Chương 1 : TỔNG QUAN
1.3. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG PHỔI SAU PHẪU
1.3.2. Thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi trong phẫu thuật tim
Đầu tiên, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi được đề xuất áp dụng cho các bệnh nhân ARDS. Do phổi ARDS có thể tích thơng khí nhỏ (baby lung) và độ giãn nở của phổi kém (stiff lung) nên có nguy cơ bị tổn thương phổi do thở máy (VILI). Cơ chế VILI bao gồm chấn thương cơ học, chấn thương sinh hóa học, và chấn thương do xẹp phổi. Thơng khí nhân tạo với thể tích lưu thơng cao (Vt) làm cho vùng phổi lành bị căng giãn quá mức gây chấn thương phổi do thể tích (volumtrauma), các phế nang chịu áp lực lớn gây
chấn thương do áp lực (barotrauma). Thêm vào đó là tình trạng đóng mở phế nang theo các chu kỳ thở gây chấn thương do xẹp phổi (atelectotrauma). Chấn thương thể tích, chấn thương áp lực và chấn thương do xẹp phổi làm tăng đáp ứng viêm tại chỗ, giải phóng cytokine gây chấn thương sinh học (biotrauma), là phản ứng của các tế bào phế nang, nội mạc, bạch cầu, các cytokine, gây viêm tại chỗ và toàn thân, làm mất cân bằng quá trình hoại tử - chết theo chương trình của các tế bào và gây tổn thương phổi [75], [76].
Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi trong ARDS bao gồm: cài đặt Vt ở mức thấp (4-8ml/kg), duy trì áp lực cao nguyên dưới 30 cm H2O, mức PEEP vừa đủ, FiO2 vừa đủ, nhằm tránh các phế nang đóng lại, tránh tạo ra áp lực đường thở quá cao và phế nang giãn quá mức. Chiến lược này làm giảm sự thay đổi đột ngột áp lực phế nang, hạn chế phế nang xẹp, mở nhiều lần, tạo thành vòng xoắn bệnh lý trong VILI [76],[77].
Khi áp dụng chiến lược thơng khí bảo vệ phổi cho các bệnh nhân khơng có tổn thương phổi, các tác giả cũng nhận thấy một số lợi ích. Phân tích gộp của 17 thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng của gần 1400 bệnh nhân khơng có tổn thương phổi, được phẫu thuật và hồi sức, cho thấy nhóm thơng khí bảo vệ phổi có tỷ lệ ARDS và viêm phổi thấp hơn nhóm TKNT thường quy [78].
Dựa trên lý thuyết về thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi ở bệnh nhân ARDS và bệnh nhân khơng có tổn thương phổi, TKNT trong phẫu thuật tim có xu hướng áp dụng chiến lược thơng khí bảo vệ phổi. Trước đây, thơng khí nhân tạo kinh điển trong gây mê phẫu thuật tim được cài đặt với thể tích khí lưu thơng (Vt) cao (12-15 ml/kg) để tránh xẹp phổi; PEEP thường được đặt ở mức 0 để tránh ảnh hưởng huyết động [79]. Ngày nay, phương thức này được coi là một trong các nguyên nhân tổn thương phổi do thơng khí nhân tạo. Các nghiên cứu đánh giá tác động của thơng khí bảo vệ phổi trong gây mê phẫu thuật tim cho kết quả ủng hộ phương thức thở này. Theo Wrigger và cs, nồng
độ TNF-α trong phổi và máu của bệnh nhân được thơng khí bảo vệ phổi thấp hơn của bệnh nhân được thơng khí như thường quy [80]. Tương tự, các bệnh nhân được thơng khí với Vt thấp, mức PEEP trung bình trong thời gian dài có nồng độ IL-6 , IL-8 trong máu và phổi thấp hơn nhóm thơng khí với Vt cao và PEEP rất thấp [81]. Chaney và cs nhận thấy nhóm thơng khí Vt thấp có độ giãn nở phổi động và tĩnh cao hơn, shunt phổi ít hơn nhóm thơng khí với Vt cao [82]. Sundar và cs khi so sánh bệnh nhân được thơng khí Vt thấp và Vt cao với cùng mức PEEP, nhận thấy nhóm thơng khí Vt thấp được rút nội khí quản sớm hơn nhóm Vt cao. Lượng bệnh nhân đặt lại nội khí quản của nhóm Vt thấp cũng ít hơn. Tuy nhiên, tổng thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và tử vong 28 ngày là tương tự giữa 2 nhóm [83].