Kết quả MLPA cho thấy bệnh nhõn mang đột biến xúa đoạn đồng hợp tử exon 1-3. Bố bệnh nhõn là người lành mang đột biến xúa đoạn dị hợp tử exon 1-3 ở trạng thỏi dị hợp tử.
3.3.2. Phả hệ khụng di truyền đột biến
Trong số 15 phả hệ nghiờn cứu, 9 gia đỡnh khụng phỏt hiện được đột biến di truyền từ bố mẹ. Tuy nhiờn, phỏt hiện một số đa hỡnh gen cú di truyền từ bố mẹ.
Kết quả giải trỡnh tự gen thấy:
- Bệnh nhõn mang 1 đột biến gen p.Q86K dị hợp tử và 2 đa hỡnh đơn p.R48G, p.A119S đồng hợp tử.
- Bố mẹ và anh trai bệnh nhõn (10 tuổi) khụng phỏt hiện đột biến.
- Đa hỡnh đơn p.R48G thể dị hợp phỏt hiện được ở bố bệnh nhõn, đa hỡnh đơn p.A119S thể dị hợp tử phỏt hiện được ở cả bố và mẹ bệnh nhõn
Người bỡnh thường Bệnh nhõn G08
Hỡnh 3.18. Hỡnh ảnh đột biến p.Q86K ở bệnh nhõn G08
Người bỡnh thường Bệnh nhõn G08 (đồng hợp)
Bố bệnh nhõn (dị hợp) Bố và mẹ bệnh nhõn (dị hợp)
* Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn G11
Hỡnh 3.20. Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn mó số G11
Kết quả giải trỡnh tự gen thấy:
- Bệnh nhõn mang 1 đột biến p.Q86K và đột biến tạo mó kết thỳc sớm p.Q159X, cả hai đột biến này đều là đột biến mới và ở trạng thỏi dị hợp tử. Bệnh nhõn mang đa hỡnh đơn p.L432V dị hợp.
- Bố và bà nội bệnh nhõn bị mự do glụcụm.
- Mẹ, em trai và em gỏi bệnh nhõn bỡnh thường. Mẹ bệnh nhõn mang đa hỡnh gen p.L432V.
Người bỡnh thường Bệnh nhõn mó số G11
Bố bệnh nhõn Mẹ bệnh nhõn
* Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn G19
Hỡnh 3.22. Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn mó số G19
Bệnh nhõn (III.2) mang đột biến p.A133T ở trạng thỏi dị hợp tử là đột biến mới phỏt sinh. Bố (II.6), mẹ (II.11) và anh trai bệnh nhõn (III.1) đều khụng mang đột biến này.
* Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn G20
Kết quả giải trỡnh tự gen thấy:
- Bệnh nhõn mang 2 đột biến gen CYP1B1 dạng dị hợp tử p.L27Q và
p.G61E.
- Bà nội bệnh nhõn cú tiền sử tiếp xỳc chất độc màu da cam, bố bệnh nhõn bị cận thị rất nặng tuy nhiờn cả bố mẹ bệnh nhõn đều khụng phỏt hiện mang gen đột biến. Mẹ bệnh nhõn cú sử dụng thuốc trầm cảm trong khi mang thai bệnh nhõn.
* Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn G21
Ở phả hệ gia đỡnh G21, bệnh nhõn (III.2) là thành viờn duy nhất mang đột biến điểm p.Q86K kết hợp với một đột biến điểm khỏc p.V198I, cả hai đột biến này đều ở trạng thỏi dị hợp tử. Bệnh nhõn mang đa hỡnh gen p.L432V dạng dị hợp tử. Làm xột nghiệm mỏu bố mẹ khụng phỏt hiện đột biến nào. Anh trai bệnh nhõn (III.1) hoàn toàn bỡnh thường.
* Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn G24
Hỡnh 3.25. Phả hệ gia đỡnh bệnh nhõn mó số G24
Bệnh nhõn mó số 24 là con một trong gia đỡnh, mang đột biến p.D242N ở trạng thỏi đồng hợp tử, phối hợp với đột biến p.E229K trạng thỏi dị hợp. Khụng tỡm thấy đột biến di truyền ở bố mẹ bệnh nhõn. Gia đỡnh bệnh nhõn cú tiền sử di truyền tỡnh trạng mự màu vàng, cam, xanh lỏ cõy. ễng nội, bố và chỳ ruột bệnh nhõn đều khụng phõn biệt được những màu này.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
\
4.1. Một số đặc điểm của bệnh glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt
4.1.1. Sự phõn bố bệnh nhõn theo tuổi phỏt hiện bệnh
Bệnh glụcụm bẩm sinh thường biểu hiện rất sớm trong năm đầu đời ở trẻ. Nghiờn cứu của chỳng tụi trong tổng số 86 bệnh nhõn mắc bệnh cú 58,2% trẻ được phỏt hiện bệnh khi dưới 1 thỏng tuổi, trong đú 47,7% gia đỡnh thấy bất thường ở mắt trẻ ngay lỳc mới sinh và muộn nhất là 11 thỏng. Thời gian phỏt hiện bệnh trung bỡnh là 2,58±3,59 thỏng tuổi. Kết quả tương đương với cỏc tỏc giả khỏc ở Việt Nam và trờn thế giới.
Nghiờn cứu của Đỗ Tấn (2016) trờn 30 bệnh nhõn thấy tuổi phỏt hiện bệnh từ ngay khi sinh đến 10 tuổi, tuy nhiờn trung vị cũng là 2 thỏng tuổi [61]. Nghiờn cứu ở 90 bệnh nhõn Moroccan thời gian phỏt hiện bệnh trung bỡnh là 26 ngày tuổi, sớm nhất là ngay khi sinh ra và muộn nhất là 6 thỏng tuổi [62]. Một nghiờn cứu khỏc trờn 116 bệnh nhõn dưới 3 tuổi ở Trung Quốc cho thấy tuổi phỏt hiện bệnh trung bỡnh là 4 thỏng tuổi [63].
4.1.2. Sự phõn bố bệnh nhõn theo giới
Trong 86 bệnh nhõn, tỷ lệ nam là 61,6% cao gấp 1,6 lần nữ là 38,4%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p=0,031. Kết quả tương đương với nghiờn cứu của Đỗ Tấn, tỷ lệ nam:nữ là 1,3:1 [61]. Tỏc giả Yuhong Chen và cộng sự nghiờn cứu thấy tỷ lệ giới trong bệnh này ở Trung Quốc giữa nam:nữ là 3:1 [64]. Trong khi đú một nghiờn cứu khỏc tại Mỹ cho thấy khụng cú sự khỏc biệt về giới cụ thể tỷ lệ 55,3% nam và 44,7% nữ [6].
So sỏnh với cỏc nghiờn cứu trờn thế giới về tỷ lệ giới tớnh thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cho kết quả tương tự, bệnh nhõn nam mắc bệnh nhiều hơn bệnh nhõn nữ tuy chờnh lệch khụng nhiều.
Tỷ lệ bệnh nhõn nam cao hơn ở Việt Nam cũng như ở Trung Quốc cú thể do trẻ nam thường được gia đỡnh quan tõm hơn trẻ nữ hoặc do cú sự mất cõn bằng giới tớnh trong dõn số (trẻ nam mới sinh nhiều hơn trẻ nữ). Tuy nhiờn, theo lý thuyết tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam và nữ gần bằng nhau vỡ bệnh glụcụm do đột biến gen lặn trờn nhiễm sắc thể thường gõy nờn.
4.1.3. Tiền sử bệnh nhõn và gia đỡnh
Trong số 86 bệnh nhõn, chỉ cú gia đỡnh G85 cú 2 anh em trai cựng bị bệnh glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt. Gia đỡnh G11 cú bố và bà nội cựng bị glụcụm. Khụng cú gia đỡnh nào cú tỡnh trạng kết hụn cận huyết.
Tỷ lệ trẻ là con thứ nhất bị bệnh chiếm tới 53,5% nờn cỏc gia đỡnh rất cần sự tư vấn di truyền để tiờn lượng tỷ lệ mắc bệnh và phũng bệnh ở những con tiếp theo.
4.1.4. Tỡnh trạng mắt bị bệnh của bệnh nhõn
Theo y văn, tỷ lệ bệnh xảy ra cả hai mắt trong glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt từ 65%-80% [1]. Ở nghiờn cứu này, số bệnh nhõn biểu hiện bệnh cả hai mắt là 60 bệnh nhõn (chiếm 69,8%) nhiều hơn số bệnh nhõn biểu hiện bệnh ở 1 mắt là 26 bệnh nhõn (chiếm 30,2%). Trong số 26 bệnh nhõn bị bệnh một mắt, số lượng biểu hiện bệnh ở mắt phải và mắt trỏi là như nhau (chiếm 50%). Như vậy tỷ lệ 2 mắt bị bệnh nhiều hơn 1 mắt một cỏch cú ý nghĩa thống kờ với p=0,000, kết quả cũng phự hợp với đặc điểm của bệnh và nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc trờn thế giới. Nghiờn cứu của Latifa Hilal ở 90 bệnh nhõn thấy 82 bệnh nhõn biểu hiện bệnh ở hai mắt chiếm 91,11% [62]. Nghiờn cứu tại Trung Quốc năm 2008 tỷ lệ 2 mắt:1 mắt là 2:1 [63].
4.1.5. Giai đoạn bệnh của mắt bệnh nhõn
146 mắt nghiờn cứu được phõn thành 3 giai đoạn bệnh (theo Al-Hazmi) dựa vào đặc điểm về nhón ỏp, đường kớnh và mức độ đục giỏc mạc [40].
Đa số cỏc mắt bị bệnh ở giai đoạn trung bỡnh (63,7%) và giai đoạn nặng (33,6%), giai đoạn nhẹ hiếm gặp (2,7%). Tỷ lệ giai đoạn bệnh trong nghiờn cứu khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p=0,000). So sỏnh kết quả với nghiờn cứu của Đỗ Tấn cũng cho thấy mức độ trung bỡnh 34,6%, mức độ nặng gặp nhiều hơn chiếm tới 65,4%, khụng cú bệnh nhõn ở giai đoạn nhẹ [61].
4.1.6. Triệu chứng cơ năng
Cỏc mắt bệnh glụcụm cú triệu chứng cơ năng hay gặp nhất là sợ ỏnh sỏng (84,9%), chúi (80,1%), chảy nước mắt (82,2%). Kết quả tương tự như nghiờn cứu của Ezequiel Campos-Mollo (2009) tại Tõy Ban Nha trờn 39 bệnh nhõn, tỷ lệ chúi và sợ ỏnh sỏng là 72%, chảy nước mắt là 64%. Dấu hiệu nhỡn mờ khú phỏt hiện nhất, gia đỡnh chỉ phỏt hiện được khi trẻ khụng cú phản xạ đưa mắt nhỡn theo vật hoặc đó ảnh hưởng rừ đến thị lực của trẻ [65].
4.1.7. Dấu hiệu thực thể
Kết quả nhón ỏp trung bỡnh của nghiờn cứu đo bằng nhón ỏp kế Icare là 27,11±8,41mmHg, thấp nhất là 9mmHg, cao nhất là 55mmHg. Nghiờn cứu tại Ai Cập (2018) cho thấy khi đo nhón ỏp bằng Tonopen, nhón ỏp trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt là 30,1±6,3mmHg, thấp nhất là 19mmHg cao nhất là 43mmHg [66]. Nhón ỏp trung bỡnh của nhúm 39 bệnh nhõn Tõy Ban Nha (69 mắt) là 25,4±7,1mmHg (nhón ỏp kế Perkins) [65].
Nghiờn cứu dựng siờu õm A để đo chiều dài trục nhón cầu của bệnh nhõn, kết quả thu được như sau: chiều dài trục nhón cầu trung bỡnh là 23,52±3,28mm, dài nhất là 33,10mm, ngắn nhất là 15,70mm. Tuy nhiờn đõy là dấu hiệu ớt chớnh xỏc vỡ trẻ thường quấy khúc khi siờu õm dẫn đến sai số khi đo.
Khỏm xột quan trọng trong bệnh glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt là đỏnh giỏ tỡnh trạng giỏc mạc. Phự giỏc mạc gõy nờn bởi tỡnh trạng phự biểu mụ giỏc mạc đơn thuần do tăng nhón ỏp, nếu điều trị sớm giỏc mạc sẽ phục hồi
hoàn toàn, giỏc mạc trong trở lại và khụng ảnh hưởng đến thị lực, nếu bệnh tiến triển kộo dài cú thể gõy phự nhu mụ giỏc mạc vĩnh viễn khụng hồi phục. Mức độ phự đục giỏc mạc được đỏnh giỏ theo 3 mức độ là trong, đục lờ và đục trắng. Trong nghiờn cứu mức độ giỏc mạc đục nhẹ (38,4%) cao hơn 2 nhúm cũn lại tuy sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trước đõy như Kluys Ken, Aminlary thường đỏnh giỏ đường kớnh giỏc mạc theo chiều ngang. Đường kớnh ngang giỏc mạc trung bỡnh khi trẻ mới sinh là 10-10,5mm và tăng thờm 0,5-1mm sau một năm, trong năm đầu nếu đường kớnh ngang lớn hơn 12mm là dấu hiệu rất nghi ngờ của glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đường kớnh ngang giỏc mạc trung bỡnh của 146 mắt đo được trong nghiờn cứu là 13,06±0,85mm, lớn nhất là 16,0mm, nhỏ nhất là 11,5mm. Nghiờn cứu của Tharwat H. Mokbel (2018) trờn 305 mắt của 207 bệnh nhõn Ai Cập cũng cho kết quả tương tự, đường kớnh ngang giỏc mạc 12,80±1.10mm, lớn nhất là 16mm, nhỏ nhất là 11mm [66]. Rạn màng Descemet của giỏc mạc hay gọi là vết Haabs là vệt trắng ngang khi ở trung tõm hoặc song song với rỡa khi ở chu biờn giỏc mạc. Dấu hiệu này thường khụng gặp ở giỏc mạc cú đường kớnh ngang dưới 12,5mm hoặc bệnh xuất hiện sau 3 tuổi. Trong nghiờn cứu này 15 mắt cú vết Habb’s chiếm 10,3% thấp hơn nghiờn cứu của Latifa Hilal (2010) 38/180 mắt cú vết Habb’s, tỷ lệ này là 21,11% và tương đương nghiờn cứu tại Ấn Độ (2013) là 9% [62], [67].
Nghiờn cứu quan sỏt được tiền phũng ở một số bệnh nhõn đều thấy tiền phũng sõu, tuy nhiờn việc soi gúc tiền phũng ở trẻ nhỏ khú khăn vỡ nhón cầu trẻ rất nhỏ, soi gúc được tiến hành ngay trước khi phẫu thuật để hạn chế số lần gõy mờ cho bệnh nhõn.
Tỡnh trạng đĩa thị được ghi nhận ở 61/146 mắt bị bệnh (39,7%). Mức độ lừm đĩa trung bỡnh là 0,72±0,21, nhỏ nhất là 0,2, lớn nhất là 0,9. Trong nghiờn cứu 206 mắt của 114 bệnh nhõn của chõu Âu và Anh, kết quả cũng tương tự, mức độ lừm đĩa trung bỡnh là 0,57±0,12, nhỏ nhất là 0,3, lớn nhất là 0,9, nghiờn cứu ở Morocco là 0,67±0,2 [66], [62].
4.2. Kết quả xỏc định đột biến gen CYP1B1 và mối liờn quan với lõm sàng bệnh glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt
4.2.1. Tỡnh trạng đột biến gen CYP1B1
4.2.1.1. Tỷ lệ đột biến gen CYP1B1
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu xỏc định đột biến gen cho 86 bệnh nhõn bằng phương phỏp giải trỡnh tự toàn bộ gen CYP1B1 để phỏt hiện đột biến điểm và MLPA để phỏt hiện đột biến xúa đoạn thấy tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 là 22,1%. Kết quả phự hợp với cỏc nghiờncứu trước đõy cho thấy đột biến gen này ở chõu Á là khoảng 20%, tuy nhiờn cú khỏc biệt so với cỏc vựng lónh thổ khỏc nhau trờn thế giới.
Theo tổng kết của Chouiter L. năm 2017, trờn thế giới từ năm 2011 đến năm 2016 cú 19 nghiờn cứu về đột biến gen CYP1B1 được thực hiện với tổng số 1220 bệnh nhõn kết luận tỷ lệ phỏt hiện đột biến gen CYP1B1 trung bỡnh là 41,6%. Trong đú, đột biến gen CYP1B1 hay gặp nhất ở Trung Đụng (64,8%) và Địa Trung Hải (54,4%) do tỡnh trạng kết hụn cận huyết gõy nờn, tiếp đến là chõu Âu (34,7%), chõu Á (21,3%), tỷ lệ thấp nhất ở Mỹ (14,9%) [41].
Tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn nhiều so với vựng Trung Đụng và Địa Trung Hải. Theo nghiờn cứu tại Ả rập Saudi của Osama M. Badeeb (2014) tiến hành trờn 34 bệnh nhõn thấy tỷ lệ đột biến là 27/34 bệnh nhõn (79,4%). Qua đỏnh giỏ đặc điểm bệnh nhõn thấy tỷ lệ đột biến rất cao do tỡnh trạng kết hụn cận huyết gõy nờn, tỷ lệ này ở
nhúm kết hụn cận huyết là 21/23 bệnh nhõn (91%) và nhúm khụng cú kết hụn cận huyết là 6/11 bệnh nhõn (54,5%) [68]. Cũng trong năm này, một nghiờn cứu khỏc của Bouyacoub Y. trờn 18 bệnh nhõn ở Tunisia cho thấy tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 là 55% [69]. Nghiờn cứu tại Marroc (2010) ở 90 bệnh nhõn thấy tỷ lệ đột biến là 47,77% (43/90 bệnh nhõn) [62]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi khụng cú trường hợp nào kết hụn cận huyết, đõy cũng phự hợp với phong tục tập quỏn của Việt Nam nờn tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 khụng cao.
Ở chõu Âu, tỷ lệ đột biến gen trong nghiờn cứu của Sitorus năm 2003 ở 9 bệnh nhõn thuộc cỏc nước Đức, í, Hungari, Anh và Thổ Nhĩ Kỳ là 22,2% [70]. Tại Phỏp, Colomb E. đó chỉ ra rằng tỷ lệ đột biến gen này là 48% (15/31 bệnh nhõn) [71]. Nghiờn cứu của Campos-Mollo E. ở Tõy Ban Nha (2009) cũng cho thấy tỷ lệ tương tự 34% trong số 38 bệnh nhõn glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt [65].
Ở chõu Á, tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 là khoảng 20%. Nghiờn cứu của Yukihiko Mashima tại Nhật Bản (2001) tiến hành trờn 65 bệnh nhõn glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt thấy tỷ lệ đột biến gen CYP1B1 là 13/65 bệnh nhõn (20%) [72]. Tỷ lệ này ở nghiờn cứu trờn 12 bệnh nhõn Indonesia cao hơn là 33,3% [70]. Năm 2011, nghiờn cứu tại Hàn Quốc đó phỏt hiện 22 bệnh nhõn mang đột biến gen CYP1B1 trong số 85 bệnh nhõn chẩn đoỏn bệnh glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt chiếm tỷ lệ 25,9% [24]. Cựng năm này, nghiờn cứu trờn 54 bệnh nhõn ở Ả rập phỏt hiện 41 trường hợp đột biến gen CYP1B1 (75,9%) [73]. Trong nghiờn cứu tại Nam Triều Tiờn (2012) đó phỏt hiện 63/85 trường hợp mang đột biến gen (74,1%) [74]. Nghiờn cứu mới đõy tại Trung Quốc (2014) ở 238 bệnh nhõn cho thấy tỷ lệ đột biến gen là 17,2%, trong đú cú 9 đột biến mới [64].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng như nghiờn cứu của Đỗ Tấn năm 2016 ở 30 bệnh nhõn Việt Nam là 16,7% [61].
Bảng 4.1. Kết quả phỏt hiện tỷ lệ đột biến ở bệnh nhõn chõu Á
Nghiờn cứu Chen X.
(2014) Sitorus R. (2003) Mashima Y. (2001) Đỗ Tấn (2016)
Nghiờn cứu này (2018)
N n=192 n=12 n=65 n=30 n=86
Quốc gia Trung Quốc Indonesia Nhật Bản Việt Nam Việt Nam
Tỷ lệ phỏt hiện đột biến 21/192 (17,2%) 4/12 (33,3%) 13/65 (20%) 5/30 (16,7%) 19/86 (22,1%)
4.2.1.2. Vị trớ đột biến trờn gen CYP1B1
Theo thống kờ của Li, đột biến gen CYP1B1 trờn bệnh nhõn glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt chủ yếu là đột biến điểm trờn exon 2 và exon 3 [75].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đột biến chủ yếu được phỏt hiện trờn exon 2 với 11/12 đột biến (91,7%) và chỉ cú 1 đột biến trờn exon 3 (chiếm 8,3%). Kết quả này cũng tương tự nghiờn cứu của Đỗ Tấn trờn 30 bệnh nhõn glụcụm bẩm sinh nguyờn phỏt Việt Nam phỏt hiện 5 đột biến điểm đều nằm trờn exon 2 (p.H279L, p.L283F, p.L107V, p.V320L và p.A121_S122insDRPAFA) [76]. Từ đú cú thể nhận định rằng đột biến điểm trờn gen CYP1B1 ở bệnh nhõn Việt Nam xảy ra chủ yếu trờn exon 2.
Bờn cạnh đú, nghiờn cứu phỏt hiện 2/86 trường hợp cú đột biến xúa