* Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2, đánh giá tổn thương.
Chúng tôi sử dụng 5 trocar. Đỗ Văn Tráng sử dụng 4 trocar cho 50 bệnh nhân, 5 trocar cho 19 bệnh nhân, 6 trocar cho 01 bệnh nhân [23]. Còn đa số các tác giả sử dụng 5 trocar [23],[65],[97]. Chúng tôi thấy rằng, nếu sử dụng 4 trocar thì vét hạch D2 mở rộng rất khó khăn, cịn sử dụng 5 trocar vét hạch có thuận lợi hơn. Trong quá trình đánh giá tổn thương, nếu thành dạ dày xâm lấn T4 (vào cấu trúc lân cận), di căn xa, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu. 74 BN đánh giá tổn thương mặt trước dạ dày thuận lợi. Việc đánh giá tổn thương mặt sau dạ dày gặp khó khăn hơn, phải mở mạc nối lớn vào hậu cung mạc nối 42 trường hợp (56,76%).
*Bước 2: Cắt mạc nối lớn, vét hạch nhóm 4,6,14, cắt động mạch vị mạc nối trái, động mạch vị mạc nối phải.
Có một tỷ lệ nhất định mạc nối lớn dính vào cực dưới của lách. Khi nâng mạc nối lớn lên để thăm dò tổn thương, hoặc giải phóng mạc nối lớn, mạc nối lớn bị căng kéo bong chỗ bám vào cực dưới lách gây chảy máu. Do đó trước khi giải phóng mạc nối lớn, chúng tôi dùng dao siêu âm cắt điểm bám này. Giải phóng mạc nối lớn ở vị trí giữa đại tràng ngang thuận lợi, giải phóng sang phải phía đại tràng gặp khó khăn. Vùng này mạc treo đại tràng ngang, tá tràng, ống môn vị, đầu tụy chập dính vào nhau, phẫu tích nhóm 6,14 dễ chảy máu, nên PTV, phụ mổ phải phối hợp nhịp nhàng, phẫu tích cẩn thận. Nhóm 4 được lấy theo cùng dạ dày.
*Bước 3: Vét hạch vùng cuống gan. Chúng tơi thấy vét hạch mở rộng
gồm nhóm 12 sau dưới tĩnh mạch gánh và nhóm 13 gặp khó khăn. Vị trí phẫu thuật viên chuyển sang bên phải bệnh nhân (36 trường hợp) thì thấy vét hạch thuận lợi hơn. Vét hạch nhóm 12 nằm sau tĩnh mạch gánh dễ bị tổn thương. Tĩnh mạch khi phẫu tích dễ bị chảy máu, nên PTV vét hạch nhóm này phải hết sức thận trọng và tỉ mỉ. Vét hạch nhóm 13 cũng rất khó khăn, PTV phẫu
tích làm di động tá tràng, lật mặt sau đầu tụy lên, vét hạch nhóm 13. Cịn nhóm 5, nhóm 12 bên trái cuống gan (động mạch gan riêng), bên phải cuống gan (ống mật chủ) vét thuận lợi, không chảy máu.