1.3. Gây tê cạnh cột sống ngực
1.3.5. Cơ chế tác dụng của gây tê cạnh cột sống ngực
Tiêm thuốc tê vào một vị trí của khoang CCSN người ta thấy thuốc tê ở tại vị trí tiêm, hoặc nĩ cĩ thể lan rộng lên trên và lan xuống phía dưới vị trí tiêm, lan về phía bên ngồi vào khoang liên sườn, lan về phía trong vào khoang ngồi màng cứng (chủ yếu là một bên) gây ra phong bế thần kinh vận động, thần kinh cảm giác ở mộtbên và dây thần kinh giao cảm, bao gồm cả rễ nguyên ủy chi phối nhiều phân đoạn da vùng ngực bụng [5],[6].
Eason và Wyatt tìm thấy ít nhất bốn khoang liên sườn được bao phủ bởi tiêm một liều 15 ml bupivacain 0,5%. Tiêm duy nhất 1 liều 15 ml bupivacain 0,5% vào khoang CCSN đã gây ra phong bế thần kinh vận động, cảm giác trên 5 đốt (1– 9 đốt) và phong bế thần kinh giao cảm hơn 8 đốt (6 – 10 đốt). Tương
tự như vậy tiêm 1,5 mg/kg bupivacain 0,5% gây ra phong bế cảm giác ở tại vị trí tiêm với sự lan lên trên trung bình là 1,4 đốt (0 – 4 đốt) và lan xuống dưới trung bình là 2,8 đốt (0 –7 đốt). Ở trẻem, tiêm 0,25 ml/kg thuốc cản quang vào khoang CCSN làm lan 5,7 ± 1,6 đốt trên phim chụp X quang. Gây tê CCSN khơng thấy xuất hiện tượng phụ thuộc trọng lực, nhưng cĩ một xu hướng phong bế thần kinh vận động, cảm giác và giao cảm lan trội về phía dưới hơn lan lên phía trên. Cĩ ý kiến cho là sự lan về khoang ngồi màng cứng đã gĩp phần cho sự mở rộng của gây tê CCSN. Chụp lồng ngực sau khi bơm thuốc cản quang qua catheter đặt vào khoang CCSN trong mổ để phát hiện sự lan này. Ngược lại, mức độ lan vào khoangngồi màng cứng là rất khác nhau, sự lan cĩ thể lên tới 70% thuốc tê, chủ yếu lan một bên, và thể tích vào khoang NMC được coi là quá nhỏ để gây ra các biểu hiện lâm sàng của gây tê NMC. Phẫu tích trên tử thi cũng khẳng định rằng chỉ cĩ một tỷ lệ nhỏ của thuốc tê vào khoang ngồi màng cứng. Sự gắn của cân trong ngực với cột sống làm giảm sự lan về phía trước cột sống và cũng cĩ thể ảnh hưởng tới sự lan vào khoang ngồi màng cứng hoặc chuyển động của thuốc sau khi tiêm vào khoang CCSN. Trên lâm sàng, cảm giác tê chủ yếu trội về một bên và sự lan vào khoang ngồi màng cứng xảy ra sau khi thuốc lan vào khoang cạnh cột sống ngực [6],[38].
Gây tê cạnh cột sống ngực bên đối diện đã được mơ tả, tỷ lệgặp khoảng 1,1% và cĩ thể do sự lan về phía trước cột sống hoặc lan qua khoang ngồi màng cứng đến khoang CCSN bên đối diện, và thường gặp ở các kỹ thuật tiêm gần đường giữa hoặc sử dụng thể tíchtiêm lớn (> 25 ml). Sự phong bế giao cảm hai bên cĩ thể xảy ra khi khơng cĩ phong bế cảm giác hai bên do sự lan của thuốc tê về phía trước cột sống tới chuỗi giao cảm đối bên. Điều này cĩ thể giải thích cho hội chứng Horner đã được báo cáo sau khi gây tê cạnh cột sống ngực 1 bên. Gây tê cạnh cột sống ở thắt lưng một bên thỉnh thoảng gây ra hiện tượng trên, và điều này cĩ thể gây ra bởi sự lan rộng dưới cân ngực tới khoang sau phúc mạc hay khoang ngồi màng cứng. Khơng cĩ nhiều tài liệu cơng bố so sánh sự phân bố
của thuốc tê sau khi tiêm 1 liều duy nhất so với tiêm nhiều vị trí cạnh cột sống ngực. Bằng chứng hiện naycho thấy rằng tiêm 1 liều duy nhất 15 - 20 ml hoặc 0,3 ml/kg thuốc bupivacain 0,375 - 0,5% cĩ hiệu quả như tiêm nhiều vị trí bupivacain 0,5%, 3 - 4 ml cho mỗi vị trí, gây ra phong bế một bên hơn 4 - 5 đốt sống ngực. Hiệu quả của việc gia tăng thể tích thuốc tê vào một vị trí cĩ thể dẫn đến phong bếcảm giác hai bên. Do đĩ, nếu muốn gây tê lan rộng 1 bên ( ≥ 5 đốt cảm giác) người ta cĩ thể tiêm nhiều vị trí tiếp giáp nhau hoặc tiêm tại 2 vị trí riêng biệt cách nhau vài đốt. Đây cĩ thể là một trong những lý do giải thích tại sao gây tê cạnh cột sống ngựcthường khơng được sử dụng rộng rãi [6],[42].