Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum (AO) [100]
1.3. Các phương pháp điều trị gãy xương sai khớp cùng chậu 1.3.1. Điều trị bảo tồn 1.3.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn là phương pháp kinh điển, trước đây thường được áp dụng đối với các trường hợp GXSKCC cũng như các tổn thương gãy khung chậu khác. Asley Cooper (1842) sử dụng phương pháp kéo liên tục bằng xuyên đinh qua lồi cầu đùi hoặc lồi củ chày, với lực kéo 5 - 10 kg. Malgaigne J.F. (1859) đưa ra phương pháp điều trị bằng băng ép quanh chu vi khung chậu tạo ra lực ép nắn chỉnh di lệch toác khớp mu. Boehler W. (1935) thực hiện kéo liên tục kết hợp với treo võng nâng mông lên khỏi mặt giường 1 - 2 cm, với lực kéo mỗi bên 5 kg. Watson - Jones (1976) đã nắn chỉnh và bất động bằng bột spica [5]. Giữa thế kỷ 20, điều trị gãy khung chậu chủ yếu là bảo tồn với nằm nghỉ trên giường, nắn kín, kéo liên tục và treo võng. Theo Taylor B., phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, “một BN đang sốc không phải chịu đựng tiếp chấn thương không cần thiết do phẫu thuật” [64]. Nhưng theo Lindahl J. và Gansslen A. phương pháp điều trị bảo tồn trong trường hợp gãy khung chậu mất vững có nhiều nhược điểm: có thể
dẫn đến nhiều biến chứng và tỷ lệ tàn tật cao [76]. Holdsworth F. (1948) đã báo cáo hơn 50% BN SKCC kèm gãy cánh chậu sau được điều trị bảo tồn, không thể lao động chân tay nặng và đau thối hóa khớp sau chấn thương kéo dài. Tác giả đề nghị làm cứng KCC để giảm đau KCC. Nhưng những BN có đau nhức trầm trọng liên quan đến biến dạng muộn và mất vững KCC được xem như có chỉ định phẫu thuật [64].
Trước năm 1993, ở nước ta phương pháp điều trị gãy khung chậu và ổ cối là bảo tồn, nếu gãy có di lệch thì xun đinh trên lồi cầu xương đùi để kéo liên tục, nếu có tốc khớp mu thì cho nằm võng. Do đó các gãy khung chậu và ổ cối có di lệch gây mất vững và mất tương thích khơng được phục hồi nên kết quả cơ năng kém. Hiện nay tại nhiều cơ sở y tế ở nước ta điều trị bảo tồn vẫn là phương pháp phổ biến.
1.3.2. Cố định ngoài
Chỉ định cố định ngoài khung chậu [88]
- Cố định trong cấp cứu và cố định tạm thời gãy khung chậu mất vững, đặc biệt trên những BN chấn thương nghiêm trọng, tổn thương mô mềm tại chỗ (chống chỉ định tương đối).
- Cố định tăng cường cho các trường hợp kết xương bên trong.
- Cố định các trường hợp gãy khung chậu sau khi dụng cụ kết xương bên trong bị tháo do nhiễm trùng.
- Bất động các trường hợp gãy ngành xương mu mất vững để giảm đau.
Thế giới
Nghiên cứu của Slatis P. và Huittinen V.M. (1972) cho thấy trong đại chiến thế giới II cố định ngoài khung chậu là biện pháp an toàn cho BN đa chấn thương nhưng những biến dạng giải phẫu còn lại của khung chậu đã gây ra kết quả lâm sàng xấu. Điều này cũng được khẳng định trong nghiên cứu sinh cơ học của Tile M. và Mc-Broom (1984), nhược điểm của cố định ngoài là bất động không đủ vững cho trường hợp mất vững vòng chậu sau [119]. Kết quả nghiên cứu của Lindahl J. (1999) trên 62 trường hợp gãy khung chậu loại B2 theo phân loại của Tile M. được điều trị bằng khung cố định ngồi cho thấy: 32,2% BN có kết quả
nắn chỉnh kém và xấu trên Xquang (di lệnh còn lại > 11 mm), mức độ phục hồi cơ năng kém và xấu theo thang điểm của Majeed S.A. là 25,8%. Phần lớn các BN có mức độ phục hồi cơ năng kém và đau kéo dài khi có sự di lệch ngành xương mu > 10 mm [78].
Việt Nam
Năm 1993 khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là Giáo sư Ngô Bảo Khang và bác sĩ Nguyễn Vĩnh Thống, bắt đầu thực hiện phẫu thuật để nắn chỉnh và cố định các trường hợp gãy khung chậu bằng khung cố định ngồi. Sau đó, các tác giả như Nguyễn Văn Ninh (2017) [12] và Phạm Đăng Ninh (2005) [13] cũng đã đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu mất vững bằng khung cố định ngồi.
Nhìn chung khung cố định ngồi có ưu điểm là phương tiện dễ sử dụng, đặc biệt là có thể thực hiện ngay tại cơ sở y tế truyến trước, trong những trường hợp cấp cứu cần cố định tạm thời để ổn định huyết động học cho BN hoặc khi có nhiễm trùng các dụng cụ kết xương bên trong. Nhiều mẫu khung cố định ngoài được cải tiến cho đến mẫu được sử dụng hiện nay. Tuy nhiên khung cố định ngồi khung chậu có một số nhược điểm nhất định: ảnh hưởng tới hoạt động của BN như ngồi và di chuyển, có khả năng xảy ra nhiễm trùng chân đinh. Ngồi ra, khó có thể nắn chỉnh phục hồi giải phẫu cho các tổn thương vòng chậu trước và sau [76]. Ngày nay cố định ngoài được xem như thiết bị cố định tạm thời, chờ đợi thời gian thích hợp để kết xương bên trong [88].
1.3.3. Nắn chỉnh mở và kết xương bên trong 1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật 1.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Theo nghiên cứu về sinh cơ học của Gorczyca J.T. thì phức hợp phía sau KCC được xem như hệ thống cầu treo với cáp treo là hệ thống dây chằng phía sau KCC (dây chằng mạnh nhất cơ thể), xương cùng xem như là thân cầu và phần gai chậu sau trên là trụ cầu (hình 1.21). Do đó bất cứ đứt gãy nào trong 3 thành phần trên đều gây mất vững phía sau khung chậu [56].