Xác định mốc trường mổ:
Có hai mốc quan trọng là xoang ngang và xoang sigma, đường mở xương hình bầu dục nhỏ đường kính khoảng 2cm, cạnh trên là giới hạn dưới của xoang ngang, cạnh ngoài là giới hạn trong xoang sigma.
Xác định vùng xương sau tai khoảng 3×5cm bằng sờ tay, và nhận định mỏm trâm chũm, rãnh cơ nhị thân, và ranh giới với xương chẩm. Đánh dấu được đường đi của xoang ngang. Đường mở xương ở khoảng góc giữa xoang ngang và xoang sigma, kiểm tra trước bằng lâm sàng cho phép giảm thiểu độ dài rạch da. Cạnh trên xác định mốc dựa vào ụ chẩm ngoài nối với chỗ gờ lên sau tai, khoảng 1/3 trên, ngang mốc với cung gị má (zygoma) phía trước tai. Cạnh ngồi xác định bằng các sờ mỏm trâm chũm, vẽ theo bờ trong của mỏm trâm chũm.
Bệnh nhân mê nội khí quản, khơng gây mê tĩnh mạch, nằm nghiêng 90º, đầu cố định khung gá đầu Mayfield với ba ghim, các ghim tạo thành mặt phẳng dưới trường mổ. Vai kê gối, người còn lại được buộc chặt chẽ bởi đai chuyên dụng. Đầu và trục dọc cơ thể song song với mặt đất, cằm cách hõm ức 2 khốt ngón tay để phức hợp dây VII, VIII thấp hơn so với dây V.
Trục dọc của bệnh nhân song song với mặt phẳng ngang (mặt đất), để phức hợp VII, VIII không che khuất tầm nhìn của dây V. Tư thế này còn thuận lợi cho việc đuổi khí trước khi đóng màng cứng, ít bị tắc mạch khí hơn là tư thế bệnh nhân nửa ngồi. Tay bên đối diện được buông ra khỏi bàn mổ và treo chắc chắn, ngực kê miếng xốp mềm sẽ làm thuận lợi thơng khí hơ hấp và áp lực thở của bệnh nhân.
Trường hợp cần thiết ở người cổ ngắn, sẽ tăng cường đai kéo vai (thường băng dính to bản) làm rộng trường mổ, dễ thao tác kính vi phẫu.
Phẫu thuật viên đứng trên đầu bệnh nhân, theo hướng nhìn từ phía sau lưng bệnh nhân. Phụ mổđứng bên đối diện, dụng cụviên đứng trên phía đỉnh
đầu bệnh nhân. Đảm bảo phẫu thuật viên có tư thế thoải mái trong mọi động tác, phát huy tối đa tác dụng của kính vi phẫu: quay góc, ánh sáng..., cần thiết quay hay nghiêng bàn thuận lợi.
Các biến chứng trong mổ một vấn đề quan trọng, thể hiện trực tiếp mức độ an toàn của phẫu thuật. Các bước khác nhau đều có khả năng có biến chứng riêng, việc nắm được đặc điểm đó và cách đề phịng, khác phục là rất cần thiết. Dưới đây là một số các biến chứng có thể gặp [74],[78]:
Biến chứng liên quan đến bước 1:
Phổ biến nhất là đầu quá dốc về phía cổlàm trường mổ quá hẹp, hướng ánh sáng bị nghiêng, thậm chí khơng tiếp cận được vùng góc cầu- tiểu não. Tư thế nghiêng 90º, được lựa chọn theo sốđông các tác giả. Trục của đầu và cơ thể song song với hướng mặt đất để bộc lộ dây V thuận lợi (đầu chúc xuống dưới 15º thì phù hợp với khám phá dây VII trong mổ co thắt mặt) [76].
Ngoài việc tư thế ảnh hưởng đến toàn bộ cuộc mổ ra, tư thế mổ cũng ảnh hưởng tới gây mê trong việc kiểm soát áp lực đường thở. Đầu quá gấp sẽ làm tăng áp đường thở, cản trở máu về tim. Nên kê độn phần ngực, lưng và tay để đảm bảo bệnh nhân được cốđịnh trong suốt cuộc mổ, tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Bàn có thể quay, chỉnh nhiều tư thế phù hợp.
Bước 2: Rạch da
Đường rạch da dài hay ngắn phụ thuộc độdày cơ gáy.
Đường rạch da sau tai dài 3 đến 5cm dọc theo trục cơ thể, ra sau 0,5cm so với đường chân tóc. Đi theo hướng đường phân giác của hai cạnh đã vẽ đánh dấu ở trên. Chiều dài đường rạch da có thể thay đổi một chút dựa vào kích thước và độ dày cơ gáy bệnh nhân. Với phức hợp dây VII, VIII cũng dùng đường này. Đường rạch da ngắn hơn một chút cho cơ gáy mỏng so với cơ gáy dày. Cơ gáy dày thì đường rạch ra sau (phía đường giữa) và kéo dài xuống dưới hơn. Cần thiết mở rộng hơn trường mổ bằng cách vén cơ nhị thân
trên xương chũm xuống dưới, mặc dù diện tích mở xương khơng rộng hơn nhưng thuận tiện để góc kính vi phẫu được rộng hơn. Có 3/4 chiều dài đường rạch da phía dưới xoang ngang, và 1/4 phía trên. Cần thiết dùng dao điện đơn cực làm sạch các mô bám xương. Dùng banh vết mổđủ rộng để thao tác, nếu có các tĩnh mạch chảy từxương đá thì dùng sáp xương.