Chương 1 : TỔNG QUAN
1.3. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG PHỔI SAU PHẪU
1.3.1. Các biện pháp ngồi thơng khí nhân tạo
Thu nhỏ hệ thống THNCT
Thu nhỏ hệ thống THNCT làm giảm diện tiếp xúc giữa máu và các bề mặt nhân tạo, giảm sự tiếp xúc trực tiếp giữa máu và khơng khí, giảm lượng dịch mồi của hệ thống THNCT. Phân tích gộp gồm 24 nghiên cứu với 2770 bệnh nhân, cho thấy THNCT thu nhỏ làm giảm thời gian thở máy, thể tích máu truyền và tử vong chung [62].
Hệ thống màng tương hợp sinh học
Một tiến bộ lớn của kỹ thuật THNCT là sử dụng các bề mặt phủ chất có tính tương hợp sinh học như hệ thống dây tráng heparin, các loại màng chứa poly2-methoxyethylacrylate, chuỗi polyethylene oxide và phosphoryl-choline để giảm đáp ứng viêm.
Vật liệu phủ được nghiên cứu nhiều nhất là heparin. Theo De Vroege và cs, sử dụng dây tráng heparin làm cải thiện shunt phổi, sức cản mạch phổi, chỉ số PaO2/FiO2 và các dấu ấn viêm [63], [64].
Truyền lại máu
Hiện nay, hệ thống tự truyền lại máu (cell savers) được sử dụng thường quy ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim. Kỹ thuật này giúp giảm lượng máu truyền không phải của bệnh nhân, giảm lượng dịch đưa vào bệnh nhân nên gián tiếp cải thiện chức năng phổi và tránh nguy cơ tổn thương phổi do truyền máu (TRALI) [65].
Lọc bạch cầu
Về lý thuyết, lọc bạch cầu làm giảm số lượng bạch cầu hoạt hóa nên có thể làm giảm tổn thương phổi. Trong thực tế, các nghiên cứu đánh giá tác dụng của phin lọc bạch cầu có số bệnh nhân khơng nhiều, chất lượng nghiên cứu hạn chế, kết quả cũng không thống nhất. Warren và cs đã tiến hành một phân tích gộp gồm 21 nghiên cứu lâm sàng với 996 bệnh nhân, nhận thấy
nhóm sử dụng phin bạch cầu có sự cải thiện chỉ số oxy hóa máu 12 giờ sau phẫu thuật và cải thiện thời gian thở máy [66]. Tuy nhiên, phân tích dưới nhóm, bao gồm các nghiên cứu có trên 25 bệnh nhân (7 trong số 21 nghiên cứu) thì khơng thấy có lợi ích khi sử dụng phin lọc bạch cầu.
Các biện pháp dùng thuốc
Có ít nghiên cứu chứng minh tác dụng của các thuốc làm giảm đáp ứng viêm hệ thống trên phổi, trừ corticoid và aprotinin.
Nghiên cứu sử dụng methylprednisolone trên bệnh nhân phẫu thuật tim cho thấy thuốc này cải thiện chức năng phổi, giảm A-aDO2, giảm sức cản phổi và lượng nước tại phổi [67]. Trong khi đó, 2 phân tích gộp khác lại cho thấy corticoids không làm giảm thời gian thở máy [68], [69].
Aprotinin là thuốc từng được sử dụng khá rộng rãi trong phẫu thuật tim để giảm chảy máu sau phẫu thuật và có tác dụng chống viêm. Nghiên cứu sử dụng aprotinin cho thấy nó làm giảm nguy cơ chảy máu nặng sau mổ và giảm số lượng máu truyền. Tuy nhiên, các bệnh nhân nhóm aprotinin có nguy cơ tử vong 30 ngày tăng 50% so với nhóm chứng. Vì vậy, nghiên cứu đã phải dừng sớm hơn dự kiến và aprotinin bị yêu cầu ngừng sử dụng cho đến khi có nghiên cứu khác chứng minh nó có lợi [70],[71].
Cung cấp oxy
Cung cấp khí thở với nồng độ oxy cao làm xẹp phổi lan rộng, sự lan rộng này phụ thuộc cả vào nồng độ và thời gian thở oxy [23]. Ngoài ra, cung cấp quá nhiều oxy cịn làm tăng sản xuất các gốc oxy hóa (ROS) và huy động bạch cầu trung tính, làm nặng thêm tổn thương thiếu máu - tái tưới máu phổi.
Các nghiên cứu về ảnh hưởng của nồng độ oxy cao lên chức năng phổi sau THNCT cịn ít, số lượng bệnh nhân không nhiều. Tuy nhiên, các bác sĩ gây mê và THNCT cần được cảnh báo về tác dụng phụ này khi cài đặt nồng độ oxy cho bệnh nhân, chỉ nên đặt ở mức thấp nhất có thể.
Siêu lọc máu
Siêu lọc trong THNCT làm tăng áp lực keo, giảm phù khoảng kẽ và phế nang, nên có ảnh hưởng tốt lên chức năng phổi. Đồng thời, siêu lọc làm cô đặc máu và các thành phần đông máu, làm giảm nguy cơ chảy máu và truyền máu sau mổ, tránh nguy cơ tổn thương phổi do truyền máu [72].
Tưới máu phổi trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
Tưới máu phổi trong khi chạy máy THNCT có thể giảm các tổn thương do TM-TTM. Satini và cs thực hiện kỹ thuật tưới máu phổi bằng dịng chảy có nhịp đập 60 chu kỳ/phút vào động mạch phổi, máu trở về được hút ra qua nhĩ trái. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân được tưới máu phổi có chỉ số oxy hóa máu, độ giãn nở phổi, chênh lệch oxy phế nang - mao mạch tốt hơn nhóm chứng. Dịch rửa phế quản sau khi về hồi sức 4 giờ có số lượng bạch cầu và số lượng bạch cầu trung tính thấp hơn nhóm chứng [73].
Drew và Aderson mô tả kỹ thuật THNCT phổi biệt lập năm 1959. Đó là kỹ thuật duy trì tưới máu phổi và không sử dụng màng trao đổi oxy. Richter và cs áp dụng kỹ thuật này trên 30 bệnh nhân phẫu thuật tim, cho thấy nhóm chạy THNCT theo kỹ thuật Drew Anderson có nồng độ IL-6 và IL-8 thấp hơn, chỉ số oxy hóa máu tại thời điểm 30 phút và 2 giờ sau THNCT tốt hơn, thời gian thở máy ngắn hơn nhóm chứng [74].