2.2.2.3. Cỏc bước tiến hành
Nghiờn cứu được tiến hành theo nội dung sau: - Bƣớc 1: Chọn mẫu.
Bệnh nhõn được khỏm xỏc định răng và vị trớ răng cú NCN. Cỏc răng nhạy cảm được đỏnh giỏ mức nhạy cảm ban đầu bằng thỏm trõm điện tử Yeaple Probe để lựa chọn đối tượng phự hợp cho nghiờn cứu. Những bệnh nhõn phự hợp với cỏc tiờu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiờn cứu được giải thớch và ký giấy đồng ý tham gia nghiờn cứu.
- Bƣớc 2: Thu thập số liệu trước điều trị.
Việc thu thập số liệu được tiến hành bằng cả hai phương phỏp: bảng cõu hỏi và khỏm lõm sàng.
+ Bảng cõu hỏi: Thu thập thụng tin về cỏc tỏc nhõn kớch thớch gõy ờ buốt, thúi quen ăn cỏc đồ ăn xơ cứng (cú-khụng), thúi quen đưa ngang bàn chải khi chải răng (cú-khụng), thúi quen ăn-uống thực phẩm cú tớnh axit (cú- khụng), tật nhiến răng (cú-khụng)…
+ Khỏm lõm sàng: Đối tượng nghiờn cứu được khỏm tổng thể răng miệng để tỡm hiểu cỏc yếu tố liờn quan đến tỡnh trạng NCN như vị trớ nhạy cảm, đặc điểm của tổn thương cú NCN.
Việc thu thập số liệu trước điều trị giỳp xỏc định cỏc yếu tố liờn quan chớnh gõy NCN, bao gồm: tụt lợi, mũn răng-răng, mài mũn răng, xúi mũn răng và tiờu cổ răng [32], [35]. Những răng cú từ hai yếu tố chớnh gõy NCN trở lờn được xếp vào nhúm phối hợp. Để thuận tiện trong việc theo dừi và ngắn gọn trong cỏch trỡnh bày chỳng tụi gọi những yếu tố liờn quan chớnh gõy NCN là những nguyờn nhõn gõy NCN.
- Bƣớc 3: Vệsinh răng miệng
Cỏc đối tượng nghiờn cứu được lấy cao răng, vệ sinh răng miệng và được yờu cầu ngừng sử dụng cỏc sản phẩm kem đỏnh răng, nước sỳc miệng
giảm nhạy cảm ngà (nếu cú) trước khi tiến hành cỏc bước tiếp theo của nghiờn cứu 2 tuần [41].
- Bƣớc 4: Đỏnh giỏ mức độ nhạy cảm ngà của đối tượng nghiờn cứu trước điều trị (thời điểm T0) .
Cỏc răng và vị trớ răng được đỏnh giỏ mức độ nhạy cảm bằng hai phương phỏp: kớch thớch xỳc giỏc (sử dụng thỏm trõm điện tử Yeaple Probe) và kớch thớch hơi (sử dụng đầu xịt hơi của mỏy nha khoa).
Tất cả cỏc răng trong nghiờn cứu được đỏnh giỏ mức nhạy cảm theo một phương phỏp thống nhất bởi cựng một người đo: thực hiện kớch thớch xỳc giỏc trước kớch thớch hơi, khoảng thời gian nghỉ giữa hai kớch thớch là 10 phỳt [104]. Mỗi kớch thớch được thực hiện ba lần, điểm nhạy cảm của mỗi răng là trung bỡnh cộng của ba lần đo.
+ Đỏnh giỏ mức nhạy cảm bằng thỏm trõm điện tử Yeaple Probe [41], [105] (hỡnh 2.11).
Cỏc răng cần đo được cụ lập và lau khụ bằng bụng. Mỏy Yeaple Probe được đặt ở mức cường độ ban đầu là 5g. Đầu thỏm trõm đặt vuụng gúc với bề mặt răng và di chuyển từ từ theo hướng từ gần tới xa. Mỏy được tăng dần cường độ, mỗi lần tăng 5g cho đến khi bệnh nhõn cú cảm giỏc ờ buốt hoặc cho đến lực tối đa là 70g (răng khụng nhạy cảm). Đõy được ghi nhận là ngưỡng kớch thớch xỳc giỏc của bệnh nhõn.
Trước mỗi lần đo, mỏy được chuẩn húa bằng cỏch đặt ở cường độ lực 70g và thử trờn bề mặt răng được cho là khụng nhạy cảm.
Mức độ nhạy cảm với kớch thớch xỳc giỏc được đỏnh giỏ theo thang Yeaple gọi là mức nhạy cảm Yeaple [39], [40].
Khụng nhạy cảm: lực tỏc động tương đương 70g. Nhạy cảm nhẹ: Lực tỏc động >40g - <70g.
Nhạy cảm nặng: Lực tỏc động >10g - 20g. Nhạy cảm rất nặng: Lực tỏc động ≤10g.
Hỡnh 2.11. Đỏnh giỏ mức nhạy cảm bằng thỏm trõm điện tử Yeaple Probe
+ Đỏnh giỏ mức nhạy cảm bằng kớch thớch hơi [89], [36] (hỡnh 2.12). Cỏc răng cần đo được cụ lập và lau khụ bằng bụng. Cỏc răng bờn cạnh được che chắn bởi ngún tay của người đo. Sử dụng đầu xịt hơi của mỏy nha khoa đó được cài sẵn ở mức ỏp suất 45psi, đặt ở khoảng cỏch 1 cm vuụng gúc với bề mặt răng, thời gian kớch thớch 1 giõy. Áp lực khụng khớ, khoảng cỏch đầu xịt với bề mặt răng và thời gian kớch thớch được giữ khụng đổi giữa cỏc răng và giữa cỏc lần đo.
Đỏnh giỏ mức nhạy cảm kớch thớch hơi bằng thang điểm VAS cải tiến [37]: bệnh nhõn được đề nghị đỏnh dấu vào một giỏ trị đại diện tốt nhất cho mức độđau của họ trờn một thang điểm từ 0 10, trong đú mức 0 là “khụng đau” và thứ tự cỏc sốtăng dần tương ứng với mức độđau tăng dần cho đến 10 là “đau khụng chịu nổi”. Mức độ nhạy cảm với kớch thớch hơi được đỏnh giỏ theo thang VAS gọi là mức nhạy cảm VAS.
Mức 0 - < 1: Khụng ờ buốt Mức 1- 3: ấ buốt nhẹ
Mức >3 - 6: ấ buốt vừa phải Mức > 6 - 9: ấ buốt mạnh
Mức > 9: ấ buốt khụng chịu nổi
Hỡnh 2.12. Đỏnh giỏ mức nhạy cảm bằng kớch thớch hơi
Hỡnh 2.13. Thang mụ tả mức độ nhạy cảm ngà theo VAS [106]
-Bƣớc 5: Bắt cặp răng và phõn nhúm điều trị.
Cỏc răng được bắt thành từng cặp theo cỏc tiờu chớ sau:
+ Cú vị trớ nhạy cảm tương đồng: cựng ở mặt nhai hoặc cựng ở cổrăng. + Cú mức nhạy cảm tương đồng: mức nhạy cảm với kớch thớch xỳc giỏc (thang Yeaple) chờnh lệch nhau khụng quỏ 10.
+ Ở cựng nhúm răng: nhúm răng cửa (bao gồm cỏc răng số 1 và 2), nhúm răng nanh (bao gồm cỏc răng số 3), nhúm răng tiền hàm (bao gồm cỏc răng số 4 và số5) và nhúm răng hàm (bao gồm cỏc răng số 6 và 7).
Mỗi cặp răng sẽ cú một răng được điều trị bằng laser gọi là “nhúm laser” và một răng được điều trị bằng varnish fluoride gọi là “nhúm varnish” trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Khi đối tượng nghiờn cứu chỉ cú một cặp răng thỏa món tiờu chuẩn lựa chọn, cặp răng này sẽ được bắt thăm ngẫu nhiờn để phõn nhúm điều trị (laser hoặc varnish). Khi đối tượng nghiờn cứu cú nhiều hơn một cặp thỏa món tiờu chuẩn lựa chọn, cỏc cặp răng được phõn làm 2 nhúm sao cho mỗi nhúm chứa cỏc răng ở vị trớ tương đối đều trờn bốn cung hàm. Sau đú hai nhúm răng này được bắt thăm ngẫu nhiờn đểphõn nhúm điều trị (laser hoặc varnish) [42].
- Bƣớc 6: Điều trịrăng nhạy cảm ngà
Cỏc răng trong nghiờn cứu được điều trị bởi một trong hai phương phỏp laser hay varnish.Cỏc răng luụn được điều trị theo một trỡnh tự thống nhất: điều trịnhúm varnish trước và điều trị nhúm laser sau.
+ Điều trị bằng varnish fluoride (hỡnh 2.14).
Đặt đờ cao su để lộ những răng trong nhúm điều trị varnish, lau khụ vựng cần điều trị bằng bụng. Dựng một cõy cọ mềm quột varnish fluor Protector lờn bề mặt răng. Xỡ khụ nhẹ trong 1 phỳt. Tiếp tục bụi varnish fluoride như vậy thờm hai lần. Chờnăm phỳt trước khi thỏo bỏđờ cao su.
Hỡnh 2.14. Điều trị bằng varnish fluoride
+ Điều trị bằng laser (hỡnh 2.15):
Đặt đờ cao su để lộ những răng trong nhúm điều trị laser. Dựng bụng lau sạch vựng cần điều trị sao cho bề mặt răng cũn hơi ẩm. Đặt đầu laser vuụng gúc và khụng tiếp xỳc với bề mặt răng, khoảng cỏch từ đầu laser đến
bề mặt răng là 1mm. Đặt mỏy ở chế độ liờn tục, mức cụng suất 0,5W. Chiếu liờn tục tại một điểm bề mặt 10 giõy, xen kẽ 10 giõy nghỉ. Trong khoảng thời gian nghỉ, bề mặt răng được làm mỏt bằng một miếng bụng ẩm. Tiếp tục chiếu như vậy cho đến hết bề mặt cần điều trị.
Cỏc răng của cả hai nhúm laser và varnish đều được điều trị theo một liệu trỡnh gồm ba lần như trờn, khoảng cỏch giữa cỏc lần là 7 ngày.
Hỡnh 2.15. Điều trị bằng laser
- Bƣớc 7: Dặn dũ bệnh nhõn [107]
Cần dặn dũ kỹ bệnh nhõn những lưu ý sau:
Khụng ăn, uống trong vũng ớt nhất 2 giờ sau điều trị. Khụng đỏnh răng trong vũng 12 giờsau điều trị.
Khụng ăn – uống thực phẩm chứa cồn, axit (kể cả hoa quả cú vị chua) và cỏc đồăn quỏ cứng trong vũng 24 giờsau điều trị.
- Bƣớc 8: Theo dừi sự biến đổi mức NCN sau điều trị
Mức NCN của cỏc răng được kiểm tra tại cỏc thời điểm khỏc nhau sau khi kết thỳc điều trị.
Thời điểm T1: sau điều trị 30 phỳt đỏnh giỏ hiệu quả điều trị tức thỡ. Thời điểm T2 và T3: sau điều trị 1 thỏng, 3 thỏng đỏnh giỏ hiệu quả điều trị thời gian ngắn.
Thời điểm T4 và T5: sau điều trị 6 thỏng, 1 năm đỏnh giỏ hiệu quả điều trị thời gian dài.
Tại mỗi thời điểm, cỏc răng được đỏnh giỏ mức nhạy cảm bằng hai kớch thớch: kớch thớch xỳc giỏc và kớch thớch hơi theo một quy trỡnh tương tựnhư bước 3.
Khi thực hiện mỗi lần đỏnh giỏ mức NCN, cả đối tượng nghiờn cứu và người kiểm tra đều sử dụng một bản đỏnh giỏ kết quả mới để khụng bị ảnh hưởng bởi kết quảtrước đú [108].
- Bƣớc 9: Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị
Tại mỗi thời điểm theo dừi, đỏnh giỏ hiệu quả điều trị thụng qua mức chờn lệch điểm số nhạy cảm trung bỡnh giữa trước và sau điều trị.
Quỏ trỡnh nghiờn cứu lõm sàng được thực hiện bởi một người đỏnh giỏ được huấn luyện và luyện tập với sự theo dừi của thầy hướng dẫn. Kiểm tra độ thống nhất, kiờn định của người đỏnh giỏ với 10 bệnh nhõn đạt chỉ số Kappa > 0,8.
2.2.2.4. Phõn tớch số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và Stata.
Sử dụng X2 test để so sỏnh tỷ lệ % giữa cỏc nhúm. Trường hợp cú tần sốmong đợi < 5 sử dụng Fisher’s exact Chi- squared test.
So sỏnh giỏ trị trung bỡnh của hai biến chuẩn sử dụng t- student test. Nếu biến khụng chuẩn Mann Whitney U test ( MN test) được sử dụng.
2.3. Biến số nghiờn cứu
Nghiờn cứu bao gồm cỏc biến số sau: - Thực hiện mục tiờu 1:
+ HQ bịt ON của laser diode ở 3 liều chiếu tia: 5 giõy (5J/ mm2) 10 giõy (10J/ mm2), 15 giõy (15J/ mm2) .
+ Tỷ lệ ON rạn nứt của laser diode ở 3 liều chiếu tia: 5 giõy (5J/ mm2) 10 giõy (10J/ mm2), 15 giõy (15J/ mm2) .
+ Đặc điểm mụ học răng thỏtrước và sau chiếu laser diode.
+ HQ bịt ON của laser diode liều chiếu 10 giõy (10J/ mm2) tại thời điểm tức thỡ và sau 3 thỏng.
+ Độ sõu của bịt ON sau chiếu laser diode liều chiếu 10 giõy (10J/ mm2). + Đường kớnh ON sau chiếu laser diode liều chiếu 10 giõy (10J/ mm2) tại thời điểm tức thỡ và sau 3 thỏng.
-Thực hiện mục tiờu 2:
+ Nhúm tuổi
+ Mức nhạy cảm Yeaple theo tuổi
+ Tương quan giữa mức nhạy cảm và tuổi + Tần suất răng mắc NC
+ Mức nhạy cảm Yeaple theo vịtrớ và nhúm răng + Mức nhạy cảm VAS theo vị trớ và nhúm răng + Nguyờn nhõn NC
+ Mức nhạy cảm Yeaple theo nguyờn nhõn + Mức nhạy cảm Yeaple theo nguyờn nhõn + Tần suất kớch thớch khởi phỏt ờ buốt -Thực hiện mục tiờu 3:
+ HQĐT theo mức độ nhạy cảm tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (T1. T2 T3 T4 T5). + HQĐT theo vị trớ nhạy cảm tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (T1. T2 T3 T4 T5). + HQĐT theo nhúm răng tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (T1. T2 T3 T4 T5). + HQĐT theo nguyờn nhõn nhạy cảm tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (T1.
+ HQĐT của cỏc đối tượng nghiờn cứu với thang đỏnh giỏ Yeaple và VAS tại cỏc thời điểm nghiờn cứu (T1. T2 T3 T4 T5).
2.4. Thời gian và địa điểm nghiờn cứu
Nghiờn cứu được tiến hành từ thỏng 1/2013 đến 12/2015 tại Trung tõm kỹ thuật cao khỏm chữa bệnh Răng-Hàm-Mặt, Viện đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội và Bộ mụn Mụ- Phụi Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương.
2.5. Đạo đức nghiờn cứu
- Nghiờn cứu được thực hiện theo đề cương nghiờn cứu sinh đó được hội đồng khoa học trường Đại học Y Hà Nội thụng qua ngày 4/12/2012 theo quyết định số3719 QĐ/ĐHYHN.
- Bệnh nhõn tham gia nghiờn cứu được giải thớch đầy đủ về cỏc bước nghiờn cứu và phương phỏp điều trị cũng như cỏc biến chứng cú thể gặp phải. Bệnh nhõn hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
- Bệnh nhõn cú thể rỳt ra khỏi nghiờn cứu bất kỳ lỳc nào.
- Những bệnh nhõn cú răng nhạy cảm khụng phự hợp với cỏc tiờu chuẩn lựa chọn, loại trừ được tư vấn và điều trị tựy theo mức độ nhạy cảm.
- Cỏc phương phỏp điều trị trong nghiờn cứu hoàn toàn cú thể được sử dụng rộng rói cho nhiều đối tượng do tớnh an toàn, hiệu quả và khả thi của chỳng.
Chƣơng 3 KẾT QUẢ KẾT QUẢ
3.1. Hiệu quả bịt ống ngà của laser diode trờn răng thỏ
3.1.1. Kết quả nghiờn cứu tỡm liều chiếu tia tối ưu
3.1.1.1. Hiệu quả bịt ống ngà của 3 nhúm laser TN1, TN2, TN3
Bảng 3.1: Hiệu quả bịt ống ngà của laser diode 810 nm với liều chiếu tia 5 giõy liờn tục-nghỉ 5 giõy ( nhúm TN1)
Răng Hiệu quả Chứng Can thiệp p CSHQ bịt hoàn toàn (%) SL ống ngà % SL ống ngà % Bịt hoàn toàn 15 4,0 190 49,4 0,007 45,4 Bịt 1 phần 29 7,7 152 39,5 0,000 Khụng bịt 331 88,3 43 11,1 0,000 Tổng 375 100 385 100 Nhận xột:
- Cỏc răng chứng cú tỷ lệ ống ngà khụng bịt là phổ biến, chiếm 88,3%. - Với liều chiếu laser 5 giõy liờn tục tại 1 điểm cú 49,4% ống ngà được
bịt hoàn toàn, 39,5% ống ngà được bịt một phần. Chỳng tụi quan sỏt thấy miệng ống ngà được bịt bởi cỏc sợi collagen đan kết nhau một cỏch thưa thớt, tạo thành một lớp mỏng phủ lờn miệng ống.
Bảng 3.2: Hiệu quả bịt ống ngà của laser diode 810nm với liều chiếu tia 10 giõy liờn tục-nghỉ 10 giõy (nhúm TN2)
Răng Hiệu quả Chứng Can thiệp p CSHQ bịt hoàn toàn (%) SL ống ngà % SL ống ngà % Bịt hoàn toàn 12 2,4 480 86,3 0,000 83,9 Bịt 1 phần 46 9,3 53 9,5 0,000 Khụng bịt 439 88,3 23 4,2 0,000 Tổng 497 100 556 100
Nhận xột: Với liều chiếu laser 10 giõy liờn tục tại 1 điểm hiệu quả bịt ống ngà hoàn toàn là 86,3%. Trờn bề mặt mẫu chỳng tụi quan sỏt thấy cỏc bú sợi collagen đan kết chặt chẽ với nhau (đụi chỗ tạo thành những nỳt) làm thành 1 lớpcollagen dày, chắc chắn phủ lờn miệng ống ngà.
Bảng 3.3: Hiệu quả bịt ống ngà của laser diode 810 nm với liều chiếu tia 15 giõy liờn tục-nghỉ 15 giõy (nhúm TN3)
Răng Hiệu quả Chứng Can thiệp p CSHQ bịt hoàn toàn (%) SL ống ngà % SL ống ngà % Bịt hoàn toàn 12 2,4 364 86,9 0,000 84,5 Bịt 1 phần 45 9,1 45 10,7 0,000 Khụng bịt 437 88,5 10 2,4 0,000 Tổng 494 100 419 100
Nhận xột:
- Cỏc răng chứng cú tỷ lệ ống ngà khụng bịt là chủ yếu, chiếm 88,5%. - Cú 86,9% ống ngà được bịt hoàn toàn ở liều chiếu laser 15 giõy với chỉ số hiệu quả đạt 84,5%, quan sỏt trờn SEM chỳng tụi thấy cỏc bú sợi collagen co lại rừ rệt, đan xen vào nhau chắc chắn để phủ lờn miệng ống ngà, phần miệng ống được phủ collagen hơi lừm xuống so với xung quanh.
3.1.1.2. Tỏc động gõy nứt miệng ống ngà của 3 nhúm laser.
Quan sỏt ở cỏc mức phúng đại vừa và nhỏ (500 lần, 2000 lần, 5000 lần, 10000 lần) chỳng tụi thấy bề mặt ngà răng ở cả răng chứng và răng của 3 nhúm chiếu laser đều mịn khụng quan sỏt thấy cỏc đường nứt góy. Tuy nhiờn, khi quan sỏt ở mức phúng đại lớn (từ 15000 lần trở lờn) chỳng tụi thấy một số miệng ống ngà cú những đường nứt nhẹ. Chỳng tụi tiến hành đỏnh giỏ tỷ lệ % ống ngà cú hiện tượng rạn nứt ở cả răng chứng và răng của 3 nhúm chiếu laser.
Bảng 3.4: Tỷ lệ ống ngà rạn nứt theo nhúm can thiệp Răng Răng Hiệu quả Chứng Can thiệp nhúm TN1 Can thiệp nhúm TN2 Can thiệp nhúm TN3 SL % SL % SL % SL % SL ống ngà bỡnh thường 42 89,4 37 86,0 31 83,8 21 61,8 SL ống ngà rạn nứt 5 10,6 6 14,0 6 16,2 13 38,2