuy nhiờn cần cú thờm những nghiờn cứu để khẳng định kết quả này, đặc biệt là những nghiờn cứu tỡm ra những yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự thay đổi dự trữ buồng trứng vỡ những thụng tin này sẽ rất quan trọng để hạn chế tối đa việc ảnh hưởng đến dự trữ và giỳp để tư vấn cho bệnh nhõn lựa chọn phương phỏp điều trị phự hợp nhất.
Nghiờn cứu dự bỏo giảm giữ trữ buồng trứng sau mổ
Ozaki và cộng sự (2016) nghiờn cứu đỏnh giỏ cỏc yếu tố dự bỏo giảm trữ buồng trứng sau mổ nội soi búc nang LNMTC tại buồng trứng, sử dụng tiờu chuẩn Bologna với AMH <1,1ng/ml đỏnh giỏ giảm dự trữ buồng trứng, theo dừi AMH sau mổ 3 thỏng và 6 thỏng của 143 bệnh nhõn, cỏc tỏc giả đưa ra được điểm cắt AMH trước mổ là 2,1ng/ml và AMH trước mổ là 3,0ng/ml và 3,5ng/ml dự bỏo giảm dự trữ buồng trứng với u LNMTC 1 bờn và 2 bờn buồng trứng [103].
Nghiờn cứu về sự hồi phục của AMH sau mổ
Chang và cs (2010) nghiờn cứu sự thay đổi của AMH ở 20 bệnh nhõn mổ nội soi búc nang LNMTC. Kết quả cho thấy nồng độ trung bỡnh của AMH là 2,23ng/mL trước mổ, giảm xuống 0,67ng/mL sau mổ 1 tuần, sau đú tăng lờn 1,14ng/mL sau mổ 1 thỏng và đạt 1,5ng/mL sau mổ 3 thỏng, AMH cú thể hồi phục và đạt 65% so với trước mổ. Như vậy, AMH bị giảm sau mổ nhưng cú thể hồi phục sau 3 thỏng [105].
- Sugita và cs (2013) theo dừi sự thay đổi AMH của 39 bệnh nhõn sau mổ búc nang LNMTC 1 thỏng và 1 năm. Kết quả cho thấy, nồng độ AMH trung bỡnh là 3,56ng/mL, 1,90ng/mL và 2,1ng/mL tương ứng trước mổ, sau mổ 1 thỏng và sau mổ 1 năm. Mặc dự khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa giữa AMH sau mổ 1 thỏng và 1 năm nhưng cỏc tỏc giả nhận thấy cú 20 bệnh nhõn cú nồng độ AMH sau mổ 1 năm cao hơn sau mổ 1 thỏng (nhúm tăng) và 19 bệnh nhõn cú nồng độ AMH giảm đi (nhúm giảm), phõn tớch mụ bệnh học cỏc tỏc giả tỡm thấy sự khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ về số lượng cỏc nang noón bị lấy đi sau mổ giữa 2 nhúm này và đi đến kết luận nồng độ AMH giảm đi sau mổ búc nang LNMTC cú thể hồi phục và việc mất đi vỏ buồng trứng cú thể liờn quan đến cơ chế hồi phục của dự trữ buồng trứng [108].
Ở Việt Nam, cho đến nay chưa cú nghiờn cứu theo dừi dọc nào về lạc nội mạc tử cung và dự trữ buồng trứng.