Hỡnh 1.17: Kim ghi (mũi khoan) khắc sõu vào bản ghi polyester trong suốt [70]
1.5.2.1.2. B ghi trc SAM
Ở SAM, cựng một lỳc cả hai bờn, bỳt ghi với đồng hồ kim vạch đường
chuyển động của trục lồi cầu lờn hai bản ghi đó được định vị khi hàm dưới
Ngoài cỏc đường ghi trờn trục đồ, kỹ thuật cũn đũi hỏi quan sỏt và ghi nhận trực tiếp tiến trỡnh vận động ở hai bờn khớp và trờn đồng hồ kim. Việc
quan sỏt này cần sự tớch lũy trờn lõm sàng.
Hỡnh 1.18: Đồng hồ kim [71]
đọc và phõn tớch kết quả trờn Denar Pantography cú phần phức tạp hơn và đũi hỏi rất nhiều kinh nghiệm.
Hỡnh 1.20: Bộ ghi trục Denar [72]
1.5.2.1.4. B ghi trc Quick-Axis ca F.A.G.Dentaire - France
Bộ ghi trục Quick- Axis dựa trờn nguyờn tắc trục bản lề và mặt phẳng
tham chiếu Franfort:
- Cho phộp ghi lại một cỏch nhanh chúng cỏc thụng số cần thiết của
chuyển động hàm dưới để chương trỡnh húa cho tất cả cỏc loại càng nhai bỏn thớch ứng.
- Bằng cỏch sử dụng thỡa khúa, cú thể chuyển mẫu hàm trờn lờn càng nhai QUICK - Master.
- Giỳp hỗ trợ chẩn đoỏn bệnh lý khớp cắn
Hỡnh 1.21: Bộ ghi trục Quick-Axis [73] 1.5.2.2. Một số nghiờn cứu vận động lồi cầu bằng phộp ghi trục 1.5.2.2. Một số nghiờn cứu vận động lồi cầu bằng phộp ghi trục
Năm 1978, Shields, Clayton và Sindledecker sử dụng bộ ghi trục denar cải biên kết hợ p vớ i hệ thống má y để xá c định xem loạ n năng cơ khớ p có kiên quan đến khả năng tái lập những đường biên vận động trên trục đồ hay không. [74]
1983, Slavicek sử dụng bộ SAM cù ng vớ i má y thu hình rất nhạ y nghiên cứu hàng loạt vận động chức năng và cận chức năng của hàm dưới. [75]
1987, Hue, Levadoux - Gourdon sử dụng bộ Quick - Axis de FAG cù ng vớ i bộ SAM và chụp phim X quang nghiên cứu trong chỉnh hình răng mặt. [76]
1988, Slavicek sử dụng bộ SAM cải biên vớ i sự hỗ trợ của má y vi tính nghiên cứu bệnh lý khớp thái dương hàm. [77]
1989, Dawson đã sử dụng Denar cù ng vớ i SAM nghiên cứu những rối loạ n nội khớ p. [78]
Toubol đó đưa ra cỏc tiờu chuẩn sau:
Càng nhai phải cho phộp chuyển trục bản lề tự ý hay trục bản lề
riờng của từng người, đồng thời tỏi tạo được hai loại vận động cơ
bản của xương hàm dưới: vận động quay và vận động tịnh tiến (sang bờn, ra trước …)
Càng nhai cú thể tỏi tạo giải phẫu và sinh lý người bệnh bằng cỏch xỏc định quỹ đạo lồi cầu khi đưa hàm ra trước, sang bờn và điều chỉnh dốc lồi cầu. Vận động này sẽđược càng nhai tỏi tạo theo một
đường cong chứ khụng phải một đường thẳng. Kiểu tỏi tạo này cho phộp chọn lựa chiều cao mỳi răng thớch nghi sinh lý.
Càng nhai phải tỏi tạo gúc Bennett, tương ứng gúc tạo ra bởi quỹ đạo lồi cầu bờn khụng làm việc (bờn thăng bằng) với mặt phẳng đứng dọc đi qua điểm xuất phỏt vận động. Tỏi tạo cỏc vận động sang bờn trỏi và bờn phải.
Càng nhai cú thể giỳp tỡm lại khoảng cỏch liờn lồi cầu. Khoảng cỏch này liờn quan đến gúc quay của mỳi răng trờn rónh răng đối.
Càng nhai cũng phải cú khả năng tỏi tạo vận động ban đầu Bennett (“immediate side shift”). Cú thể định nghĩa là tư thế ban đầu của
vận động đưa hàm dưới lui sau. Vận động này được đo bằng milimet (mm), trong khi gúc Bennett được đo bằng độ.
Cuối cựng, càng nhai phải cú mặt phẳng răng cửa cú thể điều chỉnh
được, cho phộp tỏi tạo hướng dẫn trước (hướng dẫn răng cửa) là sự nhả
khớp phớa trước trong vận động hỏ miệng và đưa hàm dưới ra trước. Trong quy trỡnh làm hàm giả toàn bộ, càng nhai thớch hợp phải đạt yờu cầu tỏi tạo được tỡnh trạng giải phẫu và chức năng của người mất răng.
Trục quay (trục bản lề) cú thểđiều chỉnh theo từng người, cần thiết cho sự xỏc định tương quan mỳi – rónh chớnh xỏc, khụng gõy sang chấn.
Độ cao khớp cắn trung tõm cú thể điều chỉnh, cần thiết cho sự tỏi tạo thẩm mỹ như chức năng trong điều trị mất răng toàn bộ.
Chốt khúa trung tõm phải cố định được hoàn toàn khớp cắn trung tõm và giỳp phỏt hiện cỏc điểm chạm sớm trong tiếp xỳc răng - răng khi ngậm miệng.
Vớt điều chỉnh đưa hàm ra trước giỳp mụ phỏng vận động đưa hàm ra trước và tư thế này trờ về vị trớ trung tõm, đúng vai trũ quan trọng trong mài chỉnh thẳng bằng trờn càng nhai.
Khoảng cỏch liờn lồi cầu cú thể điều chỉnh cho phộp tiếp xỳc mỳi - rónh phự hợp tỡnh trạng giải phẫu khớp thỏi dương hàm trong vận động sang bờn.
Tỏi tạo dốc lồi cầu theo đường cong cho phộp chọn chiều cao mỳi răng. Vận động ban đầu của Bennett được tỏi tạo nhờ hộp lồi cầu cú thểđiều chỉnh giỳp tỏi tạo cỏc vận động ngoại tõm của xương hàm dưới.
Hướng dẫn trước cú thểđiều chỉnh trong mọi mặt phẳng giỳp tỏi tạo sự
nhả khớp.
Cọc dẫn trước giỳp điều chỉnh độ cao khớp cắn.
tạo khớp cắn của mỗi loại càng nhai, Sangiuolo đó phõn càng nhai làm ba loại:
Loại I: gồm những càng nhai cần thiết tối thiểu cho hàm giả toàn bộ và cú tớnh chất cơ bản:
- Tớnh chất giải phẫu,
- Trục quay lồi cầu quy ước (tự ý)
- Cú thể điều chỉnh được độ cao khớp cắn, chốt khúa trung tõm cú thể điều chỉnh được.
- Vớt đưa hóm ra trước cú khấc độ, dốc lồi cầu thẳng,
- Gúc Bennett, hướng dẫn trước và cọc hướng dẫn răng cửa thẳng. Trong loại này cú cỏc càng nhai tiờu biểu như: Gerber, Gysi 2000, Hanau….
Loại II: gồm cỏc càng nhai cú những tớnh chất mong muốn: - Trục quay lồi cầu theo mỗi người,
- Khoảng cỏch liờn lồi cầu cú thểđiều chỉnh được, - Dốc lồi cầu theo đường cong,
- Cú thể tỏi tạo vận động ban đầu Bennett. - Cọc hướng dẫn răng cửa cong (“arciforme”)
Loại III:
- Thuộc loại ARCONS (“articulation condylienne”) phản ỏnh vị trớ lồi cầu trong những điều kiện gần sinh lý.
- Cú thể tỏi tạo vận động gần đỳng của xương hàm dưới bởi hộp lồi cầu. Trong loại III, cú Denar, “Fag- Perfect”, SAM I, SAM II, Stuart, TMJ… Theo tỏc giả, sự phõn loại này khụng cú ý nghĩa phõn cấp về chất lượng vỡ với càng nhai loại I cũng hồn tồn cú khả năng thỏa món về sinh lý và giải phẫu chức năng phần lớn cỏc trường hợp làm hàm giả toàn bộ hai hàm.
1.5.4. Implant cho trường hợp mất răng toàn phần
Implant càng ngày càng được áp dụng rộng rãi và đã được đưa vào chương trình giảng dạy của hầu hết các trường nha khoa.
Theo Cibirka [81], Implant mang lạ i tiện nghi về phá t âm, ă n nhai và thẩm mỹ tốt hơn hàm giả toàn bộ truyền thống. Kỹ thuật Implant tỏ ra rất hữu hiệu, đáp ứng được những nhu cầu của bệnh nhân, giải quyết rất tốt về tâm lý, bệnh nhân cảm thấy thoải mái như răng thật.
Đặc biệt, Implant giải quyết tốt các trường hợp mất răng toàn bộ hàm dưới có sống hàm tiêu nhiều (Burn [82], McCord [83]) và có thể tạ o điều kiện ổn định cá c rối loạ n về khớp thái dương hàm (Engel) [84].
Chia ra hai loạ i :
1. Hàm giả cố định tồn phần trên implant: trong đó - Phục hình tồn phần cố định bắt vít trên implant - Phục hình tồn phần cố định gắn cement trên implant 2. Hàm giả toàn phần thá o lắp trên implant: gồm có 3 loạ i
- Loại 1: Lưu giữ tháo lắp bằng thanh nối (Bar retained dentures) - Loại 2: Lưu giữ thá o lắp bằng quả cầu (Ball retained dentures) - Loại 3: Lưu giữ tháo lắp bằng khuy bấm (Locators)
hơn hàm dưới. Tuy nhiờn, cú thể kộo dài 1 năm hoặc hơn khi cú ghộp xương.
1.6. CÁC NGHIấN CỨU VỀ HÀM GIẢ TOÀN BỘ TẠI NƯỚC TA HIỆN NAY HIỆN NAY
1.6.1. Nghiờn cứu ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp điều trị phục hồi chức năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18] năng và thẩm mỹ của Nguyễn Toại [18]
Là nghiờn cứu tổng quỏt ứng dụng hàm nhựa thỏo lắp toàn bộ. Đặc biệt đi sõu ứng dụng bộ càng nhai và cung mặt Quick Master. Trong nghiờn cứu
này tỏc giả chưa sử dụng trục ghi đồ để xỏc định gúc Bennett và dốc quỹ đạo
lồi cầu để chương trỡnh húa càng nhai.
1.6.2. Nghiờn cứu hỡnh thỏi nền tựa của phục hỡnh toàn hàm và ứng dụng thiết kế khay lấy khuụn của Lờ Hồ Phương Trang [19]
Nghiờn cứu đo đạc 175 cặp mẫu hàm mất răng toàn bộ bằng phương
phỏp chiếu cung hàm với hỡnh ảnh kỹ thuật số, ghi biờn dạng sống hàm, vũm khẩu cỏi và sử dụng phần mềm Auto CAD 2004. Trờn cơ sở đú, tỏc giả đưa ra
kiến nghị về việc thiết kế và sản xuất thỡa lấy khuụn sơ khởi cho hàm trờn và
hàm dưới của người việt, theo những kớch thước và hỡnh dạng khỏc nhau,
nhằm cú một bộ thỡa lấy khuụn sơ khởi đầy đủ và phự hợp với hỡnh thỏi mất răng của người việt, gúp phần lấy khuụn chớnh xỏc hơn.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu là cỏc bệnh nhõn mất răng toàn bộ đến khỏm và cú chỉ định làm hàm giả toàn bộ.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhõn mất răng toàn bộ và cú chỉ định làm hàm giả thỏo lắp tồn bộ.
- Bệnh nhõn đó được điều trị tiền phục hỡnh ổn định. - Bệnh nhõn tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp sống hàm õm (thường gặp đối với hàm dưới)
- Bệnh nhõn khụng hợp tỏc nghiờn cứu.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU
- Thời gian thực hiện: Từ thỏng 07/2007 đến thỏng 12/2013.
- Địa điểm: Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội và Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt trường đại học Y Hà Nội.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Đõy là nghiờn cứu phối hợp 2 chiến lược thiết kế nghiờn cứu khỏc nhau:
- Nghiờn cứu mụ tả cắt ngang: Đỏnh giỏ cỏc yếu tố lõm sàng. - Nghiờn cứu can thiệp lõm sàng tiến cứu cú đối chứng:
Bước 1: Trờn cựng một bệnh nhõn mất răng toàn bộ chỳng tụi tiến hành
đồng thời hai phương phỏp lấy khuụn. So sỏnh kết quả thu được trờn từng
bệnh nhõn.
nghiờn cứu can thiệp lõm sàng cú đối chứng; nghiờn cứu cắt ngang mụ tả. Tuy nhiờn mục tiờu chớnh của nghiờn cứu là nhằm đỏnh giỏ hiệu quả của phương
phỏp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. Vỡ vậy cụng thức tớnh cỡ
mẫuđược sử dụng là cụng thức của nghiờn cứu can thiệp.
Trong đú, giỏ trị P1 là ước lượng tỉ lệ thành cụng của nhúm cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt. (P1= 0,85 dự trự sự thay
đổi sau điều trị thành cụng được 85% cỏc trường hợp), P2 là tỉ lệ ước tớnh
thành cụng của nhúm ỏp dụng phương phỏp lấy khuụnthụng thường (ước tớnh
P2 = 0,3 dự trự sự thay đổi sau điều trị thành cụng được 30% cỏc trường hợp). Áp dụng cụng thức tớnh sau:
Trong đú:
Z1-α/2: Hệ số tin cậy ở mức xỏc suất 99% (= 2,58). 1-β : Lực mẫu (= 90%).
P: (P1 + P2)/2
Theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cần thiết tối thiểu cho 2 nhúm nghiờn cứu là n1 = n2 = 22 (n1: Nhúm đối tượng cú can thiệp lấy khuụn sơ khởi đệm và lấy khuụn vành khớt, n2: Nhúm đối tượng lấy khuụn thụng thường).
Để tăng độ tin cậy, chỳng tụi khụng chia làm 2 nhúm đối tượng để
đối tượng. Nhúm đối tượng này sẽ được ứng dụng cả 2 phương phỏp lấy
khuụn rồi thực hiện so sỏnh để tăng độ chớnh xỏc. Chỉ khi tiến hành đo cỏc
thụng số lồi cầu và lờn răng thỡ chỳng tụi mới chia cỏc đối tượng thành 2 nhúm tỏch biệt. Thực tế chỳng tụi nghiờn cứu được trờn cỡ mẫu là 46 bệnh nhõn mất răng toàn bộ.
2.3.3. Cỏc biến nghiờn cứu
- Cỏc thụng tin về tuổi, giới, địa chỉ liờn lạc được ghi nhận theo mẫu
bệnh ỏn.
- Cỏc chỉ số ghi nhận trờn lõm sàng của bệnh nhõn trước khi tiến hành can thiệp lấy khuụn và làm hàm giả được khỏm và ghi nhận theo mẫu
bệnh ỏn. Từ đú đỏnh giỏ được cỏc đặc điểm thuận lợi và khú khăn khi làm hàm giả cho bệnh nhõn.
- Cỏc chỉ số giỏ trị lực mỳt hàm và cỏc thụng số lồi cầu được đo đạc
trong quỏ trỡnh lấy khuụn.
- Cỏc đỏnh giỏ sau khi hàm giả được sử dụng (theo cỏc khoảng thời gian
nhất định). * Biến số độc lập: Tuổi. Giới. Nhúm can thiệp. Nhúm chứng. * Biến số phụ thuộc.
Giỏ trị lực mỳt hàm sau mỗi lần lấy khuụn.
Giỏ trị cỏc thụng số lồi cầu: gúc Bennet và độ dốc lụi cầu. Đỏnh giỏ sau lắp hàm.
Quy trỡnh cỏc bước tiến hành nghiờn cứu được mụ tả trong sơ đồ:
Bệnh nhõn được khỏm lõm sàng theo mẫu bệnh ỏn. Sau đú tiến hành lấy khuụn theo cỏc phương phỏp (Khuụn sơ khởi thường, khuụn sơ khởi đệm,
khuụn lần 2 cú vành khớt, khụng cú vành khớt). Sau khi lấy khuụn vành khớt, bệnh nhõn được chia làm 2 nhúm ngẫu nhiờn để đo cỏc thụng số bằng bộ ghi
trục Quick Axis và làm hàm giả. Hai nhúm này sẽ được đỏnh giả lại sau thời
2.4.1. Khá m lâm sàng
Hỏi bệnh nhân và khá m lâm sàng để thu thập cá c thông tin và làm bệnh á n theo mẫu bệnh á n thiết kế sẵn (Phụ lục 1).
2.4.1.1. Tính cá ch của bệnh nhân
- Tính cá ch của bệnh nhân đến làm hàm giả lần đầu tiên và cá c bệnh nhân đã có hàm giả trướcđú.
- Chúng tôi phân loạ i tính cá ch bệnh nhân thuộc 2 nhóm trên theo Y. Gibert và cộng sự 85: nhóm dễ thích nghi và nhóm khó thích nghi.
2.4.1.2. Tiền sử phục hình
Tìm hiểu tình trạ ng hàm giả cũ.
- Bệnh nhân có sử dụng hay khơng sử dụng hàm giả sau khi làm. - Những lý do làm cho bệnh nhân không sử dụng: Đau, không ăn nhai được. - Những lý do khiến cho bệnh nhân phải làm hàm mớ i: Lỏng hàm, thẩm mỹ xấu, mất thêm răng, đau, khơng ăn nhai được, mịn răng.
- Đ ặc điểm hàm cũ:
+ Đ ộ bá m dính của hàm giả cũ.
+ ảnh hưởng của hàm giả đối với độ phồng, lép của môi má. + Hình thể ră ng.
+ Màu sắc ră ng. + Chiều cao khớ p cắn.
+ Khớ p cắn và chuyển động chức nă ng.
2.4.1.3. Đặc điểm hình thái, cấu trúc giải phẫu, mơi trường miệng và tình trạ ng mơ tế bào
Mục đích: Khá m bề mặt nâng đỡ của hàm giả để phá t hiện những yếu tố thuận lợ i và khó khă n đối vớ i việc làm hàm giả.
* Thă m khá m ngoài miệng:
Độ I: Sống hàm cao, vòm miệng sâu
Độ II: Sống hàm rộng, vịm miệng chếch và nơng Độ III: Sống hàm thấp, vòm miệng phẳng.
- Mức độ tiêu xương hàm dưới theo Sangiuolo 4 độ: ĐộI: Tiờu xương ớt, sống hàm cao.
Độ II: Tiờu xương trung bỡnh, sống hàm cao hoặc trung bỡnh.
Độ III: Tiờu xương nhiều.
Độ IV: Sống hàm õm tớnh. Chỳng tụi đó loại trừ ở tiờu chuẩn lựa chọn. - Hình thá i sống hàm: Theo Levin [86] có 4 loạ i: hình vng, bầu dục, tam giá c và biến dạ ng.
- Quan hệ giữa sống hàm trên và hàm dưới ở tương quan trung tâm. - Tình trạng dây chằng, phanh mơi, phanh lưỡi.
- Đ ặc điểm lưỡi: Tiờu chuẩn lưỡi to khi biờn giới xung quanh lưỡi vượt ra ngoài đường sống hàm của hàm dưới ở tư thế nghỉ