Nhận xột:
Mức NCN nhúm điều trị bằng laser giảm dầnqua cỏc thời điểm nghiờn cứutrong khi nhúm điều trị bằng varnish mức nhạy cảm tăng dần từ thời điểm tức thỡ đến 1 năm. 006 002 002 002 002 002 006 002 002 002 003 003 000 001 002 003 004 005 006 007 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Laser Varnish
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về nghiờn cứu thực nghiệm
4.1.1. Bàn về nghiờn cứu tỡm liều chiếu tia tối ưu
Laser diode cú cỏc bước súng ở dải phổ rộng, từ miền nhỡn thấy đến miền hồng ngoại gần, trong đú cỏc bước súng thường được ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà từ 660 – 900 nm [65]. Cỏc bỏo cỏo lõm sàng sử dụng laser diode với cỏc bước súng cựng những thụng số khỏc nhau cho hiệu quả điều trị nhạy cảm ngà khỏc nhau. Hashim W.T [38] sử dụng laser diode bước súng 810 nm, 2 W, chế độ liờn tục, thời gian chiếu 0,5 –1phỳt cho hiệu quả điều trị 72,57%-100%. Ladalardo T.C, Akca A.C [88], [90] điều trị nhạy cảm ngà với laser bước súng 660-685 nm, 25-35 mW, chế độ liờn tục, thời gian chiếu 114 giõy, cú 60,96% –70% bệnh nhõn giảm hoặc hết cỏc triệu chứng. Trong khi đú, nghiờn cứu của Umberto R [91] chỉ ra rằng sử dụng laser diode ở bước súng 980nm cựng cỏc thụng số: 0,5 W chiếu cỏch quóng (100 ms on, 100ms off); 62,2J/cm2 chỉ đem lại hiệu quả giảm nhạy cảm 22,35%.
Bằng cỏc nghiờn cứu thực nghiệm, cỏc nhà nghiờn cứu đó chứng minh tỏc dụng của laser diode trong điều trị nhạy cảm ngà là do làm hẹp – tắc cỏc ống ngà. Cỏc nghiờn cứu sử dụng laser diode ở cỏc bước súng khỏc nhau, cỏc mức năng lượng khỏc nhau (0,5 – 4W) đều cho thấy hỡnh ảnh tắc hoặc hẹp ống ngà trờn thực nghiệm, [5], [73], [109], [110]. Tuy nhiờn, một vài bỏo cỏo cho thấy sử dụng laser ở mức cụng suất cao cú thểgõy nờn cỏc đường nứt trờn bề mặt ngà (cụng suất 1,6W và 2W tương đương mật độ năng lượng 509,4J/cm2 và 636,6J/cm2) [109], hay gia tăng cỏc vựng tan chảy (cụng suất 3W và 4W tương đương mật độnăng lượng 250J/cm2 và 333J/cm2) [73]. Bờn
cạnh đú, sự gia tăng nhiệt độ tại bề mặt men –ngà luụn luụn là điều đỏng lưu ý trong điều trị laser. Một nghiờn cứu trờn động vật cho thấy khi nhiệt độ buồng tủy tăng 5,50C cú 15% tủy răng cú hiện tượng hoại tử và khi nhiệt độ này tăng lờn 110C thỡ tỷ lệ tủy hoại tử là 60% [111]. Điều này chứng tỏ tủy răng là một mụ rất nhạy cảm với nhiệt, chỳng chỉ chịu được sự thay đổi nhiệt độ trong phạm vi nhỏ(dưới 60C) [13]. Nghiờn cứu về sự gia tăng nhiệt độ khi sử dụng laser diode cho thấy ngay cả ở mức năng lượng vừa phải (1W – 2,5W), nếu thời gian chiếu tia kộo dài, khụng cú cỏc khoảng nghỉ nhiệt, bề mặt răng khụng được làm ẩm đầy đủ cú thể gõy tăng nhiệt độ tại buồng tủy > 70C, thậm chớ cú thểlờn đến 320C [8], [87]. Như vậy, việc tỡm ra một phương thức chiếu tia hợp lý cho từng loại laser, bao gồm: sử dụng mức năng lượng thấp mà vẫn mang lại hiệu quả điều trị cao, đồng thời hạn chế tỏc động gõy nứt góy bề mặt ngà cũng như sự gia tăng nhiệt độ tủy là điều cần thiết trong điều trị nhạy cảm ngà bằng laser.
Nghiờn cứu của Kreisler M [8] chỉ ra rằng để đảm bảo ngưỡng an toàn về nhiệt khi sử dụng laser diode bước súng 809 nm nờn chọn mức năng lượng 0,5W thời gian chiếu liờn tục 10 giõy đối với răng cửa và răng tiền hàm, đối với cỏc răng cũn lại chọn mức năng lượng 1W, thời gian chiếu liờn tục 10 giõy. Tương tự, một nghiờn cứu khỏc [87] sử dụng nhiều mức cụng suất khỏc nhau (từ 0,6 – 1,5W) ở cỏc chế độ cài đặt khỏc nhau (xung và liờn tục) của laser diode bước súng 810 nm cho thấy với mức cụng suất 0,6 – 1,5W, chế độ liờn tục, chiếu 5 – 20 giõy cựng cỏc khoảng nghỉ cho sự gia tăng nhiệt độ trong ngưỡng an toàn. Đồng thời nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng cỏc khoảng nghỉ (thời gian nghỉ giữa cỏc lần chiếu tia) nờn cú độdài tương tự thời gian chiếu để mụ răng cú điều kiện thải hết nhiệt tớch tụ. Khoảng thời gian nghỉnày được gọi là cỏc khoảng nghỉ nhiệt [87]. Bờn cạnh đú, cỏc bỏo cỏo lõm sàng đó chứng minh rằng sử dụng laser với mức năng lượng ớt hơn 1W là an toàn với tủy răng
[112]. Từ kết quả những nghiờn cứu trờn, chỳng tụi thực hiện một nghiờn cứu thực nghiệm sử dụng mức năng lượng nhỏ (0,5W) với ba phương thức chiếu tia được cho là an toàn với tủy răng cựng cỏc khoảng nghỉ nhiệt hợp lý: chiếu 5 giõy- nghỉ 5 giõy; chiếu 10 giõy- nghỉ 10 giõy; chiếu 15 giõy- nghỉ 15 giõy để tỡm ra phương thức chiếu hiệu quả nhất mà hạn chế những tỏc động khụng mong muốn.
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, ở những răng được chiếu laser 5 giõy (nhúm TN1) chỉ cú 49,4% ống ngà được bịt hoàn toàn và cấu trỳc collagen bịt miệng ống khỏ thưa. Trong khi đú, những răng chiếu laser 10 giõy (nhúm TN2) và 15 giõy (nhúm TN3), hiệu quả bịt ống ngà hoàn toàn là rất cao (gần 86%), cấu trỳc collagen phủ miệng ống ở cả hai nhúm đều dày và chắc chắn, trong đú ở những răng được chiếu laser nhúm TN3 cỏc bú sợi collagen co lại nhiều hơn nhúm TN2, đụi chỗ tạo thành những vựng tan chảy nhỏ. Như vậy, mức độ biến đổi của cỏc bú sợi collagen tỷ lệ thuận với mức năng lượng tỏc động lờn mụ răng. Đú là do năng lượng của laser diode được hấp thu bởi nước trong ngà răng và gõy những biến đổi hỡnh thỏi collagen ngà răng [5]. Tuy nhiờn, nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng hiệu quả bịt ống ngà ở nhúm TN2 và TN3 khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Kết quả này cho thấy khi tỏc động một mức năng lượng thớch hợp lờn ngà răng sẽ cho hiệu quả bịt ống ngà cao nhưng hiệu quả này lại khụng tiếp tục tăng tỷ lệ thuận với mức năng lượng khi mức năng lượng tăng cao hơn nữa.
Khi so sỏnh về tỏc động gõy nứt miệng ống ngà, chỳng tụi nhận thấy nhúm TN3 (laser chiếu 15 giõy) cú tỷ lệ ống ngà rạn nứt cao hơn hẳn hai nhúm cũn lại. Tuy nhiờn, cả3 nhúm đều khụng cú hiện tượng hoại tử tủy. Sau 3 tuần (từ lần chiếu đầu tiờn đến 1 tuần sau lần chiếu cuối cựng) cỏc răng của ba nhúm laser đều mọc dài ra tương đương răng chứng bờn cạnh. Điều này cho thấy việc điều trị bằng laser diode với cỏc mức năng lượng trong nghiờn cứu là an toàn đối với tủy răng trờn thực nghiệm. Đồng thời, cũng nhờ quan
sỏt hiện tượng mọc dài ra của răng thỏ, chỳng tụi cú thể xõy dựng kế hoạch để đảm bảo sự thành cụng cho những nghiờn cứu tiếp theo khi cần lấy mẫu răng thỏ sau 3 thỏng.
Qua kết quả nghiờn cứu tỡm liều chiếu tia tối ưu chỳng tụi nhận thấy sử dụng laser diode 810nm với liều chiếu 10 giõy-nghỉ 10 giõy là hợp lý trong điều trị nhạy cảm ngà trờn lõm sàng do cú hiệu quả bịt ống ngà cao mà hạn chế những tỏc động khụng mong muốn, đõy được coi là liều chiếu tia tối ƣu
trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
4.1.2. Bàn về nghiờn cứu mụ tả dặc điểm mụ học của tủy răng thỏ sau chiếu laser
Trong nghiờn cứu mụ tả dặc điểm mụ học của tủy răng thỏ, chỳng tụi lựa chọn đối tượng nghiờn cứu là hai con thỏ trưởng thành và hai con thỏ chưa trưởng thành (nhúm TN4) để tỡm hiểu đặc điểm mụ học của tủy răng thỏ trưởng thành và chưa trưởng thành, đặc biệt là lớp nguyờn bào tạo ngà, từ đú tỡm đối tượng nghiờn cứu hợp lý cho nghiờn cứu mụ tả dặc điểm mụ học của tủy răng thỏ sau chiếu laser. Kết quả nghiờn cứu cho thấy răng thỏ trưởng thành khụng quan sỏt thấy lớp nguyờn bào tạo ngà tại vị trớ lấy mẫu, trong khi đú ở răng thỏ chưa trưởng thành quan sỏt được sự cú mặt của lớp nguyờn bào tạo ngà và cỏc tế bào trong mụ tủy tại cựng vị trớ lấy mẫu nghiờn cứu. Do đú, chỳng tụi lựa chọn đối tượng cho nghiờn cứu mụ tả dặc điểm mụ học của tủy răng thỏ sau chiếu laser là thỏchưa trưởng thành.
Cỏc nghiờn cứu trờn thực nghiệm ở cả động vật và răng người đều chỉ ra rằng khi sử dụng laser điều trị cỏc tổn thương mụ cứng, tia laser cú thể đi xuyờn qua lớp men ngà để tới tủy răng [113], [97]. Đú là do tia laser được dẫn truyền qua lũng ống ngà và cỏc cấu trỳc lăng trụ men tới tủy [114]. Khi chạm tới tủy răng, tia laser diode cú thể tạo nờn cỏc phản ứng sinh học đặc hiệu.
Nghiờn cứu của Toomarian sử dụng laser diode 808 nm với mức năng lượng 100 mW, chiếu 20 giõy (mật độ năng lượng 2J/cm2) chiếu lờn khoảng giữa chõn răng của chuột 3 – 5 lần, cỏch nhau 48 giờ cho thấy cỏc răng được chiếu laser cú sự phỏt triển chõn răng tốt hơn hẳn nhúm khụng chiếu, đồng thời sự hỡnh thành lớp xờ-măng thứ cấp cũng nhiều hơn. Đú là do ỏnh sỏng laser đó kớch thớch tế bào tủy răng, tăng sự hỡnh thành ngà thứ cấp tạo sự phỏt triển chõn răng [6]. Bờn cạnh đú, tia laser cũn cú tỏc dụng tớch cực lờn sự trưởng thành và biệt húa nguyờn bào tạo ngà thụng qua tỏc động kớch thớch bài tiết cỏc nguyờn bào tạo ngà. Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng sử dụng laser ở cỏc mức cụng suất khỏc nhau, cỏc thụng số cài đặt khỏc nhau cú thể gõy những hiệu quảkhỏc nhau đối với tổ chức tủy [7], [115].
Nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng phương thức chiếu tia cho răng cửa hàm trờn bờn phải của thỏ (nhúm TN5) là chiếu 10 giõy-nghỉ 10 giõy tại một điểm bề mặt, cụng suất đầu ra 0,5W (tương đương liều 10J/mm2). Đõy được coi là liều tối ưu cho điều trị nhạy cảm ngà trong nghiờn cứu của chỳng tụi. Mục tiờu nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ nhằm tỡm hiểu liều điều trị này cú thể gõy những ảnh hưởng gỡ tới tủy răng mà khụng nhằm mục đớch tỡm ra liều điều trị tối ưu cho sự hỡnh thành lớp ngà thứ ba của tủy răng (thụng qua sự xuất hiện dầy lờn của lớp nguyờn bào tạo ngà).
Trong thiết kế nghiờn cứu, chỳng tụi cũng tỏc động lờn răng cửa bờn trỏi của thỏ (nhúm TN6) với một liều laser tương tự như răng bờn phải (10J/mm2) và cựng sử dụng mức cụng suất đầu ra 0,5W nhưng với phương thức chiếu tia khỏc, đú là sử dụng cỏch chiếu liờn tục khụng cú khoảng nghỉ nhiệt. Mục đớch là xem xột cỏc phương thức chiếu tia khỏc nhau cú thể gõy những ảnh hưởng khỏc nhau như thế nào đến mụ tủy khi cựng sử dụng một mức năng lượng.
Theo kết quả nghiờn cứu, những răng được chiếu laser 10 giõy-nghỉ 10 giõy (nhúm TN5) cho sự hỡnh thành lớp nguyờn bào tạo ngà dày hơn (3 – 4 lớp tế bào) so với những răng khụng chiếu laser (nhúm TN4) chỉ cú 1 lớp tế bào. Tuy nhiờn sự dày lờn này là khụng đồng đều trong suốt lũng ống tủy. Cỏc lỏt cắt cũng khụng chỉ rừ vựng hỡnh thành lớp nguyờn bào tạo ngà dày nhất cú tương ứng với vựng chiếu laser (tức vựng “cửa sổ men”) hay khụng. Do đú, đõy là vấn đề cần cú những nghiờn cứu sõu thờm.
Ở nhúm TN6 (laser chiếu liờn tục) chỳng tụi nhận thấy cỏc mẫu răng cú hiện tượng sung huyết tủy khỏ rừ. Điều này cú thể do khi chiếu laser liờn tục gõy tăng nhiệt độ của tủy và gõy nờn sung huyết mụ tủy. Đồng thời, ở nhúm laser này chỳng tụi khụng quan sỏt thấy lớp nguyờn bào tạo ngà. Hiện tượng này là do quỏ trỡnh già húa của răng tương quan với sự già húa của cơ thể (thỏ được thu hoạch sau 3 thỏng) hay cũn do những tỏc động khỏc, cụ thể ở đõy là do phương thức chiếu laser?
Để tỡm hiểu vấn đề này, chỳng tụi so sỏnh cỏc mẫu răng ở nhúm TN4 với cỏc mẫu ở cả 2 nhúm laser ( TN5 và TN6). Ở nhúm TN4, trờn những mẫu răng của thỏ chưa trưởng thành chỳng tụi quan sỏt thấy tủy răng cú nhiều tế bào, cỏc nguyờn bào tạo ngà tạo thành một lớp liờn tục xung quanh ống tủy, trong khi những mẫu răng của thỏ trưởng thành cú ống tủy rất hẹp và khụng quan sỏt thấy cỏc nguyờn bào tạo ngà. Cỏc mẫu răng của hai nhúm TN5 và TN6 trong nghiờn cứu đều cho hỡnh ảnh cỏc tế bào trong mụ tủy thưa, điều này phự hợp với sựgià đi (lóo húa) của răng. Ở nhúm TN6, việc khụng quan sỏt thấy cỏc nguyờn bào tạo ngà cũng phự hợp với quỏ trỡnh lóo húa của răng. Tuy nhiờn, ở nhúm TN5 cỏc nguyờn bào tạo ngà khụng những khụng giảm đi mà cú xu hướng tăng lờn. Điều này chứng tỏ năng lượng ỏnh sỏng laser nếu được sử dụng ở phương thức phự hợp sẽ cú ảnh hưởng tớch cực tới mụ tủy [13].
Nghiờn cứu của chỳng tụi với số mẫu chưa đủ lớn, chưa đi sõu tỡm hiểu cơ chế vỡ sao cựng một mức năng lượng laser nhưng được chiếu ở hai phương thức khỏc nhau lại cho cỏc kết quả khỏc nhau. Theo Jenkins [116] cú 8 thụng số quan trọng khi sử dụng laser trong điều trị cỏc bệnh lý núi chung, đú là: bước súng, năng lượng, thời gian chiếu, kớch thước khu vực chựm tia chiếu, xung, vị trớ giải phẫu mụ đớch, số lần điều trị, khoảng cỏch giữa cỏc lần. Tuy nhiờn, qua kết quả nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy phương thức chiếu tia (chiếu liờn tục hay cỏch quóng cú khoảng nghỉ) cũng là một nhõn tố quan trọng trong điều trị bằng laser nhất là với một mụ nhạy cảm như mụ tủy.
4.1.3. Bàn về nghiờn cứu đỏnh giỏ hiệu quả bịt ống ngà của laser diode
Từ việc chăm súc và quan sỏt thỏ tại nghiờn cứu tỡm liều chiếu tia tối ưu, chỳng tụi nhận thấy: răng thỏ luụn mọc dài ra để thay thế cho phần răng bị mũn đi hàng ngày do quỏ trỡnh ăn nhai, cọ xỏt (thỏ thuộc động vật gặm nhấm). Điều này cú thể làm mất cỏc vựng “cửa sổ men” đó tạo nếu lấy mẫu răng thỏ sau 3 thỏng. Do đú, ở nghiờn cứu mụ tả dặc điểm mụ học của tủy răng thỏ sau chiếu laser và nghiờn cứu đỏnh giỏ hiệu của bịt ống ngà
chỳng tụi tiến hành cốđịnh răng thỏ bằng cỏc mini vis. Phương tiện cốđịnh trờn răng ban đầu chỳng tụi chọn là cỏc mắc cài chỉnh nha răng cửa hàm dưới của người do chỳng cú kớch thước nhỏ phự hợp với răng thỏ. Tuy nhiờn sau 2 tuần gắn mắc cài chỳng tụi nhận thấy cỏc mắc cài cú hiện tượng bong do thỏthường xuyờn gặm nhấm. Vỡ vậy, chỳng tụi đó tiến hành lấy mẫu răng thỏ, thiết kế chụp bọc (chụp liền hai răng cửa, cú múc hai bờn) và gắn vào cỏc răng cửa của thỏ. Chụp được cốđịnh vào mini vis bằng một sợi dõy thộp chắc chắn. Nhờ cú cỏc chụp bọc này mà chỳng tụi giữđược vựng “cửa sổmen” cho đến khi thu hoạch mẫu. Đồng thời chụp bọc cũng bảo vệ rỡa cắn răng cửa giỳp thỏăn nhai tốt.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, để“ mụ phỏng” tỡnh trạng NCN trờn lõm sàng với cỏc ống ngà mở chỳng tụi đó tạo những “ cửa sổ men”, đõy là những vựng men răng được lấy đi bằng cỏc mũi khoan để lộngà răng. Sau đú ngà răng được xử lý bằng một hợp chất húa học cho hỡnh ảnh ống ngà “ mở” và tăng tớnh
thấm ngà răng tương tự tỡnh trạng NCN [74], [117]. Đõy cũng là phương phỏp được nhiều tỏc giả lựa chọn để nghiờn cứu hiệu quả của cỏc phương phỏp điều trị NCN trờn thực nghiệm [31], [86], [100], [101]. Đũng thời, trong thiết kế nghiờn cứu, khi chiếu laser lờn hai răng cửa của thỏ chỳng tụi sử dụng một lỏ chắn thộp đặt giữa hai răng cửa. Do đường kớnh của vựng chiếu tia nhỏ (ở khoảng cỏch 1mm, đường kớnh vựng chiếu < 1mm2) nờn lỏ chắn thộp giỳp cản tỏc động của chựm laser tới răng bờn cạnh.
Về kết quả nghiờn cứu, trước tiờn chỳng tụi so sỏnh mức độ khỏc biệt ở cỏc răng chứng của cỏc nhúm TN7 (thời điểm tức thỡ nghiờn cứu đỏnh giỏ