bụi varnish fluoride
4.3.1. Bàn về phương phỏp nghiờn cứu
Nghiờn cứu được thực hiện với hai nhúm điều trị song song trờn cựng một bệnh nhõn. Việc phõn nhúm là hoàn toàn ngẫu nhiờn. Điều này đảm bảo cỏc răng được điều trị của hai nhúm chịu những tỏc động tương tự của mụi trường miệng như: thúi quen ăn uống, thúi quen vệ sinh răng miệng cũng như cỏc rối loạn cận chức năng… Đồng thời, cỏc răng được lựa chọn để phõn vào hai nhúm điều trị cú độ nhạy cảm ban đầu (trước điều trị) tương đương nhau, ở cựng vị trớ (cổrăng hoặc mặt nhai), ởcựng nhúm răng (răng cửa, răng nanh, răng tiền hàm và răng hàm). Như vậy, cú thểnúi cỏc răng trong hai nhúm điều trị cú “điều kiện” ban đầu tương đương nhau. Điều này giỳp hạn chế tối đa những yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến kết quả giữa hai phương phỏp. Đõy cũng là phương phỏp được nhiều tỏc giả sử dụng trong cỏc nghiờn cứu lõm sàng về
15% 13% 28% 9% 11% 13% 44% 7% 9% 3% 4% 4% 05% 04% 07% 24% 63% 39% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
NC của chỳng tụi Taha-Sahar [140] Naidu G.M [135]
nhạy cảm ngà thực hiện hiện với hai thậm chớ bốn phương phỏp điều trị song song trờn cựng một bệnh nhõn [37], [42], [99]. Để đảm bảo tớnh khỏch quan giữa hai phương phỏp điều trị, chỳng tụi sử dụng một bảng theo dừi hoàn toàn mới ( khụng chứa cỏc thụng tin về mức nhạy cảm ngà của từng răng được điều trị) cho cả bệnh nhõn và người nghiờn cứu trong suốt quả trỡnh điều trị và trong mỗi lần theo dừi sau điều trị.
Theo Zhu [141] để khởi phỏt cơn đau của nhạy cảm ngà cho mỗi lần đỏnh giỏ mức nhạy cảm, cỏc kớch thớch cọ xỏt, nhiệt và khớ thường được sử dụng vỡ chỳng là những biến sinh lý và cú thể kiểm soỏt được. Trong đú, nờn ớt nhất hai tỏc nhõn kớch thớch được sử dụng do phản ứng nhạy cảm ngà cú thể khỏc nhau với cỏc kớch thớch khỏc nhau. Vỡ vậy, trong nghiờn cứu, chỳng tụi đó sử dụng hai kớch thớch là kớch thớch xỳc giỏc và kớch thớch hơi đểđỏnh giỏ mức nhạy cảm ngà thay cho một kớch thớch. Về thứ tự sử dụng cỏc kớch thớch, cỏc nghiờn cứu cho rằng cần được ỏp dụng theo sự tăng dần của sự khú chịu, tức là: thử nghiệm xỳc giỏc trước (ớt đỏng lo ngại nhất), sau đú thử nghiệm khớ và cuối cựng là nước lạnh (đỏng lo ngại nhất) [142]. Điều này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi về cỏc tỏc nhõn kớch thớch gõy nhạy cảm ngà. Sở dĩ thử nghiệm nhiệt và khớ cần phải được thực hiện sau thử nghiệm xỳc giỏc theo Ricarte [36] là để trỏnh những nghi ngờ về việc liệu sự đau đớn được gõy ra sau kớch thớch nhiệt cú phải là do tàn dư nhiệt độ hay sau kớch thớch khụng khớ cú phải là do cỏc luồng khụng khớ gõy mất nước bề mặt răng hay khụng. Do đú, trong nghiờn cứu chỳng tụi đó thực hiện thử nghiệm với kớch thớch xỳc giỏc trước rồi đến kớch thớch hơi. Cũng theo Zhu [141] giữa cỏc kớch thớch cần một khoảng thời gian tối thiểu 5 phỳt để giảm thiểu sự tương tỏc của chỳng. Vỡ vậy, một khoảng thời gian 10 phỳt giữa hai kớch thớch đó được sử dụng trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng, để đỏnh giỏ mức nhạy cảm ngà (cả trước và sau điều trị) cần sử dụng kết hợp cỏc phương phỏp chủ quan và khỏch quan [143]. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng thang đỏnh giỏ nhạy cảm ngà VAS –là phộp đo chủ quan thay đổi theo từng bệnh nhõn – kết hợp với thang đỏnh giỏ Yeaple – một thiết bị điện tử cho phộp đo chớnh xỏc mức độ nhạy cảm một cỏch khỏch quan. Về cỏc thang đỏnh giỏ mức độ nhạy cảm ngà theo cảm giỏc chủ quan của người bệnh, đó cú nhiều thang phõn loại được sử dụng như: VAS, VRS, Schiff [105] … Trong đú, một phõn tớch meta cho thấy thang đo VAS là thang phổ biến nhất đểđo nhạy cảm ngà qua cỏc nghiờn cứu [141]. Thang VAS được coi là thớch hợp cho cỏc phộp đo lường đau trong cỏc nghiờn cứu nhạy cảm ngà vỡ nú cú lợi thế là một thang đo liờn tục, dễ hiểu cho bệnh nhõn [93]. Đồng thời, VAS thể hiện sự nhạy cảm hơn trong xỏc định sự thay đổi cường độ đau và phõn biệt hiệu quả của cỏc phương phỏp điều trị khỏc nhau [144]. Ưu điểm này của thang VAS khỏc với cỏc thang phõn loại khỏc (VRS, Schiff…) định lượng sự giảm đau chỉ bao gồm cỏc mụ tả bằng lời núi, do đú thiếu chớnh xỏc so với thang VAS. Vỡ những ưu điểm nổi bật này, chỳng tụi đó sử dụng thang điểm VAS đểđỏnh giỏ mức độ răng nhạy cảm với kớch thớch hơi trong nghiờn cứu. Bờn cạnh đú, chỳng tụi sử dụng thỏm trõm điện tử Yeaple probe để đỏnh giỏ mức nhạy cảm với kớch thớch xỳc giỏc. So với cỏch sử dụng thỏm trõm nha khoa đơn giản [145], hay dụng cụ đo lực cọ xỏt [57], thỏm trõm điện tự Yeaple probe thể hiện ưu điểm vượt trội do sự nhạy xỳc giỏc cú thể được ghi lại dưới dạng một lực cốđịnh và lực này cú thể được lập lại một cỏch chớnh xỏc. Đồng thời, đầu thỏm trõm cú khả năng tiếp cận đến tất cả cỏc bề mặt răng [146]. Hơn nữa, cỏc mức nhạy cảm được ghi lại (thang đỏnh giỏ Yeaple) là một số cụ thể, chớnh xỏc và khỏch quan: bệnh nhõn khụng biết cường độ lực đang sử dụng là bao nhiờu do đú khụng bị yếu tố tõm lý ảnh hưởng.
Nghiờn cứu của chỳng tụi điều trịhai nhúm răng bằng hai phương phỏp khỏc nhau đú là sử dụng laser diode bước súng 810nm và varnish fluoride. Sở dĩ chỳng tụi lựa chọn varnish fluoride ở nhúm thứ hai như một nhúm đối chứng (nghiờn cứu lõm sàng cú đối chứng) vỡ fluor được biết đến và sử dụng trong nha khoa phũng ngừa từ nhiều thập kỷtrước. Khụng những là một trong những phương phỏp điệu trị nhạy cảm ngà an toàn, hiệu quả mà fluor cũn là một “yếu tốđa tỏc dụng” cú khả năng dự phũng sự khử khoỏng, kiểm soỏt tỏi khoỏng, thay đổi tớnh axit trong màng sinh học, cản trở sự hoạt động của cỏc vi sinh vật [143]. Varnish fluoride là một dạng sử dụng của fluor bao gồm 1 khung nhựa tự nhiờn cho cỏc tinh thể fluor dựa trờn và được hũa tan trong một dung mụi hữu cơ. Varnish fluoride cú khả năng dễ dàng chui vào cỏc cấu trỳc khe kẽ của bề mặt răng và bỏm dớnh tốt vào cấu trỳc răng. Khi quột varnish fluoride lờn bề mặt răng, cỏc dung mụi hữu cơ bay hơi nhanh trong vũng 1 – 5 phỳt để lại một lớp mỏng vật liệu bỏm chắc vào bề mặt răng [147]. Do đú, dạng sử dụng này của fluor khụng yờu cầu dựng cựng một mỏng đeo và khụng phỏt tỏn ra mụi trường miệng.
4.3.2. Bàn về hiệu quả điều trị răng nhạy cảm ngà bằng laser so sỏnh với bụi varnish fluoride.
4.3.2.1. Thời điểm tức thỡ
Quan sỏt cỏc bảng từ 3.15 đến 3.18 cho thấy tại thời điểm tức thỡ, khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về hiệu quả điều trị giữa nhúm laser và nhúm varnish ở tất cả cỏc mức độ, cỏc vị trớ, cỏc nhúm răng và cỏc nguyờn nhõn gõy nhạy cảm ngà trừ nguyờn nhõn tiờu cổ răng. Núi cỏch khỏc, điều trị bằng laser và varnish cho kết quả tương đương nhau tại thời điểm ngay sau liệu trỡnh điều trị.
Sử dụng laser diode trong điều trị nhạy cảm ngà được chứng minh là một phương phỏp đa tỏc dụng khi vừa cú tỏc dụng làm thay đổi hoạt động
thần kinh, vừa cú tỏc dụng gõy tắc cỏc ống ngà làm thay đổi tớnh thấm ngà răng. Đặc biệt laser diode tỏc động lờn tủy răng gõy hiệu ứng sinh học đặc hiệu làm tăng sự trao đổi chất của cỏc nguyờn bào tạo ngà dẫn tới sự tăng cường sản xuất lớp ngà thứ ba [148]. Theo Walsh [149], hiệu quả giảm nhạy cảm tức thỡ của laser diode chủ yếu là do những thay đổi trong hệ thần kinh mà khụng phải sự thay đổi trong bề mặt ngà. Tỏc dụng của laser lờn dõy thần kinh tủy răng đó được nghiờn cứu từ những năm 90 của thế kỷ trước [82], [83]. Những nghiờn cứu này chỉ ra rằng năng lượng của laser diode làm tăng ngưỡng ờ buốt của cỏc đầu thần kinh tận cựng hay làm đứt quóng đường đi của xung thần kinh trong sợi thần kinh cảm giỏc. Những nghiờn cứu gần đõy [66] cũng cho thấy những tỏc động lờn hệ thần kinh của laser khi chứng minh rằng năng lượng laser cản trở việc bơm Na+, làm thay đổi tớnh thấm màng tế bào và gõy những biến đổi trong cỏc đầu mỳt của sợi trục thần kinh cảm giỏc do đú cú tỏc dụng giảm đau. Tuy nhiờn, nhận xột trờn của Walsh [149] chỉ cho thấy hỡnh thỏi bề mặt ngà răng sau chiếu laser một lần. Hầu hết cỏc nghiờn cứu thực nghiệm [4], [84], [110], đều chỉ ra rằng laser diode khi được chiếu nhắc lại trờn bề mặt ngà răng (3 – 5 lần) cho sự bịt gần hoàn toàn cỏc ống ngà. Đồng thời, theo kết quả nghiờn cứu thực nghiệm của chỳng tụi cú đến 85,5% ống ngà được bịt hoàn toàn tại thời điểm tức thỡ sau một liệu trỡnh chiếu laser 3 lần (khoảng cỏch giữa cỏc lần chiếu là 7 ngày). Điều này cho thấy: hiệu quả giảm nhạy cảm tức thỡ của laser diode ngoài tỏc dụng thần kinh cũn cú đúng gúp đỏng kể của tỏc dụng bịt ống ngà khi điều trị laser được nhắc lại. Đối với varnish fluoride, cỏc nghiờn cứu cũng đưa ra nhận xột varnish fluoride bụi một lần duy nhất trờn bề mặt ngà răng chỉ gõy bịt một phần ống ngà [150] và hiệu quả giảm nhạy cảm ngà khụng đỏng kể (chỉ 10,9% với kớch thớch hơi và 4,13% với kớch thớch xỳc giỏc) [91]. Phản ứng của fluor với cỏc cation canxi trong dịch ngà dẫn đến hỡnh thành cỏc tinh thể
lắng đọng trong ống ngà. Do cỏc tinh thể cú kớch thước nhỏ (chỉ khoảng 0,05m) nờn ảnh hưởng của fluor là tớch lũy dần qua nhiều ứng dụng vỡ vậy một liệu trỡnh điều trị nhắc lại hàng tuần trong 3 – 5 tuần để đạt hiệu quả điều trị cao đó được yờu cầu [99], [147]. Nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng một liệu trỡnh nhắc lại 3 lần với cả hai nhúm laser và varnish, hiệu quả của hai nhúm thể hiện khụng cú sự khỏc biệt với hầu hết cỏc so sỏnh ngoại trừ nhúm nguyờn nhõn tiờu cổ răng (bảng 3.18). Theo kết quả bảng 3.18 cỏc giỏ trị của mức nhạy cảm ngà trong nhúm nguyờn nhõn tiờu cổ răng sau điều trị bằng laser cú trung vị là19,15; Mode là 5. Trong khi đú ở những răng được điều trị bằng varnish cỏc giỏ trị này cú trung vị là 37,5 và Mode là 10. Kết quả này cho thấy năng lượng laser cú tỏc dụng hạn chế tại thời điểm tức thỡ trờn những răng chịu những tải lực bất thường trong quỏ trỡnh ăn nhai. Trong khi đú, varnish fluoride phỏt huy ưu thế là một hợp chất cú thể dễ dàng chui vào cỏc tổn thương hẹp và sõu như tổn thương tiờu cổ răng.
Khi so sỏnh nội nhúm laser, chỳng tụi thấy trong bảng 3.15 những răng cú mức độ nhạy cảm nặng cú hiệu quả điều trị cao hơn cỏc răng cú mức nhạy cảm vừa và rất nặng cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05). Ở cỏc răng cú mức nhạy cảm vừa, sự thay đổi mức nhạy cảm sau điều trị ớt hơn cỏc răng cú mức nhạy cảm nặng theo chỳng tụi khụng phải là do những răng nhạy cảm vừa ớt đỏp ứng với laser hơn mà là do điểm số nhạy cảm ban đầu của những răng này đó cú giỏ trịcao (theo thang điểm Yeaple). Bờn cạnh đú, khi sử dụng thang điểm Yeaple để theo dừi sự biến thiờn của mức nhạy cảm ngà sau điều trị chỳng tụi sử dụng mức đo tối đa là 70g và những răng cú điểm nhạy cảm Yeaple 70 được coi là khụng cũn nhạy cảm. Chớnh vỡ vậy, sự chờnh lệch điểm số giữa trước và sau điều trị của những răng nhạy cảm vừa là khụng cao. Như vậy, trong cỏc mức độ nhạy cảm ngà, mức độ nhạy cảm rất nặng cú hiệu quả điều trị là thấp nhất (thụng qua giỏ trị trung bỡnh của mức chờnh lệch điểm số nhạy
cảm trước và sau điều trị theo thang điểm Yeaple). Điều này phự hợp với kết luận của Marsilio và Matsumoto [23]. Kết quả hạn chế ở nhúm rất nặng gợi ý cú sự đúng gúp của hoạt động thần kinh trong cơ chế nhạy cảm của nhúm răng này bờn cạnh cơ chế thủy động học [94].
Bảng 3.18 cũng cho thấy hiệu quả điều trị của cỏc răng cú nguyờn nhõn xúi mũn được điều trị bằng laser cao hơn cỏc răng nhạy cảm cú nguyờn nhõn khỏc cú ý nghĩa thống kờ, mặc dự những răng này cú điểm nhạy cảm ban đầu rất thấp, đa số ở mức nhạy cảm rất nặng. Cú được kết quả này theo quan sỏt của chỳng tụi là do cỏc đối tượng nghiờn cứu thuộc nguyờn nhõn này đó tũn thủ khỏ tốt yờu cầu cần giảm lượng axit trong chế độ ăn: khụng ăn cỏc đồ ăn vặt cú vị chua, hạn chế ăn / uống nước hoa quả cú vịchua… Đồng thời, cú thể là do lượng axit tồn dư trong mụi trường miệng gõy hủy khoỏng ngà răng làm lộ cỏc bú sợi collagen tạo điều kiện thuận lợi cho sựtương tỏc của ngà răng và năng lượng laser. Tuy nhiờn, điều này hiện chưa cú đủ bằng chứng khoa học do đú cần cú những nghiờn cứu sõu thờm.
4.3.2.2. Thời điểm sau điều trị một thỏng
Tương tự như thời điểm tức thỡ, tại thời điểm một thỏng sau khi kết thỳc liệu trỡnh điều trị hai nhúm laser và varnish chưa cú nhúm nào thể hiện tớnh ưu việt rừ rệt ở hầu hết cỏc so sỏnh. Tuy nhiờn khi so sỏnh nội nhúm ở hai khoảng thời gian theo dừi (tức thỡ và sau một thỏng) chỳng tụi quan sỏt thấy một vài khỏc biệt. Ở những răng cú nguyờn nhõn nhạy cảm là tiờu cổ răng, nếu tại thời điểm tức thỡ nhúm điều trị bằng varnish cho hiệu quả điều trị cao hơn nhúm laser thỡ tại thời điểm sau một thỏng hiệu quả điều trị nhúm varnish lại giảm rừ rệt (thời điểm tức thỡ Median = 37,5, Mode =10; thời điểm 1 thỏng Median: 20,85; Mode = 10). Cựng cú mức giảm hiệu quả điều trị rừ rệt giữa hai khoảng thời gian theo dừi này cũn cú những răng nhạy cảm cú nguyờn nhõn xúi mũn được điều trị bằng varnish fluoride. Trỏi lại, cũng những răng
nhạy cảm cú nguyờn nhõn xúi mũn nhưng được điều trị bằng laser thỡ vẫn duy trỡ hiệu quả ở mức cao (thời điểm tức thỡ TB ĐL = 61,25 17,5; thời điểm 1 thỏng TB ĐL = 62,50 15,00). Như vậy, cú thể núi cỏc tinh thể CaF2 được hỡnh thành sau khi bụi varnish fluoride đó nhanh chúng bị loại bỏ chỉ sau 1 thỏng điều trị khi cú những tỏc động bất lợi lớn từ mụi trường miệng như lực vặn xoắn, lượng axit tồn dư. Trong khi đú, ảnh hưởng của laser thụng qua sự tỏc động lờn cỏc bú sợi collagen lại tỏ ra bền vững trước những tỏc động tương tự của mụi trường miệng.
4.3.2.3. Thời điểm sau điều trị 3 thỏng
Theo kết quả bảng 3.21, nhúm điều trị bằng laser tỏ ra hiệu quả hơn nhúm điều trị bằng varnish ở mức nhạy cảm nặng. Đồng thời, ở mức nhạy cảm vừa và rất nặng điều trị bằng laser cũng thu được kết quả tốt hơn so với cỏc thời điểm theo dừi trước đú (thời điểm tức thỡ và sau 1 thỏng). Tuy nhiờn sự khỏc biệt này chưa cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Khi so sỏnh hiệu quảđiều trị giữa hai nhúm laser và varnish fluoride tại cỏc vị trớ khỏc nhau: cổ răng và mặt nhai – rỡa cắn (bảng 3.23) chỳng tụi nhận thấy tại vị trớ mặt nhai – rỡa cắn, điều trị bằng laser tỏ ra ưu việt hơn điều trị bằng varnish (nhúm laser cú TB ĐL sau điều trị ba thỏng = 58,92 18,09 so với 51,11 20,25 của nhúm varnish, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ). Tại vị