Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [68]
Các phẫu thuật viên cũng sử dụng 3 tư thế Xquang (thẳng, eo chậu và tiếp tuyến) để đo biến dạng khung chậu. Thaunat M. (2008) tiến hành đo biến dạng khung chậu do sự di lệch lên trên. Đây là biến dạng lớn nhất của khung chậu so với biến dạng do di lệch trong ngoài hay di lệch trước sau [115].
Chẩn đoán ban đầu GXSKCC trên Xquang thường quy có ưu điểm là dễ thực hiện, đặc biệt là trong các trường hợp cấp cứu, có thể chẩn đốn cơ bản các tổn thương xương và khớp. Tuy nhiên, khó khăn thường gặp là có sự chồng hình của các cơ quan trong khung chậu làm che lấp tổn thương, trường quan sát hạn chế gây khó khăn cho việc chẩn đốn các tổn thương phức tạp, khơng thể chẩn đốn các tổn thương phối hợp của các cơ quan trong khung chậu [46], [48]. Tỷ lệ gãy xương cùng bị che khuất trong các nghiên cứu trước đây là 30 - 50% [58]. Nghiên cứu của Schicho A. và cộng sự (2016) cho thấy Xquang tư thế trước sau có độ nhạy thấp (10,5%) trong chẩn đốn gãy xương cùng ở người lớn tuổi [102]. Ngồi ra, GXSKCC thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, BN khó hợp tác hoặc tình trạng huyết động học bất ổn nên BN khó tạo tư thế chụp phù hợp và hình ảnh Xquang cịn phụ thuộc nhiều vào chất lượng tia, do đó khó phát hiện hết các tổn thương hoặc các tổn thương di lệch ít nên việc đánh giá khơng đầy đủ. Nghiên cứu của Montana M.A. và cộng sự cho thấy 35% tổn thương phức hợp KCC và xương cùng bị bỏ sót khi đánh giá ban đầu trên Xquang [87], đặc biệt là khi có các tổn thương vỡ bàng quang và chấn thương bụng đi kèm, hình ảnh dịch và khí có thể che mờ các cấu trúc phía sau khung chậu. Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy, hình ảnh Xquang thường quy có độ nhạy giới hạn trong chẩn đốn gãy khung chậu, đặc biệt là những tổn thương vịng chậu sau và khó phân biệt tổn thương khung chậu vững hay mất vững [58].
GXSKCC thường là những tổn thương phức tạp với nhiều mảnh vỡ và đường gãy tinh tế, khó phát hiện. Việc chẩn đốn và đánh giá đầy đủ tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC gây mất vững vòng chậu sau, cần phải được phẫu thuật kết xương để tạo lại tính ổn định vững chắc cho vịng chậu. Do đó, ngày nay để chẩn đốn chính xác và đánh giá đầy đủ phạm vi tổn thương nhằm lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp người ta dùng kỹ thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và tái tạo hình ảnh 3D với kỹ thuật dựng khối [48].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Kỹ thuật chụp CLVT được Hounsfield G. phát minh và hoàn chỉnh tại Anh năm 1972, là phương pháp chẩn đốn hình ảnh dựa trên ngun lý của tia X nên đặc biệt ưu thế trong phát hiện tổn thương xương. So với Xquang, CLVT có một số ưu điểm vượt trội: (1) khơng bị hiện tượng chồng hình, (2) nhờ các phần mềm dựng ảnh nên có thể quan sát tổn thương ở nhiều mặt cắt khác nhau, (3) khi dựng hình 3D thì có thể quan sát khung chậu trên nhiều góc độ, có thể xoay theo mọi hướng, (4) có thể chẩn đốn các tổn thương phối hợp (như bàng quang, trực tràng, phần phụ…). Những tổn thương phát hiện được trên CLVT đôi khi làm thay đổi chiến lược điều trị.
Từ những năm 1980, CLVT là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá nhiều tổn thương của hệ cơ xương. Ngoài ra, CLVT là phương thức đánh giá nhanh và hiệu quả đối với những BN đa chấn thương. Nghiên cứu của Dunn E.L. cho thấy hình ảnh CLVT rất hữu ích trên 85% BN chấn thương khung chậu, đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ tổn thương vịng chậu sau; có thể tiết kiệm thời gian chụp, cùng 1 lúc BN có thể chụp CLVT khảo sát chấn thương bụng chậu, ngực và sọ não đi kèm, đồng thời BN cũng hạn chế bị xoay trở nhiều để tạo tư thế phù hợp, gây đau đớn và có thể gia tăng chảy máu [42].
Những năm gần đây sự xuất hiện của công nghệ CLVT xoắn ốc và CLVT đa lát cắt hiện đại đã giảm thời gian chụp 2 - 5 lần, cho phép hình ảnh được xử lý nhanh hơn với độ phân giải tốt hơn, đồng thời cho phép bao phủ các vùng giải phẫu và có thể tái tạo được hình ảnh trên nhiều mặt phẳng [64]. Do đó ngày nay chụp CLVT đóng vai trị quan trọng trong chấn thương khung chậu bởi vì thời gian chụp nhanh, chẩn đốn chính xác tổn thương, phát hiện chảy máu trong ổ bụng và các tổn thương đi kèm khác. Trong GXSKCC, CLVT xoắn ốc có 2 vai trò quan trọng: (1) chẩn đốn xác định hoặc loại trừ các gãy xương khó xác định trên Xquang thường quy, (2) xác định đầy đủ phạm vi tổn thương ở những trường hợp gãy xương đã được xác định trên phim Xquang và định hướng phương pháp điều trị phù hợp [46]. Wedegartner U. và cộng sự (2003) đánh giá tổn thương trên Xquang và CLVT đa lát cắt ở 50 BN nghi ngờ gãy khung chậu, tổn thương được
phân loại theo hệ thống phân loại AO. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 15 BN được loại trừ gãy xương, 7 BN được chẩn đoán thêm các vị trí gãy mà trước đó khơng phát hiện được trên phim Xquang thường quy và 3 BN được thay đổi phân loại gãy xương do hình ảnh trên CLVT xác định đầy đủ phạm vi tổn thương hơn [126]. Ngồi ra, hình ảnh CLVT giúp đánh giá các tổn thương ổ cối cũng như gián tiếp đánh giá hệ thống dây chằng của KCC, khớp mu [53], [68], [101], [117]. Nghiên cứu của Yun S.J. và cộng sự (2006) cho thấy: CLVT bụng chậu và CLVT khung chậu có độ chính xác tương đương nhau (98%) trong chẩn đốn gãy khung chậu [134].
Khung chậu là cấu trúc dạng vịng, do đó các trường hợp GXSKCC thường đi kèm với những tổn thương vòng chậu trước như gãy ngành ngồi mu và chậu mu. Nếu các gãy xương di lệch nhiều thì có thể phát hiện dễ trên Xquang thường quy, nhưng những tổn thương di lệch ít hoặc những gãy xương gần ổ cối (phần thấp của trụ trước ổ cối) thường sẽ khó xác định trên Xquang (hình 1.14).
Hình 1. 14. Gãy ngành chậu mu và gãy phần thấp trụ trước ổ cối trên CLVT
Nguồn: Pelvis Ring Fractures (2021) [58]
Trên phim CLVT cắt ngang, các đường gãy ngang thường khó xác định và khơng thể định hướng các đường gãy xương trong không gian một cách tối ưu [46]. Hình ảnh CLVT xoắn ốc và tái tạo đa mặt phẳng thực sự là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và định hướng điều trị các trường hợp chấn thương khung chậu, đặc biệt là các tổn thương GXSKCC được quan sát trên nhiều mặt phẳng khác nhau.
Hình 1.15. Cấu trúc vịng chậu trên CLVT
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [57]
Theo Pesantez R.và Ziran B.H. (2007), khung chậu có cấu tạo giải phẫu phức tạp, do đó cần phải được quan sát trong khơng gian 3 chiều [97]. Chụp CLVT tái tạo hình ảnh khung chậu trong khơng gian 3 chiều (CLVT dựng hình 3D) với kỹ thuật dựng khối (volume rendering) cho phép dựng lại “khối cơ thể”, do đó có thể hình dung tồn bộ khung chậu ở bất cứ mặt phẳng nào và “bóc” khối cơ thể ra từng phần (hình 1.16). Những tổn thương xương cùng và KCC có thể được phát hiện và “sơ đồ hoá”. Nghiên cứu của Somashekar R. (2015) trên 22 BN chấn thương khung chậu cho thấy các trường hợp tổn thương vịng chậu sau khó phân loại được trên Xquang thường quy, có 2 BN (9%) được thay đổi phân loại do phát hiện thêm tổn thương xương cùng trên phim chụp CLVT và CLVT dựng hình 3D [108].
Hình 1.16. Cấu trúc khung chậu trên hình ảnh CLVT dựng hình 3D
Mặc dù khơng phải mọi trường hợp chấn thương vùng chậu đều cần chụp CLVT và dựng hình 3D, nhưng Falchi M. nhận thấy hình ảnh 3D là phương tiện chẩn đoán tốt nhất đối với những tổn thương phức tạp vùng chậu [48].
A B
Hình 1.17. Gãy phần sau cánh chậu phạm KCC
A. Trên phim Xquang thấy KCC (T) dãn rộng, cánh chậu (T) di lệch lên trên B. Trên phim CLVT dựng hình 3D thấy gãy cánh chậu sau (T)
Nguồn: Pelvis Ring Fractures [58]
Dựa vào phim chụp CLVT và dựng hình 3D khung chậu, Day A.C. (2007) đã phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39] (hình 1.18). Ngày nay, phẫu thuật viên có xu hướng sử dụng hình ảnh CLVT dựng hình 3D trong chẩn đoán, phân loại tổn thương GXSKCC và lên kế hoạch điều trị cho từng BN như lựa chọn đường mổ, phương tiện kết xương và vị trí đặt vít. Trong nhiều trường hợp kế hoạch điều trị bị thay đổi sau khi có kết quả chụp CLVT dựng hình 3D do phát hiện các mảnh gãy nhỏ, tổn thương phức tạp hoặc các tổn thương bị chẩn đốn nhầm do hình ảnh giả ánh kim loại. Có đến 30% các trường hợp gãy xương vùng chậu phải thay đổi phương pháp điều trị sau khi phát hiện được nhiều tổn thương hơn trên phim chụp CLVT dựng hình, mà trước đó khơng phát hiện được trên CLVT [48]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện kỹ thuật đặt vít KCC xuyên da cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu dưới hướng dẫn của CLVT. Tác giả đã đề xuất vùng “an tồn” là xung quanh phía trên của lỗ liên hợp xương cùng 2 mm [113].
Hình 1.18. Phân loại GXSKCC theo Day trên CLVT dựng hình 3D
(1) Tổn thương kiểu Day I (2) Tổn thương kiểu Day II (3) Tổn thương kiểu Day III
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [50]
Bên cạnh đó, chụp CLVT có bơm thuốc cản quang có thể thiết lập sơ đồ mạch máu vùng cánh chậu và xương đùi, do đó cho phép phát hiện tổn thương mạch máu - một trong những tổn thương nghiêm trọng, thường đi kèm trong những trường hợp gãy khung chậu phức tạp. Trước đây, người ta thường dùng kỹ thuật chụp mạch máu “catheter angiography” để loại trừ các tổn thương mạch máu. Tuy nhiên, nhiều năm gần đây, CLVT xoắn ốc mạch máu (spiral CT angiography) có thể thay thế kỹ thuật chụp mạch máu thường quy. Ngày nay, chụp CLVT bụng chậu có bơm thuốc cản quang có thể xác định được mạch máu đang chảy máu và hỗ trợ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu của Cieslak J.A. và cộng sự (2020) trên 89 BN chấn thương bụng và khung chậu được chụp CLVT bụng chậu cản quang và chụp mạch máu cho thấy: giá trị tiên đoán âm (negative predictive value) và độ nhạy (sensitivity) của CLVT bụng chậu đều là 83% [34].
Các tổn thương TK ngoại biên như đám rối TK cùng và TK tọa có thể xuất hiện khi có tổn thương xương cùng, KCC và khuyết hơng lớn. Tuy nhiên, vai trị của CLVT trong chẩn đốn tổn thương TK cịn nhiều hạn chế, do sự tương phản kém với mô mềm [48].
Ngoài ra, chụp CLVT cũng là một phương pháp được lựa chọn để đánh giá kết quả sau phẫu thuật trên một vài BN chọn lọc, khi hình ảnh Xquang khơng cho phép đánh giá đầy đủ hoặc BN có triệu chứng tổn thương TK mới sau phẫu thuật. Tuy nhiên, hình ảnh CLVT thường bị giới hạn do các hình ảnh giả của dụng cụ. Chụp CLVT xoắn ốc với kỹ thuật dựng khối có thể loại bỏ các hình ảnh giả do dụng cụ hoặc khớp nhân tạo tạo ra, do đó, có thể trở thành lựa chọn hiệu quả trong đánh giá BN sau phẫu thuật [48]. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của Cronin K.J. và cộng sự (2019) cho thấy, BN có hình ảnh Xquang rõ ràng và khơng có biến dạng khung chậu khơng cần chụp CLVT dựng hình 3D thường quy sau phẫu thuật [38].
Cũng có tác giả đã báo cáo trường hợp hình ảnh CLVT cho kết quả âm tính giả. Jamme S. và cộng sự (2018) đã báo cáo 1 trường hợp chấn thương khung chậu do tai nạn giao thông, BN được bất động bằng đai khung chậu. Kết quả chụp CLVT có dựng hình 3D khơng ghi nhận bất kỳ tổn thương khung chậu nào. Nhưng do BN cịn đau vùng khớp mu do đó BN được tháo đai khung chậu và kết quả chụp kiểm tra phát hiện SKCC trái và sai khớp mu. Do đó tác giả khuyến cáo rằng, những BN chấn thương do tai nạn giao thơng có sử dụng đai khung chậu nên mở đai trước khi chụp CLVT [66].
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như chụp niệu đạo cản quang, bàng quang ngược dòng, MRI, siêu âm…phát hiện thương tổn các cơ quan khác, chụp ĐM chậu phát hiện vị trí chảy máu [61].
Ngày nay, chụp CLVT khung chậu là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương khung chậu (đặc biệt là đối với những cấu trúc của vòng chậu sau) và đánh giá độ vững của khung chậu. Dựa trên hình ảnh CLVT, phẫu thuật viên có thể đánh giá: cơ chế chấn thương, độ vững của khung chậu, mức độ di lệch của tổn
thương hoặc mảnh gãy, tổn thương cơ quan khác và tổn thương mạch máu, TK, qua đó định hướng phương pháp điều trị phù hợp.
1.2.3. Phân loại
GXSKCC có 2 hình thái tổn thương [50]:
§ SKCC kèm gãy cánh chậu sau
§ SKCC kèm gãy xương cùng
1.2.3.1. Sai khớp cùng chậu kèm gãy cánh chậu sau
Theo y văn, từ đầu thế kỷ 19 đã có vài báo cáo riêng lẻ về chấn thương khung chậu. Joseph Francois Malgaigne (1847) là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại gãy khung chậu. Kể từ đó có hơn 50 hệ thống phân loại về gãy khung chậu, phần lớn chỉ đơn thuần mơ tả loại gãy và khơng có liên quan nhiều đến lâm sàng. Pennal G.F. và cộng sự (1961) lần đầu mô tả 1 hệ thống phân loại liên quan đến lâm sàng dựa trên cơ chế chấn thương (đặc điểm của lực tác động: lực ép trước sau, lực ép bên và lực xé dọc), hệ thống phân loại này không đánh giá độ vững của vịng chậu. Hiện nay, có 2 phân loại gãy khung chậu dựa trên lực chấn thương phổ biến là hệ thống phân loại Young - Burgess và Tile M. [7], [15], [47], trong đó hệ thống phân loại của Tile tập trung vào độ vững của khung chậu, còn hệ thống phân loại của Young - Burgess hướng vào mức độ của tổn thương [48]. Cả 2 hệ thống này đều phân loại mất vững khung chậu nói chung, nên khó khăn trong việc lựa chọn đường mổ, cách nắn chỉnh và phương tiện cố định KCC.
Borrelli J.J. và cộng sự (1996) đã mô tả 1 kiểu tổn thương do lực nén ép bên là SKCC kèm gãy phần cánh chậu sau. Đây là kiểu tổn thương có đứt phức hợp dây chằng phía dưới của KCC và đường gãy dọc của phần sau cánh chậu kéo dài từ giữa KCC đến mào chậu trên, phần gai chậu sau trên vẫn cịn dính vào xương cùng bởi phần trên của phức hợp dây chằng phía sau [25].
Day A.C. và cộng sự (2007) lần đầu đề xuất hệ thống phân loại cho các tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau [39]. Đây là hệ thống phân loại chức năng cho các trường hợp tổn thương KCC và gãy cánh chậu sau phạm KCC, giúp phẫu thuật viên định hướng đường mổ, cách tiếp cận và phương tiện cố định KCC và mảnh gãy cánh chậu sau. Gồm 3 loại (hình 1.19):
- Loại I: Loại gãy ảnh hưởng ít hơn 1/3 KCC và hướng xuống dưới. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước lớn và đường gãy đi vào khớp ở vị trí gần lỗ cùng của nhánh trước dây TK sống S2, tổn thương này được đánh giá tốt nhất trên phim CLVT dựng hình 3D và tư thế outlet.
- Loại II: Loại gãy ảnh hưởng từ 1/3 đến 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước trung bình và đường gãy đi vào khớp ở giữa lỗ S1 và S2.
- Loại III: Loại gãy ảnh hưởng đến hơn 2/3 KCC. Mảnh gãy cánh chậu sau có kích thước nhỏ. Đường gãy đi vào sau trên của KCC đến phía trước của lỗ S1.
Bảng 1.1. Bảng phân loại và điều trị SKCC kèm gãy cánh chậu sau theo Day A.C. Loại Đặc điểm tổn thương Phương pháp điều trị Loại Đặc điểm tổn thương Phương pháp điều trị
được khuyến cáo
I Ảnh hưởng < 1/3 KCC Sử dụng đường mổ chậu bẹn, nẹp cố định phía trước KCC
II Ảnh hưởng 1/3 - 2/3 KCC Sử dụng đường mổ phía sau, vít lag và nẹp chống trượt.
III Ảnh hưởng > 2/3 KCC
Cách 1: nắn chỉnh kín/xuyên da, cố