Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính dựng hình 3D khung chậu
3.2.3. Đặc điểm di lệch
3.2.3.1. Hướng di lệch
Bảng 3. 10. Hướng di lệch của KCC (n= 56 KCC) Loại tổn thương Day Day -
Denis Denis SKCC Tổng số KCC Tỷ lệ % Di lệch lên trên (n = 48)
Trên, sau, ngoài 8 7 8 1 24 42,8 Trên, trước, ngoài 4 4 3 1 12 21,4 Trên, trước, trong 6 0 4 0 10 17,9
Trên, ngoài 1 0 0 0 1 1,8 Trên, trong 0 0 1 0 1 1,8 Không di lệch lên trên ( n = 8) Ngoài 3 0 0 0 3 5,35 Sau, ngoài 0 2 0 1 3 5,35 Trước, ngoài 1 0 1 0 2 3,6 Tổng số 23 13 17 3 56 100
Nhận xét: Tất cả KCC đều bị di lệch, phần lớn là di lệnh lên trên, ra sau, ra
ngồi (42,8%) (hình 3.9), có 10 tổn thương di lệch ra trước, lên trên và vào trong, đặc biệt có 3 trường hợp di lệch vào trong nhiều (BN số 12, 16 và 42) dẫn đến kẹt KCC kiểu khoá, là loại tổn thương khó và hiếm gặp (hình 3.10).
Bảng 3. 11. Hướng di lệch dọc trục của các kiểu tổn thương Day (n= 36) Di lệch dọc trục Day I Day II Day III Tổng
Di lệch lên trên 5 11 14 30
Không di lệch lên trên 5 0 1 6
Tổng số 10 11 15 36
Nhận xét: Trong 36 kiểu tổn thương SKCC kèm gãy cánh chậu được phân
loại theo Day, hầu hết kiểu tổn thương Day II và Day III đều có di lệch lên trên, chỉ có duy nhất 1 trường hợp Day III (BN số 29) khơng có di lệch lên trên.
A B
Hình 3.9. KCC bên trái di lệch lên trên, ra sau và ra ngồi
A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
A
B
Hình 3.10. KCC bên trái di lệch ra trước, lên trên và vào trong
A. Hình CLVT cắt ngang qua KCC
B. Hình CLVT dựng hình 3D tư thế thẳng trước sau
Nguồn: BN số 12- Trần Vũ L.
3.2.3.2. Mức độ di lệch theo trục dọc: của 56 tổn thương /48 BN:
- Di lệch trung bình : 16,5 ± 1,7 mm - Di lệch thấp nhất : 0 mm (8 tổn thương) - Di lệch nhiều nhất : 56 mm
Phân nhóm: + Mức độ di lệch < 10 mm : 19/56 tổn thương (33,9%) + Mức độ di lệch 11- 20 mm : 14/56 tổn thương (25%) + Mức độ di lệch 21 – 30 mm : 18/56 tổn thương (32,2%) + Mức độ di lệch > 30 mm : 5/56 tổn thương (8,9%) Biểu đồ 3.2. Mức độ di lệch dọc trục Hình 3.11. Di lệch dọc trục (26,7mm)
Nguồn: BN số 25 - Lê Văn T.
33,9 25 32,1 8,9 0 10 20 30 40 <= 10 mm 11 - 20 mm 21 - 30 mm > 30 mm % Mức độ di lệch dọc trục (n = 56 KCC)
3.2.4. Các tổn thương kết hợp kèm theo trên CLVT
- Sai khớp mu : 17/48 BN (35,4%) - Gãy ngành ngồi mu : 35/48 BN (63,9%) - Gãy ngành chậu mu : 35/48 BN (63,9%)
3.3. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
3.3.1. Thời điểm phẫu thuật và xử lý tổn thương kết hợp
Khi chúng tôi tiếp nhận BN tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy thì BN khơng cịn trong tình trạng cấp cứu, các tổn thương đe doạ tính mạng đã được xử trí, nên thời điểm can thiệp phẫu thuật thường muộn.
§ Thời điểm can thiệp phẫu thuật
- Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình : 17 ± 11 ngày + Thời điểm can thiệp sớm nhất : 5 ngày
+ Thời điểm can thiệp muộn nhất : 68 ngày - Thời điểm can thiệp phẫu thuật trên 2 nhóm BN
Bảng 3.12. Số bên tổn thương và thời điểm can thiệp phẫu thuật Thời điểm Thời điểm phẫu thuật BN tổn thương 1 bên BN tổn thương 2 bên Tổng BN Tỷ lệ % <= 7 ngày 2 0 2 4,2 8 – 14 ngày 22 2 24 50 15 – 21 ngày 7 3 10 20,8 22 – 28 ngày 4 2 6 12,5 > 28 ngày 5 1 6 12,5 Tổng số 40 8 48 100 p 0,328
Nhận xét: Phần lớn BN được phẫu thuật ở thời điểm 8 -14 ngày (tuần thứ 2)
sau chấn thương (50%). Kết quả so sánh thời điểm can thiệp phẫu thuật giữa nhóm BN tổn thương 1 bên và 2 bên KCC cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,328 - kiểm định Fisher Exact test)
§ Cố định tăng cường bổ sung
Bảng 3.13. Phương tiện cố định tăng cường bổ sung
Cố định tăng cường bổ sung Số lượng Tỷ lệ %
Khơng sử dụng 40 83,3
Có sử dụng
Nẹp vít 4 8,3
Khung cố định ngồi 2 4,2
2 thanh rod vít phía trước 1 2,1 1 thanh rod vít phía trước 1 2,1
Tổng số 48 100
Nhận xét: Có 8/48 BN được cố định tăng cường vòng chậu trước (16,7 %)
Trong các phương tiện cố định tăng cường bổ sung, nẹp vít được sử dụng nhiều nhất (4/8 BN, hình 3.12).
Hình 3. 12. Cố định tăng cường vịng chậu trước bằng nẹp vít
§ Xử trí các tổn thương kết hợp
Các tổn thương kết hợp đã được xử trí ổn định tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên khoa có liên quan trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài khung chậu. Các tổn thương xương khớp cịn lại được xử trí sau phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương KCC.
- Chấn thương ngực: tràn khí, tràn máu màng phổi được đặt dẫn lưu màng phổi cho đến khi ổn định.
- Chấn thương bụng: BN có tổn thương các tạng như gan, lách được xử trí cấp cứu để cứu tính mạng và ổn định huyết động học. Tổn thương rách đại tràng hay trực tràng được làm hậu môn nhân tạo.
- Tổn thương vỡ bàng quang: BN được khâu bàng quang và đặt thông niệu đạo.
- Tổn thương niệu đạo: BN được dẫn lưu bàng quang qua da và khâu niệu đạo cấp cứu hoặc tái tạo niệu đạo sau khi BN đã đi lại được.
- Khung chậu sẽ được bất động tạm thời bằng khung cố định ngoài để giúp ổn định huyết động và các chấn thương khác ổn định
3.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật 3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu 3.3.2.1. Tỷ lệ liền sẹo kỳ đầu
Trong 48 BN:
- Liền sẹo kỳ đầu: 44 BN (91,7 %) - Liền sẹo kỳ hai: 04 BN (8,3 %)
3.3.2.2. Kết quả nắn chỉnh
§ Di lệch cịn lại sau phẫu thuật của 56 tổn thương KCC/ 48 BN:
- Giá trị trung vị của di lệch còn lại: 3,15 mm
- Di lệch còn lại thấp nhất: 0 mm (20 tổn thương). Như vậy có thêm 12 tổn thương được nắn chỉnh khơng cịn di lệch so với ban đầu (trước phẫu thuật có 8 tổn thương có mức độ di lệch 0 mm).
§ So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, khoảng di lệch được cải thiện trung bình: 11,7 ± 9,5 mm (khoảng cải thiện 0 - 47 mm).
Bảng 3.14. So sánh mức độ di lệch trước và sau phẫu thuật
Kết quả Số lượng tổn thương
Di lệch sau phẫu thuật < Di lệch trước phẫu thuật 48 Di lệch sau phẫu thuật > Di lệch trước phẫu thuật 0 Di lệch sau phẫu thuật = Di lệch trước phẫu thuật 8
Tổng số 56
p 0,001
Nhận xét: Sau phẫu thuật, khơng có tổn thương nào có di lệch tăng thêm. Kết
quả so sánh di lệch trước và sau phẫu thuật cho thấy có sự khác biệt giữa di lệch trước và sau phẫu thuật (p = 0,001 - kiểm định Wilcoxon).
A B
Hình 3.13. So sánh di lệch trước và sau phẫu thuật
A. Trước phẫu thuật: 26,7 mm B. Sau phẫu thuật : 11,4 mm
3.3.2.3. Mức độ phục hồi hình thể giải phẫu
Dựa vào di lệch cịn lại sau phẫu thuật, mức độ phục hồi hình thể giải phẫu của các tổn thương GXSKCC được đánh giá theo thang điểm của Lindahl:
- Rất tốt (0 - 5 mm) : 66,1 % (37 tổn thương) - Tốt (6 - 10 mm) : 21,4% (12 tổn thương) - Trung bình (11 – 15 mm) : 7,1% (4 tổn thương) - Kém (> 15 mm) : 5,4% (3 tổn thương)
§ Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với thời điểm phẫu thuật
So sánh mức độ phục hồi giải phẫu ở những nhóm BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên, lấy bên tổn thương có mức độ di lệch còn lại nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó).
Bảng 3.15. Tương quan mức độ kết quả nắn chỉnh với thời điểm can thiệp
phẫu thuật (n = 48 BN)
Thời điểm can thiệp
(ngày)
Mức độ phục hồi giải phẫu
Tổng số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém ≤ 7 2 0 0 0 2 0,123 8 - 14 17 5 2 0 24 15 - 21 6 3 1 0 10 22 - 28 3 1 0 2 6 > 28 1 3 1 1 6 Tổng số BN 29 12 4 3 48
Nhận xét: Mức độ phục hồi giải phẫu khơng có sự khác biệt giữa các nhóm
BN có thời điểm can thiệp phẫu thuật khác nhau (p = 0,123 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan mức độ phục hồi giải phẫu với kiểu tổn thương Day Bảng 3.16. Tương quan kết quả nắn chỉnh và hình thái gãy cánh chậu
(n = 36 KCC)
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DAY Tổng số
KCC Tỷ lệ % DAY I DAY II DAY III
Rất tốt 9 9 9 27 75 Tốt 1 1 4 6 16,7 Trung bình 0 1 1 2 5,6 Kém 0 0 1 1 2,8 Tổng số KCC 10 11 15 36 100% p 0,742
Nhận xét: Phần lớn các tổn thương KCC phân loại theo Day có mức độ phục
hồi giải phẫu rất tốt (75%). Khi so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,742 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan giữa mức độ phục hồi giải phẫu và kiểu tổn thương Denis Bảng 3.17. Tương quan kết quả nắn chỉnh với hình thái gãy xương cùng
(n = 30 KCC)
Mức độ phục hồi giải phẫu
Phân loại tổn thương theo DENIS Tổng số
KCC Tỷ lệ % Denis I Denis II Denis III
Rất tốt 5 12 0 17 56,7 Tốt 5 2 1 8 26,7 Trung bình 1 1 0 2 6,7 Kém 0 3 0 3 10 Tổng số KCC 11 18 1 30 100% p 0,127
Nhận xét: Phần lớn các kiểu tổn thương Denis có mức độ phục hồi giải phẫu
rất tốt (56,7%). Kết quả so sánh mức độ phục hồi giải phẫu giữa 3 kiểu tổn thương này cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,127 - kiểm định Fisher Exact test).
3.3.2.4. Kết quả xử trí các biến chứng
§ Xử trí các biến chứng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật có 2 loại biến chứng: biến chứng nhiễm trùng và mạch máu.
(1) Biến chứng nhiễm trùng: 04/48 BN. Gồm có:
- Nhiễm trùng sâu: 02 BN (trên BN tổn thương 1 bên KCC).
- Nhiễm trùng nông: 02 BN (trên 1 BN tổn thương 1 bên và 1 BN tổn thương 2 bên KCC)
(A) (B)
Hình 3.14. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ
A. Hình nhiễm trùng vết mổ, lộ 1 phần nẹp vít cố định vịng chậu trước B. Hình đặt hệ thống chăm sóc vết thương áp lực âm
Nguồn: BN số 47 - Tô Quỳnh N.
Các BN nhiễm trùng sâu được phẫu thuật cắt lọc, đặt hệ thống hút chân không (VAC) chăm sóc vết thương, điều trị kháng sinh. Tiến hành đóng vết mổ kỳ 2 khi vết thương ổn định. Khơng có trường hợp nào phải tháo dụng cụ.
(2) Biến chứng mạch máu: 01/48 BN, tổn thương nhánh mông trên của ĐM chậu
trong. Sau khi được chụp mạch máu số hóa xố nền và làm tắc mạch thì tình trạng huyết động của BN ổn định.
§ Xử trí các tổn thương kết hợp
- Tổn thương xương khớp khác: sau khi được phẫu thuật kết xương, tất cả BN đều ghi nhận lành xương
- Tổn thương mạch máu: sau khi được làm tắc mạch bằng Spongel trên DSA, tình trạng huyết động của BN ổn định và sau đó được phẫu thuật kết xương bên trong cố định KCC.
- Tổn thương TK: phần lớn các TK đều được phục hồi.
- Tổn thương hệ niệu dục: các trường hợp tổn thương bàng quang đều ổn định sau khi được khâu phục hồi bàng quang. Các BN sau khi được tái tạo niệu đạo đều có tình trạng ổn định, chỉ có 1 BN tiểu khơng tự chủ (BN 34). - Chấn thương bụng: các trường hợp mở hậu môn nhân tạo ra da đều đã được
phẫu thuật đóng hậu mơn nhân tạo.
3.3.3. Kết quả xa sau phẫu thuật
Thời gian theo dõi trung bình: 29,5 ± 13 tháng (6 - 60 tháng).
Bảng 3.18. Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi (tháng) Số lượng Tỷ lệ %
6 - 12 8 16,6 13 - 24 15 31,3 24 - 36 6 12,5 37 - 48 16 33,3 > 48 3 6,3 Tổng số BN 48 100
Nhận xét: Phần lớn các BN được theo dõi trong khoảng thời gian từ 13 - 24 tháng
(31,3%).
3.3.3.1. Kết quả liền xương
- Tất cả các BN đều được ghi nhận liền xương trên phim Xquang khung chậu 3 tư thế (khung chậu thẳng, inlet, outlet).
- Có 25/48 BN được tháo dụng cụ. Trong 25 BN được tháo dụng cụ, có 14 BN được chụp CLVT sau tháo. Kết quả đều ghi nhận lành xương.
3.3.3.2. Kết quả phục hồi cơ năng
§ Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed
- Điểm phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
+ Điểm trung bình : 94 ± 10 điểm (Trung vị là 96 điểm) + Điểm thấp nhất : 53 điểm
+ Điểm cao nhất : 100 điểm
- Phân loại mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed:
Bảng 3.19. Mức độ phục hồi cơ năng theo thang điểm Majeed Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ % Kết quả cơ năng Tổng số Tỷ lệ %
Rất tốt 42 87,5
Tốt 3 6,3
Trung bình 1 2,1
Kém 2 4,2
Tổng số BN 48 100
Nhận xét: BN có kết quả phục hồi cơ năng rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất: 42 BN
(87,5%). Có 1 BN phục hồi cơ năng trung bình và 2 BN phục hồi cơ năng kém.
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với hình thái tổn thương
Đánh giá mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương Day trên nhóm BN tổn thương 1 bên KCC. Trong 40 BN tổn thương 1 bên, có 25 trường hợp phân loại được theo Day.
Bảng 3.20. Mức độ phục hồi cơ năng theo hình thái tổn thương Day (n = 25) Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p Kiểu tổn thương Day Mức độ phục hồi cơ năng Tổng số BN p
Rất tốt Kém Day I 5 0 5 0,333 Day II 8 2 10 Day III 10 0 10 Tổng số BN 23 2 25
Nhận xét: Trong 25 BN tổn thương 1 bên KCC được phân loại theo Day, BN
so sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các kiểu tổn thương này nhận thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,333 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên tổn thương
- Điểm trung bình ở 2 nhóm BN:
+ Tổn thương 1 bên (40 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 53 - 100). + Tổn thương 2 bên (8 BN): trung vị 96 điểm (khoảng điểm 84 - 100).
Bảng 3.21. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với số bên bị tổn thương Số bên Số bên
tổn thương
Mức độ phục hồi cơ năng Tổng
số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém 1 bên 35 2 1 2 40 0,687 2 bên 7 1 0 0 8 Tổng số BN 42 3 1 2 48
Nhận xét: Mức độ phục hồi cơ năng không phụ thuộc vào số bên bị tổn thương (p = 0,687 - kiểm định Fisher Exact test). Ở cả 2 nhóm, BN có mức độ phục hồi cơ năng rất tốt đều chiếm tỷ lệ cao nhất.
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm can thiệp phẫu thuật Bảng 3.22. Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với thời điểm phẫu thuật
(n = 48 BN)
Thời điểm
(ngày)
Mức độ phục hồi cơ năng Tổng
số BN p Rất tốt Tốt Trung bình Kém ≤ 7 2 0 0 0 2 0,475 8 - 14 20 3 0 1 24 15 - 21 10 0 0 0 10 22 - 28 5 0 1 0 6 > 28 5 0 0 1 6 Tổng số 42 3 1 2 48
Nhận xét: So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa 5 nhóm BN có thời điểm
can thiệp phẫu thuật khác nhau: chúng tôi nhận thấy mức độ phục hồi cơ năng khơng có sự khác biệt giữa các thời điểm can thiệp phẫu thuật (p = 0,475 - kiểm định Fisher Exact test).
§ Tương quan mức độ phục hồi cơ năng với mức độ phục hồi giải phẫu
So sánh mức độ phục hồi cơ năng giữa các nhóm BN có mức độ phục hồi giải phẫu khác nhau (đối với các BN bị tổn thương 2 bên: lấy bên tổn thương có mức độ di lệch nhiều hơn để đánh giá mức độ phục hồi giải phẫu cho BN đó).