* Vị trí kíp phẫu thuật
- Phẫu thuật viên đứng giữa hai chân bệnh nhân, phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ dụng cụ đứng bên trái bệnh nhân [22], [23], [101].
- Hoặc tùy từng thì phẫu thuật phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, phụ đứng bên trái bệnh nhân, phụ camera đứng giữa hai chân bệnh nhân [12].
2.2.3.5. Các bước kỹ thuật PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2 mở rộng
Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân được cắt bán phần hoặc toàn bộ dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng.
Bước 1: Đặt trocar, bơm CO2, đánh giá tổn thương [22],[23],[65]
Sử dụng 5 trocar, đầu tiên đặt trocar 10mm ngay giữa rốn hoặc dưới rốn. Bơm CO2, áp suất 14mmHg, đưa camera vào ổ bụng quan sát và đánh giá
tổn thương; Nếu độ xâm lấn dạ dày ở mức T4, di căn xa ở gan, mạc nối lớn, tuỵ, đại tràng ngang, di căn phúc mạc,…thì loại khỏi đối tượng nghiên cứu. Nếu khối u ở mặt sau dạ dày thì đặt thêm các trocar, mở hậu cung mạc nối để đánh giá tổn thương ở mặt sau dạ dày.
- Trocar số 2: Trocar 10mm hoặc 12mm dùng cho thao tác của phẫu thuật viên, vị trí trocar đặt ở ngang rốn và đường giữa đòn trái.
- Trocar số 3: Trocar 5mm dùng cho phẫu thuật viên, vị trí trocar ngang rốn trên đường giữa địn phải.
- Trocar số 4: 5mm đặt ở vị trí đường nách trước bên phải với dưới bờ sườn 2cm. - Trocar số 5: 5mm đặt ở vị trí đường nách trước bên trái với dưới bờ sườn 2cm. * Đánh giá tổn thương dạ dày gồm:
- Đánh giá độ xâm lấn thành dạ dày: xâm lấn T1, T2 khối u chưa làm thay đổi lớp thanh mạc dạ dày, thành dạ dày gồ lên, mất đi sự mềm mại. Xâm lấn T3: Khối u làm biến dạng tại vị trí u bề ngồi của thành dạ dày, làm mất sự hồng bóng của lớp thanh mạc.
- Đánh giá tình trạng di căn hạch dạ dày.
- Sau khi đánh giá xong, xác định khả năng cắt bán phần dạ dày hay toàn bộ dạ dày, khả năng vét hạch D2, D2 mở rộng.
Bước 2: Cắt mạc nối lớn, vét các hạch nhóm 4,6,14, cắt động mạch
vị mạc nối trái, động mạch vị mạc nối phải [22],[23],[11],[13],[65].
Cắt toàn bộ mạc nối lớn dọc theo đại tràng ngang, đi từ giữa đại tràng ngang sang trái đến gần cuống lách. Phụ mổ dùng dụng cụ nâng mạc nối lớn lên, phẫu thuật viên dùng dao siêu âm cắt mạc treo đại tràng sát đại tràng, kẹp và cắt động mạch vị mạc nối trái bằng Hemolock.
Sau đó giải phóng mạc treo đại tràng ngang sang phải, người phụ nâng dạ dày lên, phẫu thuật viên dùng dao siêu âm cắt toàn bộ mạc nối lớn cách đại tràng ngang 0,5 – 1cm, cắt lá trước của mạc treo đại tràng ngang, vét hạch nhóm 14, nhóm 6, cắt động mạch vị mạc nối phải bằng Hemolock sát gốc. Cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay trước thân Henle.
Nếu cắt tồn bộ dạ dày thì tiếp tục cắt các động mạch vị ngắn đi vào dạ dày. Nhóm 4 được lấy đi cùng dạ dày.
Hình 2.2. Cắt mạc nối lớn, vét hạch nhóm 4,6, 14, cắt động mạch vị mạc nối phải
Bước 3: Vét hạch vùng cuống gan và hạch nhóm 13 [12],[13],[65]
- Phẫu thuật viên dùng dao siêu âm phẫu tích vét hạch nhóm 5, 12. - Vét hạch mở rộng: làm di động tá tràng, vét hạch nhóm 12 sau tĩnh mạch cửa, vét hạch nhóm 13.