1.5.2.2. Can thiệp hạch bằng tia xạ Nguyên lý
Xạ trị cho đau dây V được Leksell 1971 đi tiên phong, bằng cách đưa năng lượng tia vào hạch Gasser [trích 56]. Sau đó kết quả khơng được tốt, kỹ thuật chuyển mục tiêu vào vùng dây V gần cầu não (root entry zone-REZ). Hiện nay có hai kỹ thuật chính là dùng tia gamma và LINAC. Sử dụng cộng hưởng từ cho phép nhận định mục tiêu, vị trí trước bể dịch não-tủy gần hố Meckel. Sau đó với sự phát triển của khoa học, chẩn đốn hình ảnh, ra đời các kỹ thuật khác nhau như dùng tia Gamma, hay hệ thống máy gia tốc tuyến tính-LINAC. Nền tảng phương pháp là tổn thương sợi A-delta và C, ngăn ngừa quá trình nhân tố kích thích .
Kỹ thuật
Bệnh nhân được đặt khung định vị (stereotactic).
Về liều dùng chưa được thống nhất, tuy nhiên Kondziolka và cộng sự [57] (1996) cho thấy thành công với liều 70 đến 90 Gy. Khuyến cáo tránh liều trên 100Gy gây hoại tử sợi trục thần kinh. Thời gian trung bình có tác dụng là 30 ngày [58],[59].
Chỉđịnh
-Bệnh nhân có tuổi, sức khỏe không đảm bảo mổ. Bệnh nhân không đồng ý mổ.
-Một số nước khuyến khích bệnh nhân không mổ, dùng các biện pháp can thiệp với bệnh nhân có tuổi (thường trên 70).
- Đau lại sau phẫu thuật hoặc đau lại sau can thiệp hạch qua da. -Bệnh nhân không muốn mổ.
-Làm tái lại nhiều lần. -Trang thiết bị sẵn có.
Ưu điểm:
-Can thiệp không xâm hại, tỷ lệ tử vong thấp [60].
-Có thể áp dụng cho những bệnh nhân khơng có chỉđịnh mổ: bệnh mạn tính nặng, các bệnh nguy cơ cao khi mổ, tuổi già yếu.
-Dùng khi thất bại với các can thiệp khác (mổ, diệt hạch Gasser..). -Có thể làm lại nhiều lần.
-So với can thiệp hạch qua da thì giảm được sừng hóa và tê giác mạc, cũng như các biến chứng do kim tiêm gây ra.
-Kết quả khoảng 88% giảm đau (giảm trên 50% triệu chứng ban đầu). Các biến chứng bao gồm: tê mặt, có thể tăng dần 9-37%, mất cảm giác 6- 13%, mất xúc giác đau hiếm hơn. Các tài liệu khác cho thấy kết quả sớm tỷ lệ hết đau hoàn toàn dao động 24-66%, giảm đau cải thiện triệu chứng 32-94%. Tỷ lệ không đáp ứng với Gamma là 12% (Linskey và Cs 2008) [61]. Tỷ lệ tái lại sau một năm là 12%, sau hai năm là 28%, sau banăm là 45%.
Hạn chế:
-Tỷ lệ tái lại cơn cao 12%/ năm (mổ vi phẫu là 1%/năm) -Tỷ lệ tê mặt còn cao 9-37%, tăng khi làm lại nhiều lần.
-Hiệu quả sau can thiệp khoảng 4 tuần, không hợp với bệnh nhân đau nặng, cấp.
-Tỷ lệ tái đau vẫn cao. -Trang thiết bị còn đắt tiền.
1.5.2.3. Cắt thần kinh ngoại vi Nguyên lý
Kỹ thuật nhằm cắt bỏ các nhánh cảm giác tận cùng dây V chi phối ở da và niêm mạc.
Kỹ thuật
Được sử dụng lần đầu vào thế kỷ XVIII. Đa số do các phẫu thuật viên hàm mặt thực hiện. Kỹ thuật khá đơn giản, gây tê tại chỗ áp dụng cho các nhánh trên ổ mắt (supra-obital nerve) của V1, rạch da trên cung mày bộc lộ và cắt bỏ nhánh hàm trên (V2), đi vào theo đường dưới ổ mắt.
Chỉđịnh
-Bệnh nhân điều trị thuốc thất bại.
-Bệnh nhân không đủđiều kiện mổ, từ chối mổ.
- Thường cho các nơi có điều kiện cơ sở y tế khó khăn, người dân khơng có điều kiện.
Ưu điểm
-Là thủ thuật chỉ cần gây tê tại chỗ, đơn giản. Kết quả giảm đau ngay sau thủ thuật khoảng 97%, sau hai năm là 48% và sau nămnăm là 17%.
-Ít chi phí.
-Dụng cụđơn giản, áp dụng rộng rãi.
Hạn chế
-Bệnh nhân phải chịu mất cảm giác mặt, tê bì mặt, yếu cơ nhai hoặc dị cảm da vùng mặt với tỷ lệ cao.
Hình 1.11. Thủ thuật cắt nhánh thần kinh trên ổ mắt (V1) và nhánh thần kinh huyệt răng hàm dưới (V3) [62],[63].
1.5.2.4. Phẫu thuật cắt dây V qua đường hố sọ giữa (PT Spiller- Frazier) Nguyên lý
Cắt thần kinh V qua lỗ bầu dục (nhánh V3) đồng thời qua đó có thể đi cao hơn cắt nhánh V1, V2. So với cắt nhánh thần kinh ngoại vi, kỹ thuật này nâng cao hơn một bước tiếp cận các nhánh thần kinh lớn hơn, gần trung tâm hơn [64].
Kỹ thuật
Đường vào: đường mổ này được mô tả qua tác giả Hartley- Kause [trích 16], bao gồm tạo ra một đường rạch nhỏ ngay trên cung gị má và đi xuống qua mơ, cơ, và xương để tìm hạch. Hạch Gasser nằm giữa bao chính là màng cứng tách ra, vị trí mặt trước đỉnh phần đá xương thái dương. Dây thần kinh được phân cắt tại lỗ bầu dục (Rotundum) và cắt ra một điểm phía sau hạch Gasser.
Chỉđịnh
-Bệnh nhân thất bại với điều trị thuốc
-Ngày nay không dùng vì tính nguy hiểm, tuy nhiên trong lịch sử kỹ thuật này cũng được coi là một sự phát triển , được chọn lọc và thậm chí là một sự lựa chọn trong điều trị đau dây V.
Ưu điểm
-Tỷ lệ giảm đau cao, dao động 95%.
-Kỹ thuật hoàn thiện năm 1891, nên trong quá khứ đây là một phương pháp chính điều trị bệnh.
Hạn chế
-Dễ chảy máu do tổn thương động mach màng não giữa, các tĩnh mạch dẫn lưu, từ xoang hang, cơ và xương thái dương. Ngoài ra bệnh nhân nhận được tê bì, dị cảm da mặt, viêm kết mạc và yếu cơ nhai.