trờn thế giới
Tỏc giả và năm nghiờn cứu n Phƣơng phỏp
nghiờn cứu Tuổi thai Huisman (1991) Hà Lan [41] 60 Theo dừi dọc 19-39 Huisman (1994) Hà Lan [89] 29 Theo dừi dọc 36-39 K Hercher (1994) Anh [44] 143 Mụ tả cắt ngang 20-40 Monternegro (1997) Bồ Đào Nha [90] 61 Mụ tả cắt ngang 11-13 Hsu TY (1999) Thỏi lan [52] 594 Mụ tả cắt ngang 8-38
Bahlman (2000) Đức [39] 696 Mụ tả cắt ngang 14-40 Axt- Fliedner (2004) Đức [87] 329 Mụ tả cắt ngang 20-42 Gilani (2010) Parkistan [91] 106 Mụ tả cắt ngang 31-40 Marcolin (2010) Brazil [53] 60 Theo dừi dọc 20-40 Tongprasert (2011) Thỏi lan [54] 640 Mụ tả cắt ngang 14-40 Nakagawa (2012) Nhật [92] 146 Mụ tả cắt ngang 17-38 Turan (2014) Mỹ [83] 902 Mụ tả cắt ngang 11-38 Manaphat Suksai (2017) [11] 371 Mụ tả cắt ngang 17-22 Nguyễn Thị Hồng (Việt Nam) 640 Mụ tả cắt ngang 22-37
Trong quỏ trỡnh nghiờn cứu cú lớp tuổi thai chỳng tụi thu thập đƣợc ớt hơn so với cỏc lớp tuổi thai khỏc nhƣng vẫn đảm bảo độ chớnh xỏc vỡ chỳng tụi sử dụng phƣơng phỏp tỡm mối tƣơng quan giữa hai đại lƣợng x, y (tuổi
thiếu số của 1-2 lớp tuổi thai nằm ở giữa hoặc hai đầu thỡ hàm số tƣơng quan vẫn khụng thay đổi. Do đƣờng biểu thị quy luật phỏt triển tƣơng ứng cho phộp suy đoỏn giỏ trị của cỏc lớp tuổi thai mất đi ở phần giữa đồng thời xỏc định đƣợc một cỏch chớnh xỏc cỏc giỏ trị tƣơng ứng với tuổi thai ở hai đầu đƣờng biểu thị quy luật khi kộo dài thờm đƣờng biểu thị quy luật đú [6]. Nghiờn cứu của tỏc giảHusman về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch trờn 60 thai phụ chia làm 3 giai đoạn tuổi thai 19-22 tuần (n=18), 27-30 tuần (n=21), 36-39 tuần (n=21)
[41] cho thấy số lƣợng nghiờn cứu trong một lớp tuổi thai cũn thấp hơn nhiều so với số lƣợng thai phụ trong nghiờn cứu của chỳng tụi, đồng thời nghiờn cứu khụng chia theo mỗi tuổi thai là một lớp mà 4 tuần thai tớnh là một giai đoạn. Nghiờn cứu cắt ngang của Nakagawa trờn 146 thai phụ chia theo lớp tuổi thai là 5 tuần một lớp chỉ cú 5 lớp tuổi thai [92] thỡ số thai phụ trong một lớp tuổi thai cũng thấp hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi. Nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơngtự nhƣ nghiờn cứu một số tỏc giả trờn thế giới nhƣ: Bahlmann [39], Tongprasert [54], Hsu [52] cú cỡ mẫu lớn và cũng chia mỗi tuần tuổi thai là một lớp.
Một số nghiờn cứu theo chiều dọc số lƣợng thai phụ ớt hơn và chọn tần xuất thăm dũ là 4 tuần đo 1 lần 20-23 tuần 6 ngày, 24-27 tuần 6 ngày, 28-31
tuần 6 ngày, 32-35 tuần 6 ngày và 36 đến 40 tuần của tỏc giả Marcolin thực hiện trờn 60 thai phụ cú tuổi thai 20-40 tuần [53]. Mỗi thai phụ đƣợc đo chỉ số Doppler 5 lần nhƣ vậy mới chỉ cú 300 lƣợt đo, so với những nghiờn cứu mụ tả cắt ngang với cỡ mẫu lớn thỡ số lƣợt đo ở nghiờn cứu theo dừi dọc thấp hơn. Đồng thời chỉ số Doppler ở cỏc nghiờn cứu mụ tả cắt ngang đƣợc phõn theo
từng lớp tuổi thai nờn đảm bảo độtin cậy và khỏch quan.
Chỳng tụi lựa chọn tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần để tiến hành nghiờn cứu xuất phỏt từ những nghiờn cứu ở nƣớc ngoài cú trƣớc [93]. Cỏc tỏc giả nghiờn cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch trờn thế giới cho thấy thế giới
việc lựa chọn tuổi thai bắt đầu nghiờn cứu tựy thuộc mục tiờu và lý luận của cỏc tỏc giả [94], cú những nghiờn cứu chọn tuổi thai sớm từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày tuần từ khi bắt đầu đo khoảng sỏng sau gỏy đồng thời với đo Doppler ống tĩnh mạch để xõy dựng chỉ số Doppler ống tĩnh mạch bỡnh thƣờng ở tuổi thai này [95],[96],[97],[98]. Khi cú bất thƣờng về hỡnh thỏi và chỉ số Doppler ống tĩnh mạch cú thể dự bỏo thai bất thƣờng nhiễm sắc thể hoặc dị tật tim bẩm sinh [99],[100],[101]. Cú thể tiến hành nghiờn cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai bỡnh thƣờng theo từng giai đoạn tuổi thai với những mục đớch khỏc nhau. Những nghiờn cứu ở tuổi thai muộn 20 tuần đến 40 tuần với mục đớch xõy dựng chỉ số sinh học về Doppler ống tĩnh mạch của thai bỡnh thƣờng ở giai đoạn này [53],[87]. Đồng thời, khi cú bất thƣờng về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thỡ cú thể là một chỉ bỏo thai chậm phỏt triển
trong tử cung hoặc đẻ non [26],[102]. Do đú, nghiờn cứu của chỳng tụi chọn tuổi thai từ 22 đến 37 tuần để tiến hành nghiờn cứu với mục đớch xõy dựng chỉ số Doppler ống tĩnh mạch bỡnh thƣờng ở giai đoạn này, sau 37 tuần chỳng tụi khụng nghiờn cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạch vỡ lỳc này thai đó đủ thỏng.
Số đối tƣợng nghiờn cứu nghiờn cứu tại nghiờn cứu này đó đƣợc tớnh theo cỡ mẫu một cỏch khoa học lấy 640 thai phụ. So sỏnh với cỡ mẫu của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới đó nghiờn cứu thỡ việc chọn cỡ mẫu trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng đảm bảo đủ lớn để xõy dựng hằng số sinh lý về chỉ số
Doppler ống tĩnh mạch cho tuổi thai 22-37 tuần.
Tham khảo cỏc cụng trỡnh nghiờn cứu trờn thế giới cho thấy cú cỡ mẫu
khỏc nhau cũng cú những cụng trỡnh nghiờn cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh
mạch cú cỡ mẫu chỉ là 29 trƣờng hợp thai bỡnh thƣờng từ 36-39 tuần nhƣ
nghiờn cứu của Huisman (1994) [89]. Nghiờn cứu của Huisman (1992) [41] và Marcolin (2010) [53] cú cựng cỡ mẫu là 60 trƣờng hợp. Đa số cỏc nghiờn
cứu trờn thế giới đều chọn cỡ mẫu từ trờn 100 trƣờng hợp trở lờn nhƣ Gilani (2010) [91] cú cỡ mẫu 106 trƣờng hợp, Hercher (1994) [44] trờn 143 trƣờng hợp, nghiờn cứu của Kessler (2006) [46] và Nakagawa (2012) [92], cú cựng cỡ mẫu trờn 160 trƣờng hợp. Một số nghiờn cứu cú cỡ mẫu nghiờn cứu lớn hơn nhƣ nghiờn cứu của Axt- Fliedner (2003) [87] cú cỡ mẫu 329 thai phụ, Nghiờn cứu của Manaphat Suksai (2017) [11] cú cỡ mẫu 371 thai phụ, Hsu (1999) [52] nghiờn cứu trờn 597 thai phụ, Bahlman (2000) [39] nghiờn cứu trờn 696 thai phụ. Nghiờn cứu của Tongprasert (2011) [54] trờn 640 thai phụ. Cỏc nghiờn cứu này tiến hành trờn cỏc nhúm thai phụ cú tuổi thai khỏc nhau ở
cỏc quốc gia khỏc nhau với mục đớch xõy dựng giỏ trị bỡnh thƣờng của chỉ số
Doppler ống tĩnh mạch cho từng chủng tộc dõn số.
Xuất phỏt từ những lý do trờn chỳng tụi lựa chọn nghiờn cứu theo phƣơng phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang trờn 640 thai bỡnh thƣờng để xõy
dựng biểu đồ bỏch phõn vị của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bỡnh thƣờng từ 22 đến 37 tuần là hoàn thoàn phự hợpvà đảm bảo khỏch quan.
Chỳng tụi sử dụng mỏy siờu õm Voluson 730 Pro cú trang bị đầu dũ siờu õm thành bụng 3,5MHz, cú Doppler xung và Doppler mó húa màu cho
nờn việc xỏc định hệ thống tuần hoàn về phớa mẹ và thai tƣơng đối dễ dàng và chớnh xỏc. Mỏy siờu õm cú gắn hệ thống phần mềm tớnh toỏn tự động cỏc thụng số Doppler cần thiết, cho nờn việc tớnh toỏn chỉ số Doppler khỏ đơn giản và chớnh xỏc, giảm đƣợc sai số. Đồng thời tất cả cỏc đối tƣợng nghiờn cứu đều đƣợc làm trờn một mỏy siờu õm, trong điều kiện thăm khỏm nhƣ nhau tƣơng tự nhƣ cỏc nghiờn cứu đó cụng bố [39],[53].
Một số nghiờn cứu cho thấy, cỏc thụng số Doppler cú thể bị thay đổi nếu nhƣ đo trờn cỏc mỏy siờu õm khỏc nhau, đồng thời cũng phụ thuộc vào ngƣời thực hiện, sẽ cú những sai số khỏc nhau nếu trờn 2 ngƣời làm khỏc
nhau trờn cựng một thai phụ [48]. Để hạn chế sai số nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng một mỏy siờu õm trong suốt quỏ trỡnh nghiờn cứu, đồng thời chỳng
tụi thựchiện kiểm định thụng số Doppler giữa cỏc lần đo khỏc nhau trờn cựng
một thai phụ, và giữa hai ngƣời đo khỏc nhau trờn cựng một thai phụ bằng hệ số Kappa.
Tham khảo cỏc nghiờn cứu trờn thế giới về thăm dũ Doppler ống tĩnh mạch trỡnh tự thăm khỏm của chỳng tụi cũng đƣợc thực hiện nhƣ cỏc nghiờn cứu trƣớc. Sản phụ đƣợc nghỉ ngơi trƣớc khi siờu õm 10-15 phỳt. Khi tiến hành siờu õm thai, đầu tiờn cần phải tiến hành quan sỏt hỡnh thỏi thai nhi để phỏt hiện cỏc bất thƣờng hỡnh thỏi, sau đú đo cỏc số đo về đƣờng kớnh lƣỡng đỉnh chu vi đầu đƣờng kớnh bụng, chu vi bụng và chiều dài xƣơng đựi để đỏnh giỏ xem cỏc số đo cú phự hợp với tuổi thai theo ngày kinh cuối cựng hoặc siờu õm 3 thỏng đầu hay khụng. Đồng thời, siờu õm đỏnh giỏ phần phụ của thai: tỡnh trạng nƣớc ối tỡnh trạng bỏnh rau. Nếu phỏt hiện bất thƣờng về hỡnh thỏi và số đo hoặc phần phụ của thai thỡ sẽ loại ra khỏi nghiờn cứu [91],[92].
Khoảng thời gian nghỉ ngơi trƣớc khi siờu õm thai đủ để cho huyết động ổn định trong hệ thống tuần hoàn mẹ và con, nếu tiến hành thăm dũ Doppler ngay thỡ sẽ gặp những sai số nhất định do những rối loạn huyết động của hệ thống tuần hoàn mẹ và con gõy ra [103].
Với vai trũ quan trọng của tuần hoàn trong ống tĩnh mạch trong quỏ trỡnh phỏt triển của thai nhi và tớnh khả thi của thăm dũ Doppler ống tĩnh
mạch nhƣ cỏc nghiờn cứu trờn thờ giới đó cụng bố [83],[104]. Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu thăm dũ Doppler ống tĩnh mạch trờn thai nghộn bỡnh thƣờng
4.2. BÀN LUẬN VỀ CHỈ SỐ DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH CỦA THAI BèNH THƢỜNG TỪ22 ĐẾN 37 TUẦN BèNH THƢỜNG TỪ22 ĐẾN 37 TUẦN
Tất cả cỏc chỉ số Doppler ống tĩnh mạch trong nghiờn cứu này đƣợc trỡnh bày ở trong cỏc bảng và biểu đồ bỏch phõn vị ở chƣơng 3 kết quả
nghiờn cứu.
4.2.1. Bàn luận về chỉ số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần
Chỉ số xung Doppler ống tĩnh mạch thƣờng đƣợc sử dụng để thăm dũ
tuần hoàn thai [105]. Đặc biệt chỉ số xung ống tĩnh mạch cú giỏ trị cao trong
tiờn đoỏn thai chậm phỏt triển trong tử cung [106].
- Mối tương quan giữa chỉ số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai
Theo kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trờn thai bỡnh thƣờng từ 22-37 tuần, chỉ số xung ống tĩnh mạch cú tƣơng quan chặt chẽ với tuổi thai theo hàm số bậc 3:
y = 0,106x - 0,004x2 + 4,5E-5x3
Với hệ sốtƣơng quan r = 0,9
So sỏnh về hàm số tƣơng quan về chỉ số xung ống tĩnh mạch của cỏc tỏc giả trờn thế giới cho thấy cỏc tỏc giả đều xõy dựng biểu đồ giảm của chỉ số xung trờn cơ sở cỏc hàm bậc 1,2 nhƣ cỏc tỏc giả Tongparset, Bahlmann, Axt- Fiedner nhƣ sau.
Bảng 4.2. Hàm sốtƣơng quan giữa chỉ số xung ống tĩnh mạch với tuổi thai