Hiện nay, cố định bên trong khung chậu là phương pháp được lựa chọn trong điều trị gãy khung chậu mất vững [76]. Tuy nhiên kết quả điều trị sau cùng vẫn còn tùy thuộc vào đặc điểm của tổn thương cũng như các biến chứng đi kèm.
1.3.3.3. Việt Nam
Ở Việt Nam, kỹ thuật này mới chỉ thực hiện ở một vài cơ sở y tế tuyến cuối, có chun khoa sâu về chấn thương chỉnh hình. Trần Phương (2013) đã báo cáo kết quả nắn chỉnh 34 BN gãy khung chậu không vững (7/1998 đến tháng 12/2004): 20/34 BN có kết quả tốt, có 8/34 BN cịn di lệch KCC và 4/34 BN còn di lệch cả KCC, khớp mu. Về cơ năng: có 18/34 BN phục hồi tốt, 10/34 BN chấp nhận, và 4/34 BN phục hồi kém [16]. Lê Văn Tuấn (2015) đã báo cáo 92 trường hợp gãy khung chậu được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong (1/2013 đến tháng 9/2014), kiểu gãy khung chậu thường gặp là B1 (17,4%), B2 (20,7%) và C1 (16,3%), có tỷ lệ choáng chấn thương cao (> 60%). Các tổn thương kèm theo như: tiết niệu và sinh dục (47,8%), chấn thương bụng (30,4%), gãy xương, khớp khác (41,3%). Kết quả phục hồi cơ năng rất tốt và tốt đạt 88,5 %, trung bình 6,6 % và kém 4,9% [2]. Nguyễn Ngọc Thư (2012) nghiên cứu 43 trường hợp GXSKCC đơn thuần hoặc kết hợp với các gãy khung chậu, ổ cối khác. Tác giả phân loại tổn thương theo hệ thống phân loại gãy khung chậu của Tile M., đánh giá kết quả Xquang sau nắn chỉnh theo bảng đánh giá nắn chỉnh ổ cối của Matta, đánh giá cơ năng khớp háng theo thang điểm Merle D’aubigné [4]. Phạm Thế Sinh (2016) đã nghiên cứu 36 trường hợp GXSKCC, khơng phân biệt gãy kín hay hở, có gãy khung chậu và ổ cối khác. Tác giả đã sử dụng bảng phân loại của Tile M., đánh giá kết quả Xquang sau nắn chỉnh theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả nắn chỉnh gãy ổ cối của Matta (1996), đánh giá chức năng khớp háng theo Majeed S.A. [14].
Mặc dù phương pháp phẫu thuật trong điều trị GXSKCC có nhiều ưu điểm và cho kết quả phục hồi cơ năng tốt, nhưng kiểu tổn thương này chiếm tỷ lệ thấp trong chấn thương khung chậu nói chung [39] và các cơ sở y tế thực hiện được kỹ thuật này không nhiều, chủ yếu là các bệnh viện tuyến cuối, có chuyên khoa sâu. Cho đến nay chúng tôi chưa nghi nhận nghiên cứu chuyên biệt trong nước về điều trị phẫu thuật trong GXSKCC.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D gãy xương sai khớp cùng chậu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả các BN được xác định có SKCC, GXSKCC kín di lệch qua chụp Xquang, và có chỉ định can thiệp điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019). BN sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu hay bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu dựa theo các tiêu chuẩn sau đây:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: các trường hợp SKCC, GXSKCC có đủ các phim:
+ Xquang khung chậu. + CLVT khung chậu.
+ CLVT dựng hình 3D khung chậu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: có các tổn thương kết hợp trên phim CLVT bao gồm:
+ Gãy cánh chậu không phạm KCC. + Gãy trượt đốt sống L5, S1.
+ Gãy ổ cối.
2.1.2. Cách thức tiến hành
- Thiết kế nghiên cứu: là nghiên cứu tiến cứu, mơ tả và khơng có đối chứng. - Tư thế BN: nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu, hai chân duỗi thẳng, hai
ngón chân cái chụm vào nhau. Phim CLVT được chụp bằng hệ thống SOMATOM Perspective 64 của hãng Siemens Healthcare - CHLB Đức và được dựng hình 3D khung chậu dựa trên phần mềm MPR (Multiplanar reformation). Thời gian chụp: 16,65 giây. Thời gian quay: 0,6 giây. Độ dày lát cắt 5 mm. Khoảng cách các lát cắt nhỏ hơn 5 mm.
Trình tự tiến hành
- Trên phim CLVT cắt ngang qua KCC (hình 2.1), khảo sát các chỉ số sau:
+ Vị trí đường gãy của phần xương cánh chậu tiếp giáp KCC ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới.
+ Di lệch trước sau và trong ngoài của mảnh gãy so với phần cịn lại.
Hình 2. 1. Phim CLVT cắt ngang qua KCC
Nguồn: Rockwood [18]
– Trên phim CLVT dựng hình 3D khung chậu khảo sát theo trình tự:
+ Phim tư thế thẳng trước sau: Đánh giá các tổn thương phía trước và hướng di lệch của các tổn thương (hình 2.2) § Khớp cùng chậu § Xương cùng § Xương cánh chậu § Khớp mu § Ngành chậu mu § Ngành ngồi mu.
+ Phim tư thế chéo chậu phải (hình 2.3)
§ Đánh giá đường gãy phạm KCC phải của cánh chậu phải.
§ Phần ngồi ngành chậu mu bên trái.
§ Phần ngồi ngành ngồi mu bên trái. + Phim tư thế chéo chậu trái:
§ Đánh giá đường gãy phạm KCC trái của cánh chậu trái.
§ Phần ngồi ngành chậu mu bên phải.
Hình 2. 2. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: Rockwood 2015 [18]
Hình 2. 3. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế chéo chậu phải
Nguồn: Rockwood 2015 [18]
+ Phim tư thế nghiêng bên phải: đánh giá mặt sau cánh chậu phải (hình 2.4)
§ Phần cánh chậu.
§ Di lệch trước sau của mảnh gãy cánh chậu bên phải. + Phim tư thế nghiêng bên trái: đánh giá mặt sau cánh chậu trái
§ Phần cánh chậu.
Hình 2.4. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế nghiêng phải
Nguồn: Rockwood 2015 [18]
+ Phim tư thế thẳng sau trước (hình 2.5):
§ Đánh giá vị trí tổn thương của xương cùng: đường gãy ở ngoài hay trên và bên trong của các lỗ liên hợp.
§ Đánh giá mảnh gãy của cánh chậu sau.
Hình 2.5. Phim CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng sau trước
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu sau: theo hệ thống phân loại của Day [39].
- Phân loại tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng: theo hệ thống phân loại của Denis (1988) [100].
- Đo mức độ di lệch dọc trục trên phim Xquang khung chậu: đo biến dạng lớn nhất (đơn vị milimet - mm) do sự di chuyển lên trên (về phía đầu).
- Phương pháp đo: Chọn đồng nhất hình trước và sau phẫu thuật để đo (hình 2.6).
+ Xác định trục chính giữa là trục cột sống.
+ Xác định 3 vùng ở mỗi bên xương chậu: mào chậu, dấu phía dưới KCC, dấu hình chữ U bờ dưới ổ cối (tear drop).
+ Kẻ đường vng góc với trục giữa và đo di lệch bên còn lại. + Khoảng di lệch D là trung bình của 3 di lệch, D= (a+b+c)/3
Hình 2.6. Kỹ thuật đo di lệch trên phim Xquang
Nguồn: Thaunat (2008) [115]
2.1.3. Các chỉ tiêu đánh giá
§ Đặc điểm tổn thương: + Vị trí tổn thương + Hướng di lệch
§ Hình thái tổn thương: + SKCC đơn thuần
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau + SKCC kèm gãy xương cùng
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và gãy xương cùng
§ Phân loại tổn thương:
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau: phân loại theo Day [39]. + SKCC kèm gãy xương cùng: phân loại theo Denis [100].
+ SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng: phân loại theo Day và Denis
§ Các tổn thương kèm theo trên phim CLVT khung chậu: + Sai khớp mu
+ Gãy ngành ngồi mu + Gãy ngành chậu mu
2.2. Nghiên cứu lâm sàng 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các BN bị SKCC, GXSKCC kín được xác định trên phim Xquang, được chụp CLVT có dựng hình 3D và được điều trị phẫu thuật bằng kết xương bên trong tại khoa Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Chợ Rẫy (từ tháng 01/2015 - 9/2019) với thời gian theo dõi sau phẫu thuật đủ dài là đối tượng nghiên cứu trong đề tài này.
Đối tượng nghiên cứu lâm sàng sẽ được đưa vào thống kê đánh giá kết quả khi đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
2.2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
§ BN có các tổn thương: + SKCC đơn thuần kín
+ SKCC kín kèm gãy cánh chậu sau + SKCC kín kèm gãy xương cùng
2.2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
§ BN có chống chỉ định phẫu thuật do bệnh lý tồn thân, dập nát mơ mềm tại chỗ nhiều hoặc có tổn thương các cơ quan quan trọng đe dọa tính mạng
§ BN có tổn thương GXSKCC nhưng khơng được điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong.
§ BN có phẫu thuật ổ cối kèm theo.
§ BN có tổn thương cột sống tủy sống kèm theo.
2.2.1.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức [3]: n = !(#$∝ && ⁄ ) * + * (,-+) .& n: cỡ mẫu tối thiểu
∝∶ sai lầm loại 1, chọn ∝= 5%,
d: sai số chấp nhận được, lấy ở mức 5%, d = 0,05
𝑍(,-∝ 44 ⁄ ): giá trị phân phối chuẩn tương ứng với giá trị ∝ ; bằng 1,96
P: Tỷ lệ phục hồi cơ năng đánh giá theo thang điểm Majeed ở mức rất tốt và tốt. Theo tác giả Khaled S. (2016) tỷ lệ phục hồi cơ năng mức rất tốt và tốt là 95% [71].
Nên chúng tôi chọn p = 0,95 1 – p = 0,05
n = ,,67 * 8,69 * 8,89
8,89& = 37,24
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 38 trường hợp.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc,
khơng nhóm chứng.
2.2.2.1. Cách thức phẫu thuật
§ Thăm khám và chuẩn bị BN
- Giải thích cho BN và gia đình về tình trạng tổn thương, kế hoạch điều trị, những biến chứng có thể gặp.
- Đánh giá toàn trạng BN về lâm sàng và cận lâm sàng trước khi thực hiện phẫu thuật.
- Xác định tính chất tổn thương KCC (phân loại, mức độ di lệch…) và các tổn thương đi kèm. Qua đó dự kiến phương pháp phẫu thuật và phương tiện kết xương.
- Tại vùng phẫu thuật:
+ Tháo khung cố định ngoài khung chậu trước khi phẫu thuật (nếu có). + Cạo lơng vùng sinh dục trước phẫu thuật.
§ Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật:
- Máy C-arm (Arcadis avantic của hãng Siemens- CHLB Đức) - Bộ dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Hình 2.7. Dụng cụ phẫu thuật khung chậu
Nguồn: Tác giả
- Phương tiện kết xương của hãng Synthes + Nẹp tạo hình 3.5, vít 3.5 (mm).
+ Vít xốp cố định KCC 6.5 – 7.2 (mm). + Kim Kirschner.
+ Vít cột sống và thanh cố định Rod. + Khung cố định ngồi phía trước.
§ Phương pháp vơ cảm: gây mê tồn thân nội khí quản bằng thuốc propofol
- Kháng sinh dự phòng cefalexin 2g đường tĩnh mạch 30 phút trước khi rạch da.
- Đặt ống thơng tiểu Foley.
§ Phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định xương
Tổn thương SKCC, SKCC kèm gãy cánh chậu sau kiểu Day I
BN nằm ngửa trên bàn phẫu thuật, kê mông bên phẫu thuật. Rạch da khoảng 10 - 12 cm, đường song song phía ngồi mào chậu và cách mào chậu 1 - 2 cm (là phần trên của đường mổ chậu bẹn) (hình 2.9 - A, B). Bộc lộ mặt trong cánh chậu và mảnh gãy cánh chậu, kéo bó chậu của cơ thắt lưng chậu hướng về phía KCC bằng 2 banh Hohmann. Bộc lộ phần trước KCC, vén toàn bộ nhánh trước dây TK sống thắt lưng L4 - L5 vào trong, để bộc lộ phía trước cánh xương cùng (hình 2.9 - C, D). Thực hiện nắn chỉnh: dùng kẹp KCC để nắn chỉnh KCC hoặc sử dụng 2 vít 4,5 mm, 1 vít bắt vào phần cánh chậu (sát KCC), 1 vít vào cánh xương cùng (sát KCC) và dùng kẹp (Farabeuf clamp) nắn KCC qua điểm tựa là 2 vít trên (hình 2.9 - E). Cố định KCC bằng 2 nẹp phía trước cho mảnh gãy cánh chậu (hình 2.9 - F) và KCC hoặc 2 vít nén ép KCC qua da (hình 2.10), vít cho mảnh gãy cánh chậu. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.8. Đường mổ chậu bẹn
(A) (B)
(C) (D)
(E) (F)
Hình 2. 9. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía trước KCC
Hình 2.10. Cố định KCC, xương cùng bằng vít nén ép KCC
Nguồn: Pelvic Ring Fractures [51] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng, SKCC kèm gãy xương cùng và gãy cánh chậu sau kiểu Day II, Day III:
BN nằm sấp trên bàn phẫu thuật. Rạch da theo đường nối giữa gai chậu sau trên và sau dưới khoảng 6 - 8 cm (hình 2.12 A). Bóc tách da và mơ dưới da, vén 1 phần khối cơ mơng ra ngồi, thấy KCC và phía sau của xương cùng (hình 2.11).
- Day II và Day III: Nắn chỉnh phần cánh chậu sau bị gãy, cố định bằng vít nén
ép hoặc nẹp tạo hình. Nắn và cố định KCC bằng vít nén ép KCC.
forceps). Đối với tổn thương di lệch lên trên thì sử dụng 2 đinh Schanz 6.0 mm cố định vào mỗi bên gai chậu sau trên, cố định 2 cành của kềm Jungbluth vào 2 đinh Schanz và tiến hành nắn di lệch dọc trục (hình 2.12 B, C). Rạch da phía đối bên khoảng 4 - 6 cm, đặt 1 nẹp tạo hình khung chậu 3.5 mm, dài 12 - 14 lỗ, luồn dưới lớp da cơ, nằm giữa gai sống S1, S2 để néo ép KCC bình thường và KCC bị tổn thương (hình 2.12 D). Cố định tăng cường vít KCC xuyên da trong các trường hợp tổn thương mất vững xé dọc. Đối với các trường hợp khối KCC gãy di lên trên, tiến hành nắn chỉnh và cố định tăng cường bằng thanh rod vít từ L5 đến gai chậu sau trên. Đóng vết mổ đặt dẫn lưu áp lực âm, đóng vết mổ theo từng lớp.
Hình 2.11. Đường mổ phía sau KCC
(Nguồn: Campbell's operative orthopaedics) [37] Tổn thương SKCC kèm gãy xương cùng và cánh chậu sau kiểu Day I: phối hợp
đường mổ trước và đường mổ sau để nắn chỉnh và cố định mảnh gãy xương chậu, KCC và xương cùng.
(A) (B)
(C) (D)
Hình 2. 12. Phẫu thuật nắn chỉnh và cố định phía sau KCC
Nguồn: BN số 10 - Nguyễn Thị Hồng T.
+
Hình 2.13. Cố định phía sau KCC bằng nẹp néo ép
Khi BN được can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh muộn hoặc việc nắn chỉnh KCC khó khăn và cố định vịng chậu sau không đủ vững, chúng tôi cố định tăng cường tổn thương vòng chậu trước. Rạch da dài khoảng 6 - 8 cm, theo đường vòng ngang ngành trên xương mu 2 cm (đường mổ Pfannenstiel - hình 2.14 A). Tách cơ thẳng bụng theo đường giữa, bộc lộ khớp mu và ngành trên trước xương mu (hình 2.14 B). Nắn chỉnh khớp mu và tổn thương gãy xương mu (hình 2.14 C). Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình khung chậu và vít 3.5 mm (hình 2.14 D). Đặt dẫn lưu và khâu phục hồi từng lớp. Hình 2.14. Đường mổ và nắn chỉnh cố định khớp mu A. Đường mổ Pfannenstiel B. Tách cơ thẳng bụng và bộc lộ khớp mu C. Nắn chỉnh khớp mu bằng kẹp nắn chỉnh khung chậu D. Cố định khớp mu bằng nẹp tạo hình
Đối với những BN có mở bàng quang ra da hoặc có vết thương vùng khớp mu, chúng tôi không thể thực hiện kết xương bên trong. Do đó chúng tơi cố định tăng cường phía trước bằng khung cố định ngồi với 4 đinh Schanz: 2 đinh ở 2 gai chậu trước dưới và 2 đinh còn lại ở 2 mào chậu. Tuy nhiên, trên những BN cần cố định phía trước với thời gian trên 3 tháng, chúng tơi đặt thanh rod và 2 vít dưới da với vị trí đặt vít ở gai chậu trước dưới.
§ Xử trí các tổn thương phối hợp khác.
- Những BN có rối loạn huyết động được chụp DSA, nếu có phát hiện tổn thương mạch máu trên DSA sẽ được xử trí tắc mạch phối hợp.
- Tổn thương các cơ quan khác kèm theo như: chấn thương sọ não, chấn thương hệ tiêu hố, gan mật, tràn dịch - tràn khí màng phổi, tổn thương vỡ bàng quang, niệu đạo cần được xử trí và điều trị ổn định trước khi thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.
- Các gãy xương ở chi thể kèm theo sẽ được thực hiện sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong KCC.
2.2.2.2. Điều trị sau phẫu thuật
§ Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật:
- Theo dõi
+ Quan sát tình trạng vết mổ, đánh giá mức độ đau và mức độ phục hồi vận