A: Bệnh nhân Hoàng Thị B 36 tuổi, nữ, mã bệnh án 12011470, MSNC: DT022.
Hình ảnh SA doppler tổn thương SLGL không đè đẩy TMC.
B: Bệnh nhân: Lê Thị Ph 27 tuổi, số bệnh án: 12008146, MSNC: DT017.
Hình ảnh chụp CLVT thì TMC, nhiều nốt giảm tỷ trọng, bắt ít thuốc cản quang so với nhu mơ gan lành cụm lại hình chùm nho, nằm ở phân thùy sau
gan phải (mũi tên), không đẩy nhánh TMC sau phải (đầu mũi tên).
Nghiên cứu của Phạm Thị Kim Ngân (2006) cũng đề cập đến dấu hiệu không đè đẩy mạch máu gan trong tổn thƣơng do SLGL gặp 51,7% trên SA
và 40,0% trên CLVT [29].
Hình ảnh khơng đè đẩy mạch máu gan ít đƣợc các tác giả đề cập khi nghiên cứu hình ảnh SA và CLVT SLGL. Tuy nhiên, theo chúng tôi đây là dấu hiệu đặc trƣng trong tổn thƣơng do SLGL và cũng là dấu hiệu quan trọng
để phân biệt với các tổn thƣơng u gan đƣợc xác định rõ trên SA doppler hoặc
trên CLVT thì chụp TMC (Hình 4.1).
4.1.2.6.Hình ảnh đường mật và túi mật trên SA và CLVT
Kết quả (Bảng 3.12) cho thấy khả năng phát hiện tổn thƣơng dầy hoặc
giãn ĐM, TM, có cấu trúc khơng bóng cản âm bên trong ĐM, TM trên SA
cao hơn CLVT lần lƣợt chiếm tỷ lệ 4,8%; 4,0% trên SA (Hình 3.8) và 4,0%; 0% trên CLVT.
Kabaalioğlu A và cộng sự (2000), nghiên cứu hình ảnh 23 BN SLGL,
SA xác nhận cấu trúc tăng âm trong TM 11/23 BN (47,8%), giãn ống mật chủ 8/23 BN (34,8%), phù và dầy thành ĐM, TM 7/23 BN (30,4%), cấu trúc tăng âm trong ĐM 6/23 BN (26,1%), sán di động bên trong ĐM 3/23 BN (13,0%) [20]. Năm 2011, Shah Sayed Agha Ali và cộng sự báo cáo 1 BN tắc mật vàng da do SLGL và sán đƣợc lấy ra từ trong ống mật chủ [111].
Năm 2007, Kabaalioğlu A và cộng sự nghiên cứu trên 87 BN SLGL nhận thấy thay đổi hệ thống ĐM 39 BN chiếm 44,8% bao gồm: Sán còn sống bên trong TM 32 BN chiếm 36,8%; Phù và giãn ống mật chủ 20 BN chiếm 23,0%; Sán đã chết và có vơi hóa trong TM, giãn ĐM trong gan 18 BN chiếm 20,7% [6].
Theo Dusak Abdurrahim và cộng sự (2012), Ip Sarah Wen và Ko Hyun
Soo (2009) đều cho rằng SA kém nhạy hơn đối với giai đoạn nhu mô sớm, tuy
nhiên SA có lợi thế hơn CLVT đối với giai đoạn ĐM vì có khả năng nhìn thấy hình ảnh sánđang di động trong TM [23],[70].
Theo nghiên cứu của Huỳnh Hồng Quang và cộng sự, giai đoạn mạn tính trên SA xác nhận thấy cấu trúc trôi nổi hay vết tăng âm khơng kèm bóng cản âm có thể di động do sán cịn sống hay khơng di động do sán đã chết
trong TM hay ĐM 1,9%. Một dấu hiệu khác không đặc trƣng cho gian đoạn mạn tính là hình giãn và dầy thành TM, ĐM 1,2% và 1,6% [30].
Theo Önder Hakan và cộng sự (2013), trên SA sán non hoặc đã trƣởng
thành có thể thấy nhƣ là cấu trúc tăng âm sáng khơng có bóng cản và hình
đƣờng cong giảm tín hiệu trên hình ảnh T2W, MRCP [24].
Một nghiên cứu khác của Richter Joachim và cộng sự (1999) nhận thấy
trong 52 BN bất thƣờng ĐM, TM trên SA, quan sát thấy sán hình lƣỡi liềm
bên trong ĐM, TM trên 11 BN, trong đó có 2 trƣờng hợp sán đang di động
bên trong TM, 3 trƣờng hợp có trơi nổi trong TM, 5 trƣờng hợp bám vào
thành TM và 1 trƣờng hợp bên trong ĐM. Dầy thành TM 1 trƣờng hợp và
giãn ĐM 12 trƣờng hợp [106].
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn BN SLGL ở giai đoạn nhu mô gan. Bởi vậy các tổn thƣơng ĐM gặp ít hơn so với kết quả của Kabaalioğlu A. Tuy nhiên khả năng xác định các tổn thƣơng ĐM, TM trên SA cao hơn CLVT cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả khác. Nhận
xét về khả năng phát hiện tổn thƣơng SLGL, nhiều tác giả đều cho rằng ở giai đoạn nhu mô gan sớm và các tổn thƣơng dạng hình đƣờng hầm hay chùm nho
nằm sát bao gan CLVT có ƣu thế hơn SA, tuy nhiên ở giai đoạn ĐM SA có
ƣu thế phát hiện các tổn thƣơng hệ thống ĐM hơn [23],[70].
4.1.2.7. Một số dấu hiệu khác trên SA và CLVT
- Dầy bao gan, dịch quanh gan, dưới bao gan
Tổn thƣơng ít gặp hơn ở BN SLGL đó là dầy bao gan hoặc dịch quanh gan, dƣới bao gan cũng đƣợc nhiều tác giả đề cập tới [29],[84].
Theo Huỳnh Hồng Quang và cộng sự (2008), tụ dịch dƣới bao gan trên SA gặp 7,5% số BN nhiễm SLGL [30].
Theo Phạm Thị Kim Ngân (2006), dầy bao gan, dịch quanh gan và
dƣới bao gan chiếm 24,1% trên SA và 42,9% trên CLVT [29].
Kabaalioğlu Adnan và cộng sự (2007) nghiên cứu BN SLGL xác nhận có 5,0% có dịch quanh gan hoặc dƣới bao gan với số lƣợng ít [6].
Theo Bilici Aslan, dịch dƣới bao gan có thể đƣợc xác định ở vị trí sán chui qua để vào gan [108]. Theo Ip Sarah Wen và Ko Hyun Soo vị trí sán chui qua bao Glisson thƣờng dầy lên và bắt thuốc cản quang trên CLVT [70].
Koỗ Zafer và cộng sự gặp 1/4 BN SLGL có dịchdƣới bao gan, bao gan
dầy và bắt thuốc trên CLVT [7]. Van Beers Bernard và cộng sự báo cáo 3 BN
SLGL có 1 BN có tổn thƣơng dầy bao gan và có bắt thuốc cản quang trên CLVT sau tiêm thuốc (Hình 1.12A) [84].
Kết quả (Bảng 3.13) cho thấy tỷ lệ tổn thƣơng dịch quanh gan, dƣới bao gan đƣợc phát hiện trên CLVT cao hơn so với SA, 46,8% trên CLVT và 23,0% trên SA (Hình 3.9). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
Tổn thƣơng bao gan dầy lên, bắt thuốc cản quang, dịch dƣới bao gan là do khi sán chui qua gây tổn thƣơng viêm, xuất huyết tại chỗ và gây tụ dịch dƣới bao gan [70]. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp có trƣờng hợp tụ dịch quanh gan, dƣới bao gan với số lƣợng lớn.
- Dịch quanh lách, MP, MT
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.13) cho thấy dịch quanh lách, MP, MT đƣợc xác nhận trên SA và CLVT là 11,1%.
Sezgi Cengizhan và cộng sự (2013) nghiên cứu các dấu hiệu tổn thƣơng ở phổi và MP trên 3 BN SLGL xác nhận có 1 BN có tràn dịch MP chiếm 33,3% [112].
Pulpeiro JR và cộng sự (1991) nghiên cứu 15 BN SLGL nhận thấy có 2 trƣờng hợp có tràn dịch MP đƣợc xác nhận cả trên SA và CLVT chiếm
13,3% [109].
Nhƣ vậy, ngoài các dấu hiệu dịch quanh gan, dƣới bao gan cịn có thể gặp dịch MP, MT hoặc quanh lách. Khả năng phát hiện dịch quanh lách, MP,
-Huyết khối tĩnh mạch cửa
Huyết khối TMC trong nghiên cứu của chúng tôi trên SA và CLVT gặp 2 BN chiếm 1,6% (Hình 3.10B).
Theo nghiên cứu của Phạm Thị Kim Ngân, huyết khối TMC trên SA
gặp 1/58 BNchiếm 1,7% và CLVT gặp 1/35 BNchiếm 2,9% [29].
Fica A và cộng sự (2012), qua nghiên cứu 4 BN SLGL xác nhận có 1 trƣờng hợp có huyết khối TMC [113].
Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhƣ các nghiên cứu
khác cho thấy huyết khối TMC ít gặp trong bệnh SLGL.
-Hạch rốn gan
Kabaalioğlu A và cộng sự (2000), nghiên cứu hình ảnh 23 BN SLGL, SA xác nhận hạch to vùng cửa gan 17/23 BN (73,9%) [20].
Năm 2007, Kabaalioğlu A và cộng sự nghiên cứu 87 BN SLGL nhận thấy có hạch rốn gan 44 BN chiếm 50,6% [6].
Trong nghiên cứu của Phạm Thị Thu Thủy và Nguyễn Thiện Hùng (2005) trên 44 BN SLGL không xác nhận thấy trƣờng hợp nào có hạch to vùng rốn gan [28].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.13) cho thấy trên SA xác nhận hạch rốn gan 5 trƣờng hợp chiếm 4,0% và CLVT xác nhận 4 trƣờng hợp chiếm 3,2%.
Nhƣ vậy, hạch rốn gan ít gặp hơn các dấu hiệu khác nhƣ dịch quanh
gan, dƣới bao gan hay dịch quanh lách, MP, MT. Khả năng phát hiện hạch rốn gan trên SA và CLVT gần nhƣ nhau. Trong nghiên cứu của Kabaalioğlu
A và cộng sự năm 2000 và 2007, tỷ lệ BN có hạch rốn gan khá cao lần lƣợt
là 73,9% và 50,6%[20], [6]. Theo chúng tơi sự khác biệt này có thể do hầu hết các BN trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở giai đoạn cấp tính (giai đoạn nhu mơ gan) ngƣợc lại phần lớn BN trong nghiên cứu của Kabaalioğlu
4.1.2.8. Hình ảnh tổn thương điển hình và khơng điển hình của BN SLGL trên SA và CLVT
- Hình ảnh tổn thươngđiển hình trên SA và CLVT.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.14) cho thấy tổn thƣơng SLGL điển hình trên SA và CLVT bao gồm các nốt tổn thƣơng có kích thƣớc ≤ 2cm hoặc hỗn hợp, tập trung thành đám hay đám + rải rácchiếm 95,2%. Bờ nốt và đám tổn thƣơng không rõ lần lƣợt chiếm 91,3 và 97,6% trên SA,
90,5% và 93,7% trên CLVT. Cấu trúc giảm hay hỗn hợp âm 95,2%, bắt thuốc cản quang kém nhu mơ gan lành ở cả 3 thì chụp 92,9%. Tổn thƣơng khơng đẩy TMC chiếm 96,8% trên SA và 92,9% trên CLVT. Hình ảnh chùm nho gặp 71,4% trên SA và 77,8% trên CLVT. Tổn thƣơng ít gặp hơn là hình
đƣờng hầm và dịch quanh gan/ dƣới bao gan lần lƣợt chiếm 16,7% và 23,0% trên SA; 31,0% và 46,8% trên CLVT.
Năm 2007, Kabaalioğlu A và cộng sự khi nghiên cứu 87 BN SLGL đã mơ tả tổn thƣơng điển hình trên SA và CLVT (79,3%) bao gồm nhiều nốt tổn thƣơng nhỏ kích thƣớc có thể lên tới 2 – 3cm, có cấu trúc giảm âm trên SA và giảm tỷ trọng trên CLVT, bờ không rõ, tập trung thành đám hình chùm nho, vị trí sát bao gan. Ngồi ra tác giả cịn nhận thấy sự thay đổi ở hệ thống ĐM (44,8%) [6].
Cantisani V và cộng sự (2010) nghiên cứu SA và CLVT 10 BN SLGL
nhận thấy tổn thƣơng điển hình bao gồm nhiều nốt giảm âm hoặc hỗn hợp âm trên SA hoặc giảm tỷ trọng trên CLVT, bờ không rõ, tập trung thành đám hay hình đƣờng hầm, vị trí sát bao gan hoặc cạnh đƣờng mật [22].
Theo Bilici Aslan, tổn thƣơng điển hình SLGL nhiều áp xe nhỏ đƣợc
hình thành do sán di chuyển tạo nên hình nốt hay hình đƣờng hầm trên CLVT
khơng bắt thuốc hoặc bắt rất ít thuốc cản quang so với nhu mô gan lành nên thấy rõ ở thì chụp TMC [108].
Theo Dusak Abdurrahim và cộng sự (2012), SA thƣờng không đặc hiệu ở giai đoạn nhu mô sớm, giai đoạn nhu mô muộn hơn hình ảnh SA điển hình là các tổn thƣơng giảm hay hỗn hợp âm khu trú hay rải rác trong nhu mô gan.
Trên CLVT nhiều nốt giảm tỷ trọng nhỏ tròn hay bầu dục tập trung thành chùm, bắt thuốc vùng ngoại vi, bao gan dầy và bắt thuốc sau tiêm. Giai đoạn ĐMSA có thể xác định dầy thành ĐM hay giãn ĐM, TM [23].
Hình ảnh tổn thƣơng điển hình SLGL đƣợc mơ tả trong nghiên của chúng tôi cũng tƣơng tự nhƣ các tác giả khác bao gồm: SA thấy nhiều nốt tổn thƣơng kích thƣớc ≤ 2cm hoặc lớn hơn, bờ không rõ,tập trung thành đám hay đám + rải rác, thƣờng sát bao gan (Hình 3.1A; 3.2A và 3.3A). CLVT thấy nhiều nốt kích thƣớc ≤ 2cm hoặc lớn hơn, bờ không rõ, giảm tỷ trọng trƣớc
tiêm, không hoặc ít ngấm thuốc cản quang so với nhu mô gan lành sau tiêm ở cả 3 thì chụp, tập trung hình chùm nho hay hình đƣờng hầm, bờ khơng rõ, khơng đẩy mạch máu gan. Hình ảnh tổn thƣơng trên CLVT thấy rõ ở thì TMC
(Hình 3.1B; 3.2B và 3.3B).
- Hình ảnh tổn thươngkhơng điển hình trên SA và CLVT.
Trong y văn chúng tôi không thấy nghiên cứu nào đề cập đầy đủ hình ảnh tổn thƣơng khơng điển hình SLGL. Một số tác giả chỉ báo cáo ca bệnh có hình ảnh tổn thƣơng khơng thƣờng gặp trên SA, chụp CLVT hoặc CHT.
Năm 1999, Kim KA và cộng sự đã mơ tả hình ảnh u hạt hoại tử do SLGL ở một BN nữ 46 tuổi. Hình ảnh SA là khối hình trịn tăng âm, đƣờng bờ rõ có viền tăng âm mạnh, nằm ở phân thùy sau gan phải, kích thƣớc 4cm.
Chụp CLVT 3 thì chỉ ra khối tỷ trọng thấp khơng bắt thuốc cản quang, bờ rõ. BN đƣợc phẫu thuật cắt bỏ khối tổn thƣơng thấy sán trƣởng thành và trứng SLGL bên trong chất hoại tử [19].
Năm 2014, Losada Héctor và cộng sự báo cáo 1 trƣờng hợp BN nữ 57 tuổi. Chụp CLVT xác định tổn thƣơng trong gan phải giống ung thƣ ĐM
trong gan. Sau phẫu thuật kết quả mô bệnh học xác định viêm ĐMvới tổ chức hạt và trứng SLGL F. hepatica [114].
Năm 2008, Maeda Takuya và cộng sự đã báo cáo một trƣờng hợp
SLGL không thƣờng gặp. BN nam, 61 tuổi, chụp CLVT thấy tổn thƣơng dạng nang lớn có nhiều vách ngăn bên trong do F.hepatica [115].
Năm 2013, Yilmaz Bülent và cộng sự đã báo cáo 1 trƣờng hợp khối tổn thƣơng trong gan do F. hepatica. Hình ảnh đƣợc mơ tả trên SA và chụp
CLVT là khối đặc kích thƣớc trƣớc điều trị 5,5 x 7cm. Xác nhận chẩn đoán bằng xét nghiệm ELISA, điều trị triclabendazole và kiểm tra CLVT sau 3 tháng thấykhốitổn thƣơng trong nhu gan và hạchrốn gan thu nhỏ [25].
Năm 2009, Nguyễn Văn Đề và Nguyễn Tuấn Hùng cho rằng ký sinh trùng gây tổn thƣơng dạng u thƣờng gặp ở Việt Nam là sán lá gan nhỏ
Clonorchis/Opisthorchis [116]. Khi tìm hiểu các tài liệu tham khảo trong và ngồi nƣớc chúng tơi khơng tìm thấy báo cáo nào đề cập đến nguyên nhân u
gan do SLGL gây ra.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.15) cho thấy tổn thƣơng khơng điển hình trên SA và CLVT bao gồm các nốt tổn thƣơng có kích thƣớc
> 2cm, chiếm 4,8%; Tổn thƣơng có cấu trúc tăng âm trên SA giống với u máu chiếm 4,8% (Hình 3.13C và 3.14A); Đƣờng bờ nốt và đám tổn thƣơng thấy rõ trên SA lần lƣợt chiếm 8,7% và 2,4% (Hình 3.13A), trên CLVT chiếm 9,5%
và 6,3%; Tổn thƣơng đẩy TMC trên SA gặp 3,2% và trên CLVT gặp 7,1%
(Hình 3.7B). Các nốt tổn thƣơng phân bố rải rác trong nhu mô gan giống với u gan thứ phát trên SA gặp 4,8% (Hình 3.12A) và CLVT gặp 4,8%.
Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả các nghiên cứu khác đều cho thấy tổn thƣơng SLGL rất đa dạng. Các tổn thƣơng khơng điển hình trên SA và CLVT có thể nhầm lẫn với một số bệnh lý gan mật khác nhu u gan hay áp xe gan do các nguyên nhân khác [19],[25].
4.2. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KẾT HỢP VỚI XÉT NGHIỆM BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CHẨN ĐOÁN VỚI XÉT NGHIỆM BẠCH CẦU ÁI TOAN TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN
Từ tháng 8/2011 đến tháng 10/2014 chúng tôi đã lựa chọn đƣợc 215 BN có tổn thƣơng gan mật trên SA và/hoặc CLVT nghi ngờ SLGL, chia làm
2 nhóm: Nhóm A gồm 126 BN chẩn đốn SLGL xác nhận khi xét nghiệm ELISA (+) với hiệu giá ≥ 1/3200 và nhóm B gồm 89 BN không bị nhiễm
SLGL xác nhận khi ELISA (-) và khơng tìm thấy trứng SLGL trong phân.
4.2.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
4.2.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới và nghề nghiệp
- Tỷ lệ BN nghiên cứu theo nhóm tuổi
Theo nghiên cứu của chúng tơi (Biểu đồ 3.2), tuổi trung bình của BN
SLGL (Nhóm A) là 47,3 ± 15,6, thấp nhất là 8 tuổi và cao nhất 86 tuổi. Lứa tuổi hay gặp nhất từ 30-59 chiếm 65,9%, ít gặp nhất lứa tuổi ≤ 18 chiếm 4,0% và ≥70 chiếm 7,9%.
Theo Lê Lệnh Lƣơng và cộng sự (2013), lứa tuổi thƣờng mắc SLGL từ 18 đến 60 chiếm 79,2%, thấp nhất 8 tuổi và cao nhất 82 tuổi [117]. Theo
Phạm Thị Kim Ngân (2006), tuổi trung bình BN SLGL là 38,4±15,4 và nhóm tuổi hay gặp nhất từ 21-40 chiếm 51,7% [29].
Nguyễn Thu Hƣơng (2012) cũng nhận thấy tỷ lệ nhiễm SLGL ở nhóm tuổi lao động từ 16-55 chiếm tỷ lệ cao nhất là 69,2% [118].
Karahocagil Mustafa Kasim và cộng sự (2011), nghiên cứu 24 BN SLGL tuổi từ 5 đến 64 thấy rằng độ tuổi trung bình 24,5±18,6 [65]. Tuổi trung bình ở BN SLGL cũng đƣợc nhiều tác giả khác đề cập nhƣ Kaya Muhsin và cộng sự (2011) là 42,6 [81]. Saba R và cộng sự (2004) là 42±16
[119], Kabaalioglu Adnan và cộng sự (2007) là 47 [6], Cosme Angel và cộng sự (2003) là 49 [11], Pulpeiro JR và cộng sự gặp ở lứa tuổi 16-64 [109].
Nhƣ vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tƣơng tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nƣớc. Bệnh SLGL thƣờng gặp