Xác định mức độ chèn ép: theo Sindou, trong mổ có ba mức độ [69]. Độ I: mạch máu tiếp xúc thần kinh, độ II: mạch máu làm biến dạng, uốn cong đường đi thần kinh; độ III: mạch máu gây hằn lên thần kinh. Khi có nhiều nguyên nhân, mạch máu nào điển hình nhất, gây hiệu ứng nhiều nhất sẽ được tính độ chèn ép.
Xác định vị trí chèn ép: hay nằm ở gốc thần kinh nhưng cũng có thể dọc trên dây thần kinh hay phía gần hố Meckel. Phẫu thuật viên lưu ý trong suốt cuộc mổ là: hạn chế tối thiểu tổn thương mạch máu, và nhánh lưng rễ thần kinh ở vùng gốc (REZ) có thể có nhiều kích thước khác nhau, cá biệt có thể trải dài đến tận đầu xa. Do đó cần kiểm tra từ gốc rễ đến phần đi ra khỏi góc cầu, các mạch máu tiếp xúc đều phải được xử lý, tránh bỏ sót.
Xác định số lượng nguyên nhân chèn ép: có nhiều trường hợp có trên hai nguyên nhân, có thể là động mạch hay tĩnh mạch đơn thuần. Cũng có thể là cả động mạch và tĩnh mạch. Theo kinh nghiệm của các bác sĩ, với mạch máu chèn ép rõ thường là nguyên nhân gây đau. Tuy nhiên, theo nguyên tắc Jannetta khuyên phải giải quyết tất cả các nguyên nhân [14].
Tiến hành giải ép thần kinh:
Đường vào dây V cần được phải được bộc lộ rộng đủ thao tác trước khi tiến hành giải ép thần kinh. Miếng Neuro-patch được cắt nhỏ theo kích thước phù hợp, thường lớn hơn diện tích tiếp xúc của mạch với thần kinh. Diện tích này có thể bằng kích thước đường kính của mạch, hay lớn hơn khi mạch máu tiếp xúc theo chiều dọc với thần kinh. Tuy nhiên kích thước cũng khơng quá lớn gây cộm hoặc khó thao tác gây chảy máu. Đa số kích thước hình chữ nhật, dao động 0,5*0,5cm đến 0,5*1,0 cm. Việc đề phòng miếng giải ép bị trôi, nhiều tác giả phổ biến kinh nghiệm tạo hình miếng giải ép kiểu ‘‘mặc áo động mạch’’, hay sử dụng màng nhện như khung đỡ tăng cường.
Có hai lưu ý ở thì này là miếng giải ép dễ đặt, lỏng lẻo đồng nghĩa với dễ bị trôi, nhưng đặt nhiều gây cộm lại thành dị vật chèn ép. Lưu ý thứ hai là thao tác hạn chế tiếp xúc dụng cụ phẫu tích vào thần kinh hơn là vào động mạch.
Trường hợp không tìm được nguyên nhân chèn ép: Trường hợp thứ nhất là âm tính giả, có nghĩa là có ngun nhân nhưng do qúa trình thao tác, giải phóng đã bị cắt bỏ (hay là các tĩnh mạch nhỏ). Cũng có thể là bỏ sót tổn thương, hay rơi vào vị trí góc khuất (gốc thân não), mạch nhỏ, phẫu thuật viên ít kinh nghiệm.
Trường hợp âm tính thật, tác giả Jannetta khuyên nên tìm lại lần nữa, đặc biệt vị trí khó. Việc khơng có nguyên nhân được chấp nhận là một phần sự thật của mổ giải ép thần kinh V, vì cơ chế sinh bệnh còn nhiều yếu tố khác, tuy nhiên tỷ lệ không nhiều.
Khắc phục một phần nguyên nhân bỏ sót, ngày nay nhiều tác giả đã đưa nội soi hỗ trợ hay nội soi toàn bộ để tìm nguyên nhân [70],[71],[72]. Với ưu điểm ống nội soi nhiều góc, có thể tìm được tốt vị trí mặt trước và phía thân não là những góc khuất của kính vi phẫu. Hơn thế nữa, nội soi cịn khẳng định nguyên nhân và kiểm tra miếng giải ép được đặt đúng vị trí hay khơng. Trong các nghiên cứu tiếp theo của chúng tôi tại Bệnh viện Việt-Đức, nội soi được đưa vào hỗ trợđã tăng thêm giá trị cho chẩn đoán trong mổ.
Một số vấn đề khác: Đôi khi phải hy sinh tĩnh mạch Dandy do bị tổn thương hay chắn mất đường vào dây V. Các tĩnh mạch gây chèn ép nên được đặt miếng lót hơn là cắt bỏ, đề phòng trường hợp tái tạo bàng hệ (recollateralization), hoặc nhồi máu não. Tái tạo bàng hệ và đau lại có thể xảy ra sớm trong 6 tuần đầu sau mổ. Một số nghiên cứu cho rằng trường hợp nhồi máu não do tổn thương các mạch nhỏ cũng có thể là nguyên nhân gây đau tái phát.
Nếu không tiếp cận được dây V(q dính, chảy máu..), hoặc khơng giải quyết được nguyên nhân (do u, dị dạng..), nên dừng cuộc mổ để tìm các phương pháp điều trị khác,
Thường thấy rằng các vị trí chèn ép khác nhau gây kiểu đau lâm sàng khác nhau, nhánh của động mạch tiểu não trên hay gây đau V3 hoặc V2 và V3, nhưng cũng có thể gây đau V1,V2 và V3. Đau V2 đơn thuần thường các tĩnh mạch ngoại vi, và nhánh V1 hay do các mạch phía gần như phình các mạch đốt sống.
Biến chứng liên quan đến bước 5:
Tùy thuộc vào mức độ thuận lợi của bước thức 4 mà bước thứ 5 có thể có các biến chứng tương tự: chảy máu, dập não, phù não, tổn thương các dây thần kinh sọ.
Biến chứng ngừng tim trong khi đặt miếng giải ép là biến chứng hiếm, do phản xạ thân não. Khi có cần nhanh chóng lấy bỏ nguyên nhân. Trong các nghiên cứu số lượng rất lớn, Jannetta có một hai trường hợp [75], với các nghiên cứu của các tác giảkhác cũng khơng gặp.
Bước 6: Đóng vết mổ
Đảm bảo đóng kín màng cứng và phủ kín tế bào xương chũm trước khi đóng.
Kiểm tra cầm máu: Luôn luôn cầm máu kỹ trong mổ và sau khi đặt xong miếng giải ép. Trường mổ chật hẹp, việc giữ khơng có máu là rất quan trọng và bắt buộc. Trong mổ, huyết áp có thể để thấp (khoảng 90mmHg), mổ xong cần nâng huyết áp về bình thường để đảm bảo giảm thiểu nguy cơ chảy máu sau mổ (huyết áp tối đa khoảng 120-130mmHg). Kiểm tra các điểm chảy máu cũ, bỏ miếng bông phủ trên vỏ não cầm máu nếu có. Bơm rửa nước đảm bảo nước trong trước khi đóng màng cứng cịn có tác dụng đuổi khí.
Đóng kín màng cứng: đóng trực tiếp hay có thể phải dùng cân cơ vá kín màng cứng nếu cần. Đóng màng cứng tốt tránh được đa số biến chứng rò dịch não-tủy sau mổ, nên trường hợp nghi ngờ cần dùng keo sinh học tăng cường.
Đặt lại bột xương: xương cũ và bột xương đặt lại, vì diện tích mở xương nhỏ nên khơng cần dùng ghim cố định. Một số tác giả dùng miếng ghép nhân tạo (mesh) thay thếxương.
Đóng kín vết mổ (3 lớp): đóng cân cơ, dưới da bằng chỉ tự tiêu Vicryl 3-0, đóng kín. Lớp da đóng chỉtrơn 3-0 (Ethilon), cắt chỉ sau mổ 7 ngày.