Nguồn: [113]
Chúng tôi ứng dụng tạo trường mổ nội soi nhờ giải phẫu dạ dày di động cùng với mạc nối lớn, để tạo trường mổ. Phẫu thuật viên cặp vào thân dạ dày mặt trước nơi khơng có mạch máu kéo lên góc phải, mạc nối lớn di chuyển lên góc gan để tạo ra vùng mổ phẫu tích mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang. Các dụng cụ kẹp vào dạ dày và mạc nối lớn tuân theo nguyên tắc bộc lộ hình tam giác cân sẽ tạo trường mổ rõ ràng. Do dạ dày có khối lượng nặng nên lực kéo cần vừa đủ tránh rách thành dạ dày và không tác động trực tiếp vào thương tổn như khối u ung thư. Đối với mặt sau dạ dày có thể bộc lộ bằng cách mở mạc nối lớn, sau đó dùng dụng cụ luồn vào mặt sau để nâng lên, trọng lực của đại tràng ngang sẽ giúp hạ thấp đại tràng hướng xuống dưới tạo khoang để vào hậu cung mạc nối và mặt sau dạ dày rộng dần khi phẫu tích.
Ứng dụng sự di động của dạ dày đại tràng, mạc nối lớn với trọng lực của các nội tạng khi mổ nội soi là việc nghiêng bàn mổ khi phẫu tích vị trí bên phải hoặc bên trái làm bộc lộ vùng mổ tối đa, khắc phục nhược điểm trường mổ hẹp. Đây là ứng dụng cần sự ước lượng và tư duy chính xác nhưng rất có lợi.
Để phẫu tích các thương tổn phức tạp trong một phẫu thuật cắt dạ dày nội soi nhất là nạo vét hạch trong ung thư, PTV cần nhớ rõ giải phẫu và nhận diện các cấu trúc giải phẫu liên tục tránh nhầm lẫn trong suốt quá trình mổ. Sử dụng dụng cụ phẫu tích vừa phẫu tích bộc lộ vừa nhận biết chi tiết với từng vị trí khác nhau.
Trong q trình phẫu thuật, xây dựng các bước kỹ thuật giữa các tác giả có khác nhau: Đỗ Văn Tráng 10 bước [23], Hồ Chí Thanh 6 bước [22], Trịnh Hồng Sơn và cs.[1], Tanimura và cs. 8 bước [114]. Vét hạch D2, D2 mở rộng phụ thuộc vào vị trí của khối u [26],[52].
- Vị trí U 1/3 dưới dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng gồm vét hạch chặng N1 (3,4,5,6), chặng N2 (1,7,8,9) và ít nhất một hạch chặng N3,N4. - Vị trí U 1/3 giữa dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng gồm vét hạch chặng N1, (3,4,5,6,1), chặng N2: (7,8,9,11,2,10) và ít nhất một hạch chặng N3, N4. - Vị trí U 1/3 trên dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng gồm vét hạch chặng N1: (1,2,3,4), chặng N2:(5,6,7,8,9,10,11) và ít nhất một hạch chặng N3,N4. Thực hiện các bước phẫu thuật chúng tơi thấy thuận lợi và khó khăn sau: