khác nhau theo các nghiên cứu. Trong đó, ở những gia đoạn sớm của bào thai, mẹ nhiễm rubella thì nguy cơ khuyết tật cao hơn mẹ nhiễm rubella thời điểm bào thai ở giai đoạn muộn hơn (bảng 1.4).
Bảng 1.4. Nguy cơ các dạng khuyết tật theo thời điểm mẹ nhiễm rubella Dạng khuyết tật Dạng khuyết tật
Thời điểm tuần thai mẹ
nhiễm rubella Tổng số
0-8 tuần 9-16 tuần 17-20 tuần
Giảm thính lực đơn thuần 16(36%) 28(62%) 1(2%) 45 (61%) Chỉ mắc tim bẩm sinh 5(71%) 2 (29%) 0 7 (9%) Chỉ mắc mắt bẩm sinh 1 (100%) 0 0 1 (1%) Thính lực+tim 7 (78%) 2(22%) 0 9 (12%) Thính lực + mắt 2 (67%) 1 (33%) 0 3(4%) Tim + mắt 3(60%) 2 (40%) 0 5 (7%) Thính lực + tim + mắt 3 (75%) 1 (25%) 0 4 (5%) Tổng 37 (50%) 36 (49%) 1 (1%) 74(100%)
Nguy cơ giảm thính lực hoặc điếc bẩm sinh: Kết quả tổng hợp của
Simons và cộng sự (2014) thì ở trẻ mắc CRS tỷ lệ giảm thính lực chiếm cao nhất với 61/74 ca chiếm 82%. Trong đó, ở nhóm trẻ có mẹ mắc rubella ở thời điểm thai kỳ 0-8 tuần số ca giảm thính lực bẩm sinh là 28/74 ca chiếm 38%, nhóm trẻ có mẹ nhiễm rubella thời điểm thai 9-16 tuần số ca giảm thính lực bẩm sinh là 32/74 chiếm 43%, nhóm trẻ có mẹ mắc rubella thời điểm thai 17- 20 tuần có số ca giảm thính lực bẩm sinh là 1/74 chiếm 1% [16].
Nguy cơ các bệnh về mắt bẩm sinh: Các bệnh về mắt bẩm sinh theo
Simons và cộng sự (2016) tổng hợp thì có tổng 13/74 ca chiếm 18%, trong đó nhóm trẻ có mẹ mắc rubella ở giai đoạn bào thai 0-8 tuần mắc các bệnh về mắt bẩm sinh có 9/74 ca chiếm 12%; nhóm trẻ có mẹ mắc rubella giai đoạn thai 9-16 tuần mắc các bệnh về mắt bẩm sinh có 4/74 ca chiếm 6%. Khơng có trường hợp nào mắc bệnh về mắt bẩm sinh ở nhóm trẻ có mẹ mắc rubella giai đoạn thai ≥17 tuần [16].
Nguy cơ bệnh tim bẩm sinh: Theo kết quả tổng hợp của Simons và cộng
sự (2016) có 25/74 trẻ CRS mắc tim bẩm sinh chiếm 34%. Trong đó ở nhóm trẻ có mẹ mắc rubella giai đoạn thai 0-8 tuần, thì có số ca mắc tim bẩm sinh là 18/74 chiếm 24%; ở nhóm trẻ có mẹ mắc rubella giai đoạn thai 9-16 tuần thì có số ca mắc tim bẩm sinh là 7/74 chiếm 9% [16].
Nguy cơ mắc các khuyết tật do mắc rubella bẩm sinh được Peckham và cộng sự (1972) được minh chứng qua kết quả nghiên cứu, và được thể hiện ở bảng 1.5. dưới đây:
Bảng 1.5. Nguy cơ nhiễm rubella bẩm sinh với các khuyết tật bẩm sinh theo thời điểm tuần thai mẹ bị phát ban
Khiếm khuyết Thời điểm tuần thai mẹ bị phát ban 0-4 5-8 9-12 13-16 17-20 21-24 Tổng
Kháng thể rubella (+)
Điếc + bệnh lý võng mạc - 2 11 - - - 13
Điếc + Tim bẩm sinh - 2 - - - - 2
Chỉ mắc điếc 1 3 7 6 1 - 18
Chỉ mắc bệnh lý
võng mạc - 3 5 1 2 - 11
Tăng nhãn áp+bại não - 1 - - - - 1
Tổng 1 11 23 7 3 - 45
Kháng thể rubella (-)
Điếc + bệnh lý võng mạc - - - - - - -
Điếc + Tim bẩm sinh - - - - - - -
Chỉ mắc điếc - 1 - - - 1 2
Chỉ mắc bệnh lý
võng mạc - 1 1 - 1 - 3
Tổng 2 1 - 1 1 5
(Nguồn: Peckham và cộng sự (1972) [18])
Kết quả nghiên cứu của Peckham và cộng sự (1972) đã cho thấy ảnh hưởng của nhiễm rubella bẩm sinh đến các khuyết tật bẩm sinh ở trẻ theo thời kỳ mang thai.
Từ các kết quả nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng rõ rệt của nhiễm rubella ở mẹ theo thời kỳ bào thai tới thai nhi. Mặc dù vậy, các nghiên cứu vẫn cịn có nhiều hạn chế, đó là chưa đánh giá đầy đủ các biểu hiện của hội chứng rubella theo thời gian sau sinh ở trẻ. Mặt khác, cho đên nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa thời điểm mẹ nhiễm rubella ở thời kỳ mang thai với tình trạng bệnh lý ở thai nhi và trẻ nhỏ sau sinh. Cần những nghiên cứu đánh giá mức độ ảnh hưởng của thời điểm mẹ nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai đến thai nhi và trẻ nhỏ, từ đó có các chiến lược phòng ngừa nhiễm rubella trong thời kỳ mang thai, cũng như các biện pháp tư vấn lựa chọn phá thai phù hợp nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bên cạnh đó, các số liệu từ nghiên cứu đó sẽ là sơ sở trong việc đề ra các chương trình phục hồi chức năng cho trẻ khuyết tật do nhiễm, mắc rubella bẩm sinh, giúp trẻ có thể phát triển và hồ nhập xã hội, trở thành những người có ích cho xã hội.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bà mẹ và trẻ được chẩn đoán xác định nhiễm rubella, mắc rubella bẩm sinh theo tiểu chuẩn xác định ca bệnh của CSTE năm 2009 (Council of State and Territorial Epidemiologists) và CDC, Hoa Kỳ [1]:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
a) Xác định ca mắc hội chứng rubella bẩm sinh:
- Các dấu hiệu nghi ngờ trẻ sơ sinh mắc rubella bẩm sinh khi trẻ sơ sinh có một trong những biểu hiện sau:
+ Nhóm 1, bao gồm: Đục thuỷ tinh thể; Bệnh tăng nhãn áp bẩm sinh;
Bệnh tim bẩm sinh (phổ biến là bệnh còn ống động mạch và hẹp động mạch phổi); Giảm thính lực; Bệnh sắc tố võng mạc.
+ Nhóm 2, bao gồm: Ban xuất huyết da; Gan to; Vàng da; Tật đầu nhỏ;
Chậm phát triển; Viêm não, màng não; Bệnh xương thấu quang.
- Trẻ có thể mắc hội chứng rubella bẩm sinh nếu biểu hiện ít nhất 2 dấu hiệu khơng xác định được ngun nhân ở Nhóm 1.
- Trẻ có thể mắc hội chứng rubella bẩm sinh nếu biểu hiện ít nhất 1 dấu hiệu ở Nhóm 1 và ít nhất 01 dấu hiệu ở Nhóm 2.
- Xét nghiệm khẳng định mắc hội chứng rubella bẩm sinh
+ Phát hiện virus rubella từ các mẫu xét nghiệm lâm sàng.
+ Dương tính với test kháng thể IgM rubella từ mẫu huyết thanh dựa trên miễn dịch enzym đặc hiệu.
+ Dương tính với xét nghiệm PCR với virus rubella.
+ Trẻ sơ sinh có sự hiện diện của kháng thể rubella ở mức độ cao và kéo dài hơn mức độ mà trẻ nhận được từ mẹ thời kỳ mang thai.
b) Trẻ nhiễm rubella bẩm sinh (Congenital rubella infection -CRI)
Trẻ sơ sinh khơng có biểu hiện lâm sàng hoặc dấu hiệu về rubella nhưng có bằng chứng nhiễm rubella qua kết quả xét nghiệm:
+ Phát hiện virus rubella từ các mẫu nước bọt, nước tiểu, máu.
+ Dương tính với test kháng thể IgM rubella từ mẫu huyết thanh dựa trên miễn dịch enzym đặc hiệu.
+ Dương tính với xét nghiệm PCR với virus rubella từ huyết thanh. + Trẻ sơ sinh có sự hiện diện của kháng thể rubella ở mức độ cao và dai dẳng hơn mức độ mà trẻ nhận được từ mẹ thời kỳ mang thai.
c) Các bà mẹ có con mắc hội chứng rubella bẩm sinh hoặc nhiễm rubella bẩm sinh
+Là các bà mẹ có con mắc hội chứng rubella bẩm sinh hoặc nhiễm rubella bẩm sinh
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Các bà mẹ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Trường hợp mất liên lạc để theo dõi các chỉ số nghiên cứu + Khơng có đầy đủ thơng tin về bà mẹ và bệnh nhi sau khi sinh.
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu đã được thực hiện tại 4 bệnh viện lớn, đồng thời có sự phối hợp thêm của 3 bệnh viện chuyên khoa, cụ thể như sau:
- Nghiên cứu được tiến hành trực tiếp tại: Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương; Bệnh viện Phụ sản Trung ương; Bệnh viện Xanh Pôn; Bệnh viện Nhi Trung ương. - Nghiên cứu được sự phối hợp đánh giá chuyên môn của 03 viện/bệnh viện chuyên khoa: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương; Bệnh viện Mắt Trung ương; Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu được tiến hành từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2017.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu thuần tập theo dõi bệnh nhi từ khi mẹ nhiễm, mắc rubella thời kỳ mang thai đến khi trẻ được sinh ra và phát triển trong giai đoạn đầu đến khi trẻ 48 tháng tuổi.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
= (1 − )
n:là số trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh tối thiểu cần nghiên cứu Z1-α/2= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%)
d = 0,006 (sai số tối thiểu cho phép)
p=0,0025: là tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh được nghiên cứu trước đó tại Việt Nam khoảng từ 0,1 đến 4 trẻ sinh ra trên 1000 trẻ sinh ra sống, tuỳ vào từng thời điểm, chúng tơi ước mức trung bình khoảng 2,5 trẻ mắc rubella bẩm sinh trên 1000 trẻ sinh ra sống (tương đương p=0,0025) [8].
Thay số được n=267, dự phịng 10% bỏ cuộc, q trình lựa chọn nghiên cứu chúng tôi thu thập được số liệu 299 trẻ nhiễm rubella bẩm sinh.
2.2.2.2. Phương pháp và cách chọn mẫu nghiên cứu
Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Dựa danh sách các bà mẹ nhiễm rubella thời kỳ mang thai và các ca bệnh hàng tuần nhóm nghiên cứu nhận được thơng tin từ các bệnh viện về tình trạng bà mẹ mang thai và khơng có khả năng phá thai do thai già tháng, hoặc do sức khoẻ bà mẹ mà bác sĩ có chỉ định khơng phá thai.
Nhóm nghiên cứu tiến hành liên hệ với bệnh nhân, giải thích bệnh nhân và mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Việc lựa chọn cứ tiếp tục như vâỵ đến khi đủ cỡ mẫu cho nghiên cứu.
Hình 2.1. Sơ đồ lựa chọn đối tượng và thiết kế nghiên cứu
Mục tiêu 2. Đánh liên quan giữa thời điểm nhiễm rubella ở mẹ theo thời kỳ mang thai với dị tật/ tình trạng nhiễm rubella ở con
20 trường hợp có Hội chứng rubella
bẩm sinh (+) XN IgM <6 tháng 430 trẻ (+) virus rubella sau sinh Lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn, giải thích và mời tham gia nghiên cứu
151 bà mẹ không đủ tiêu chuẩn
hoặc không đồng ý tham gia 299 bà mẹ có con đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia
Khám lâm sàng, khai thác tiền sử
các bà mẹ có con mắc CRS Theo dõi phát triển thể chất, tâm thần (Denver II, IQ, M-Chart, tử vong)
Mục tiêu 1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhiễm, mắc rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ
Thông tin chung bà mẹ và trẻ Tiền sử thời điểm nhiễm rubella ở mẹ Lâm sàng trẻ sơ sinh Khuyết tật/giảm khả năng Chậm phát triển/ RLTT 992 bà mẹ mắc rubella thời kỳ mang thai
655 trường hợp sinh tại BVPS TƯ 337 trường hợp phá thai
2.2.3. Biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin
2.2.3.1. Biến số nghiên cứu