CÁC NGHIấN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY

Chương 1 : TỔNG QUAN

1.6. CÁC NGHIấN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY

HIỆN NAY

1.6.1. Nghiờn cứu ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp điều trị phục hồi chức năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18] năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18]

Là nghiờn cứu tổng quỏt ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp toàn bộ. Đặc biệt đi sõu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt Quick Master. Trong nghiờn cứu

này tỏc giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xỏc định gúc Bennett và dốc quỹ đạo

lồi cầu để chương trỡnh húa càng nhai.

1.6.2. Nghiờn cứu hỡnh thỏi nền tựa của phục hỡnh toàn hàm và ứng dụng thiết kế khay lấy khuụn của Lờ Hồ Phương Trang [19]

Nghiờn cứu đo đạc 175 cặp mẫu hàm mất răng toàn bộ bằng phương

phỏp chiếu cung hàm với hỡnh ảnh kỹ thuật số, ghi biờn dạng sống hàm, vũm khẩu cỏi và sử dụng phần mềm Auto CAD 2004. Trờn cơ sở đú, tỏc giả đưa ra

kiến nghị về việc thiết kế và sản xuất thỡa lấy khuụn sơ khởi cho hàm trờn và

hàm dưới của người việt, theo những kớch thước và hỡnh dạng khỏc nhau,

nhằm cú một bộ thỡa lấy khuụn sơ khởi đầy đủ và phự hợp với hỡnh thỏi mất răng của người việt, gúp phần lấy khuụn chớnh xỏc hơn.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn mất răng toàn bộ đến khỏm và cú chỉ định làm hàm giả toàn bộ.

2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhõn mất răng toàn bộ và cú chỉ định làm hàm giả thỏo lắp tồn bộ.

- Bệnh nhõn đó được điều trị tiền phục hỡnh ổn định. - Bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu.

2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp sống hàm õm (thường gặp đối với hàm dưới)

- Bệnh nhõn khụng hợp tỏc nghiờn cứu.

2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU

- Thời gian thực hiện: Từ thỏng 07/2007 đến thỏng 12/2013.

- Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường đại học Y Hà Nội.

2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu

Đõy là nghiờn cứu phối hợp 2 chiến lược thiết kế nghiờn cứu khỏc nhau:

- Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang: Đỏnh giỏ cỏc yếu tố lõm sàng. - Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng tiến cứu cú đối chứng:

Bước 1: Trờn cựng một bệnh nhõn mất răng toàn bộ chỳng tụi tiến hành

đồng thời hai phương phỏp lấy khuụn. So sỏnh kết quả thu được trờn từng

bệnh nhõn.

nghiờn cứu can thiệp lõm sàng cú đối chứng; nghiờn cứu cắt ngang mụ tả. Tuy nhiờn mục tiờu chớnh của nghiờn cứu là nhằm đỏnh giỏ hiệu quả của phương

phỏp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. Vỡ vậy cụng thức tớnh cỡ

mẫuđược sử dụng là cụng thức của nghiờn cứu can thiệp.

Trong đú, giỏ trị P1 là ước lượng tỉ lệ thành cụng của nhúm cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. (P1= 0,85 dự trự sự thay

đổi sau điều trị thành cụng được 85% cỏc trường hợp), P2 là tỉ lệ ước tớnh

thành cụng của nhúm ỏp dụng phương phỏp lấy khuụnthụng thường (ước tớnh

P2 = 0,3 dự trự sự thay đổi sau điều trị thành cụng được 30% cỏc trường hợp). Áp dụng cụng thức tớnh sau:

Trong đú:

Z1-α/2: Hệ số tin cậy ở mức xỏc suất 99% (= 2,58). 1-β : Lực mẫu (= 90%).

P: (P1 + P2)/2

Theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cần thiết tối thiểu cho 2 nhúm nghiờn cứu là n1 = n2 = 22 (n1: Nhúm đối tượng cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt, n2: Nhúm đối tượng lấy khuụn thụng thường).

Để tăng độ tin cậy, chỳng tụi khụng chia làm 2 nhúm đối tượng để

đối tượng. Nhúm đối tượng này sẽ được ứng dụng cả 2 phương phỏp lấy

khuụn rồi thực hiện so sỏnh để tăng độ chớnh xỏc. Chỉ khi tiến hành đo cỏc

thụng số lồi cầu và lờn răng thỡ chỳng tụi mới chia cỏc đối tượng thành 2 nhúm tỏch biệt. Thực tế chỳng tụi nghiờn cứu được trờn cỡ mẫu là 46 bệnh nhõn mất răng toàn bộ.

2.3.3. Cỏc biến nghiờn cứu

- Cỏc thụng tin về tuổi, giới, địa chỉ liờn lạc được ghi nhận theo mẫu

bệnh ỏn.

- Cỏc chỉ số ghi nhận trờn lõm sàng của bệnh nhõn trước khi tiến hành can thiệp lấy khuụn và làm hàm giả được khỏm và ghi nhận theo mẫu

bệnh ỏn. Từ đú đỏnh giỏ được cỏc đặc điểm thuận lợi và khú khăn khi làm hàm giả cho bệnh nhõn.

- Cỏc chỉ số giỏ trị lực mỳt hàm và cỏc thụng số lồi cầu được đo đạc

trong quỏ trỡnh lấy khuụn.

- Cỏc đỏnh giỏ sau khi hàm giả được sử dụng (theo cỏc khoảng thời gian

nhất định). * Biến số độc lập:  Tuổi.  Giới.  Nhúm can thiệp.  Nhúm chứng. * Biến số phụ thuộc.

 Giỏ trị lực mỳt hàm sau mỗi lần lấy khuụn.

 Giỏ trị cỏc thụng số lồi cầu: gúc Bennet và độ dốc lụi cầu.  Đỏnh giỏ sau lắp hàm.

Quy trỡnh cỏc bước tiến hành nghiờn cứu được mụ tả trong sơ đồ:

Bệnh nhõn được khỏm lõm sàng theo mẫu bệnh ỏn. Sau đú tiến hành lấy khuụn theo cỏc phương phỏp (Khuụn sơ khởi thường, khuụn sơ khởi đệm,

khuụn lần 2 cú vành khớt, khụng cú vành khớt). Sau khi lấy khuụn vành khớt, bệnh nhõn được chia làm 2 nhúm ngẫu nhiờn để đo cỏc thụng số bằng bộ ghi

trục Quick Axis và làm hàm giả. Hai nhúm này sẽ được đỏnh giả lại sau thời

2.4.1. Khá m lâm sàng

Hỏi bệnh nhân và khá m lâm sàng để thu thập cá c thông tin và làm bệnh á n theo mẫu bệnh á n thiết kế sẵn (Phụ lục 1).

2.4.1.1. Tính cá ch của bệnh nhân

- Tính cá ch của bệnh nhân đến làm hàm giả lần đầu tiên và cá c bệnh nhân đã có hàm giả trướcđú.

- Chúng tơi phân loạ i tính cá ch bệnh nhân thuộc 2 nhóm trên theo Y. Gibert và cộng sự 85: nhóm dễ thích nghi và nhóm khó thích nghi.

2.4.1.2. Tiền sử phục hình

Tìm hiểu tình trạ ng hàm giả cũ.

- Bệnh nhân có sử dụng hay khơng sử dụng hàm giả sau khi làm. - Những lý do làm cho bệnh nhân không sử dụng: Đau, không ăn nhai được. - Những lý do khiến cho bệnh nhân phải làm hàm mớ i: Lỏng hàm, thẩm mỹ xấu, mất thêm răng, đau, khơng ăn nhai được, mịn răng.

- Đ ặc điểm hàm cũ:

+ Đ ộ bá m dính của hàm giả cũ.

+ ảnh hưởng của hàm giả đối với độ phồng, lép của mơi má. + Hình thể ră ng.

+ Màu sắc ră ng. + Chiều cao khớ p cắn.

+ Khớ p cắn và chuyển động chức nă ng.

2.4.1.3. Đặc điểm hình thái, cấu trúc giải phẫu, mơi trường miệng và tình trạ ng mơ tế bào

Mục đích: Khá m bề mặt nâng đỡ của hàm giả để phá t hiện những yếu tố thuận lợ i và khó khă n đối vớ i việc làm hàm giả.

* Thă m khá m ngồi miệng:

Độ I: Sống hàm cao, vịm miệng sâu

Độ II: Sống hàm rộng, vịm miệng chếch và nơng Độ III: Sống hàm thấp, vòm miệng phẳng.

- Mức độ tiêu xương hàm dưới theo Sangiuolo 4 độ: ĐộI: Tiờu xương ớt, sống hàm cao.

Độ II: Tiờu xương trung bỡnh, sống hàm cao hoặc trung bỡnh.

Độ III: Tiờu xương nhiều.

Độ IV: Sống hàm õm tớnh. Chỳng tụi đó loại trừ ở tiờu chuẩn lựa chọn. - Hình thá i sống hàm: Theo Levin [86] có 4 loạ i: hình vng, bầu dục, tam giá c và biến dạ ng.

- Quan hệ giữa sống hàm trên và hàm dưới ở tương quan trung tâm. - Tình trạng dây chằng, phanh mơi, phanh lưỡi.

- Đ ặc điểm lưỡi: Tiờu chuẩn lưỡi to khi biờn giới xung quanh lưỡi vượt ra ngoài đường sống hàm của hàm dưới ở tư thế nghỉ

- Đ ặc điểm nướ c bọt: Số lượng

Ít: Bệnh nhõn cảm giỏc khụ miệng, nhỡn mụi khụ, niờm mạc miệng khụng trơn búng, sờ cảm giỏc dớnh và ngún tay.

Trung bỡnh: Bệnh nhõn khụng cú cảm giỏc khụ miệng. Nhỡn niờm mạc

miệng trơn lỏng, búng và ướt. Sờ niờm mạc cảm giỏc ướt, khụng dớnh tay.

Nhiều: khi bệnh nhõn tăng tiết nước bọt khiến bệnh nhõn phải nhổ hoặc

2.4.2. Kỹ thuật làm hàm giả

Được tiến hành sau khi đã điều trị tiền phục hình (nếu cần).

Quy trỡnh làm hàm giả của chỳng tụi trong nghiờn cứu bao gồm cỏc bước chớnh sau:

 Lấy khuụn, đo lực mỳt hàm.

 Đo cỏc thụng số lồi cầu (Gúc Bennett, độ dốc lồi cầu).

 Đưa cỏc thụng tin vào chương trỡnh húa càng nhai.

 Làm hàm giả.

2.4.2.1. Lấy khuôn

Chúng tôi chú trọng thực hiện lấy khuôn gồm các bước sau:

2.4.2.1.1 Lấy khuụn sơ khởi đệm

V ật liệu alginate: gồm hai thì.

* Thì một: Lấy khn sơ khởi thơng thường

-Trộn alginate đặc, tỷ lệ bột / nước = 1/1. - Lấy khuôn sơ khởi lần 1.

Hỡnh 2.2 Cắt giảm chiều cao khuụn sơ khởi lần 1

2. Giảm chiều dầy của bờ xung quanh khn ở mặt ngồi sao cho phần

bờ cịn lạ i chỉ dầy khoảng 3mm.

3. Cào trên bề mặt khuôn để tạ o chỗ bá m cho alginate lỏng.

Hỡnh 2.4: Thỡa lấy khuụn cỏ nhõn bằng Alginate.

* Thì hai: Lấy khn sơ khởi đệm

-Trộn alginate lỏng hơn, theo tỷ lệ 1 bột vớ i 1 và 1/4 nước đối với hàm dưới; 1 bột với 1 và 1/3 nước đối với hàm trên. Vì đối với hàm dưới, Alginate có xu hướng lan tỏa nhanh hơn, nên cần trộn đặc hơn hàm trên một chút.

- Cho alginate lỏng dàn đều trên bề mặt khuôn đã được sửa của lần 1. - Lấy khuôn.

Hỡnh 2.5: Kết quả khuụn sơ khởi đệm.

* Đ ổ mẫu sơ khởi và làm thìa cá nhân.

-Phần nền của thìa cá nhân được làm bằng nhựa tự cứng.

-Phần cán của thìa cá nhân: khác với các phương pháp khác, chúng tôi làm bằng vành sáp tương tự như vành cắn, vì như vậy cán thìa lấy khuôn cá nhân sẽ không làm co kéo môi má và cá c cơ quan cận phục hình gây mất chính xá c ở giai đoạ n lấy khn lần hai.

Hỡnh 2.6: Thỡa lấy khuụn cỏ nhõn. 2.4.2.1.2. Lấy khuụn lần hai 2.4.2.1.2. Lấy khuụn lần hai

Bao gồm cá c giai đoạ n: thử, làm vành khít và lấy khn.

* Thử thìa lấy khn cá nhân

Mặc dù những giới hạn trên mẫu sơ khởi đã được tơn trọng, nhưng nhất thiết phải thử thìa trong miệng để kiểm tra sự vững ổn của thìa lúc tĩnh, lúc động. Dù ng một loạ t những thử nghiệm đi theo thứ tự, cá c thử nghiệm cho ta biết nên làm gì để tìm được sự vững ổn của thìa lấy khn cá nhân.

Sự vững ổn ở thế tĩnh

Đối với hàm trờn:Cần phải bảo đảm sự hiệu quả của vành cắn tiêu biểu cho cung ră ng, nú có vai trị là giữ vững cá c cơ quan cận phục hình và

cán để cầm khi lấy khn. Vị trí của vành cắn khơng được cản trở những cử động của mơi trên cũng khơng được làm thìa lấy khn cá nhân mất vững ổn.

Đối với hàm dưới: Trước tiờn cần phải đảm bảo những đặc tớnh của vành cắn hàm dưới: ở vù ng bên, vành cắn phải nâng đỡ má và tơn trọng thể tích lưỡi.

Sự vững ổn ở thế động.

Chỉ khi đã đạt được sự vững ổn ở thế tĩnh, ta cho bệnh nhân làm một loạ t thử nghiệm về diễn tả nét mặt để thấy rõ những cản trở trên cá c vận động chức nă ng của cá c cơ quan cận phục hình.

* Làm vành khít cho thìa lấy khn cá nhân

Chúng tôi dùng hợp chất nhiệt dẻo GC được hơ nóng chậm trên ngọn lửa của đè n cồn. Khi nó trở nên bóng lố ng và chảy ra, ta phủ khá nhiều lên

bờ thìa lấy khn cá nhân và trên triền ngoài. Ngay trước khi đặt vào miệng, ta nhúng hợp chất nhiệt dẻo vào trong một bát nước nóng khoảng 500C để không làm bỏng niêm mạ c bệnh nhân.

Hàm trờn:

Hỡnh 2.7: Đặt hợp chất nhiệt dẻo lờn bờ và triền ngoài của thỡa lấy khuụn cỏ nhõn.

1: que hợp chất nhiệt dẻo 2: tương quan giữa hợ p chất nhiệt dẻ o, bờ và triền ngồi của thìa lấy khn cá nhân. [54]

Trong khi yêu cầu bệnh nhân làm những cử động liên quan đến đoạ n đang làm, ta giữ thìa yên tạ i chỗ bằng một ngón tay đặt ở vịm miệng hoặc bằng hai ngón tay tựa trên vành cắn ở vù ng ră ng hàm. Sau chừng một phút hợ p chất nhiệt dẻ o cứng. Đ ể trá nh hợ p chất nhiệt dẻ o biến dạ ng trong khi lấy thìa ra, dù ng hơi xịt cho nó nguội trong miệng. Khi thấy là đã ghi đúng, cần loạ i bỏ mọi hợp chất nhiệt dẻo thừa đã tràn ra ở mặt trong thìa trước khi tiếp tục làm. Điều này giúp ta có được sự tiếp xúc sát sao với bề mặt tựa ở mỗi lần ghi khuôn mớ i.

Hỡnh 2.9: Lấy khuụn vành khớt.

Hàm dưới:

Thìa đã vững, những mục tiêu của việc làm vành khít ở hàm dưới cũng giống như những mục tiêu đã được xác định cho hàm trên. Sự dính của hàm giả dưới không tốt bằng hàm trên. Yêu cầu bệnh nhân làm những vận động có biên độ vừa phải.

* Khuôn bề mặt: Chúng tôi tiến hành lấy khuôn bề mặt qua 2 giai đoạ n.

Giai đoạ n 1: Chúng tôi dù ng Alginate trộn rất lỏng (tỷ lệ 1 bột : 1và

1/3 nước) làm chất chỉ thị phát hiện những vùng bị quá nén và mài cá c vù ng quá nén đã được đánh khuôn bằng mũi mài nhựa với micro-mô-tơ.

Giai đoạ n 2: Chúng tôi dù ng Silicôn để lấy khuôn bề mặt.

2.4.2.2 Phương phỏp ghi lực mỳt hàm

Trờn cựng một bệnh nhõn chỳng tụi tiến hành đo lực mỳt hàm ở cỏc

thời điểm như sau:

* Đổ mẫu hàm:

Hỡnh 2.11: Mẫu hàm nghiờn cứu

* Làm nền tạm

Làm phần cố định cõn lực. Cắt 1 dõy thộp đường kớnh 5mm, dài khoảng

7 - 10cm gắn vào nền hàm.

* Vào mỳp * Dội sỏp * ẫp nhựa

* Gỡ mỳp

Gỡ mỳp khi nguội. Gỡ hai phần của mỳp ra.

Làm sạch thạch cao dớnh trờn hàm nhựa. Mài bỏ những phần nhựa

thừa. Đỏnh búng hàm giả bằng bột đỏ

.

Hỡnh 2.13: Nền hàm bằng nhựa tự cứng Bước hai: Ghi lực mỳt hàm Bước hai: Ghi lực mỳt hàm

Cho bệnh nhõn ngồi trờn ghế với đầu và lưng tựa trờn mặt phẳng lưng

ghế, mặt phẳng này tạo với mặt phẳng sàn nhà một gúc 900.

 Đặt cung mặt Quick Master B2

 Đầu và gỏy bệnh nhõn phải ổn định trong cỏi tựa đầu của ghế nha khoa.

Hỡnh 2.14: Đo lực mỳt hàm

 Kộo lực kế lờn trờn, cựng phương và chiều với lực mỳt hàm.  Khi nền hàm bật ra khỏi sống hàm thỡ dừng lại.

 Ghi nhận lại giỏ trị trờn lực kế: F2 (đơn vị: g)

 Đo r1, r2 (Trong đú: r1 là khoảng cỏch từ điểm nối của thanh ngang

trờn cung mặt đến nền hàm; r2 là khoảng cỏch từ điểm nối của thanh

ngang trờn cung mặt đến lực kế).

Bước ba: Tớnh toỏn số liệu.

- Áp dụng nguyờn tắc của đũn bẩy.

- Lực mỳt hàm (F1) tớnh theo cụng thức :

2.4.2.3. Định hướng mặt phẳng cắn hàm giả toàn bộ

- Yêu cầu: Tá i tạ o mặt phẳng nhai nhằm phục hồi thẩm mỹ, ổn định hàm giả trên mặt niêm mạ c tựa trong lúc ă n nhai, lúc nghỉ, phá t âm đúng, tạ o vị trí thă ng bằng cho mơi và lưỡi.

- Kỹ thuật gồm có các bước:

+ Điều chỉnh phần trước gối cắn theo thẩm mỹ, tạo cơ sở cho việc lên răng nhóm cửa trước hài hồ với khn mặt, mặt phẳng răng cửa song song với đường nối hai đồng tử, chiều cao gối cắn ngang xấp xỉ bờ dưới môi trên

+ Đ iều chỉnh gối cắn theo phá t âm. Khi phá t cá c âm “ V ” và “ Ph” thì rìa cắn cửa trên chạm đúng phần niêm mạc môi dưới nên bờ tự do môi dưới sẽ sát