Nguồn BN số 43 - Vi Văn T.
Đối với các trường hợp SKCC kèm gãy mảnh cánh chậu và xương cùng chúng tôi lựa chọn đường mổ sau mở rộng ra bên để nắn KCC, xương cùng và mảnh gãy cánh chậu sau, cố định bằng nẹp néo ép phía sau và cố định mảnh gãy cánh chậu bằng nẹp vít hoặc vít nén ép KCC. Nhưng có 5 BN (6, 14, 26, 41 và 47) chúng tơi phải lựa chọn đường mổ phía trước để nắn chỉnh, vì mảnh gãy xương cùng là ở mặt phẳng trán phía trước của cánh xương cùng nên chúng tôi cố định mảnh gãy và nắn chỉnh KCC qua đường mổ phía trước (hình 4.10). Mears D.C.và Durbkhakula S.M. sử dụng đường mổ chậu bẹn để nắn chỉnh đồng thời các tổn thương trước và sau thì sẽ hiệu quả hơn, hạn chế sử dụng 2 đường mổ đồng thời (đường mổ trước và đường mổ sau) [84].
Hình 4.10. SKCC kèm gãy cánh chậu sau và xương cùng
Nguồn: BN số 14 - Đỗ Thị L.
4.3.1.2. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
Chúng tôi can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh và kết xương bên trong cho các trường hợp GXSKCC khi các tổn thương đe doạ tính mạng BN đã được xử trí, tổn thương các cơ quan khác cũng như tổn thương phần mềm tại vùng phẫu thuật đã được điều trị ổn định, BN đủ yêu cầu để phẫu thuật chương trình. Các tổn thương phối hợp đã được xử trí tại các bệnh viện tuyến trước hoặc tại các chuyên khoa trước khi chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình như: chấn thương ngực, bụng, cơ quan niệu dục, đặt cố định ngoài khung chậu. Do đó, phần lớn các BN được can thiệp phẫu thuật ở tuần thứ 2 sau chấn thương. Thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 17 ngày sau chấn thương (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 68). Trong khi đó, trên thế giới, các tác giả đều tiến hành phẫu thuật rất sớm, các tổn thương KCC được nắn chỉnh kín và cố định bằng vít nén ép KCC qua da dưới hướng dẫn của C-arm, CLVT và một số tác giả còn sử dụng cả hệ thống định vị
“Navigation” ngay tại phòng mổ cấp cứu. Nghiên cứu của Choy W.S. (2011) trên 32 BN chấn thương mất vững khung chậu cho thấy, thời điểm can thiệp phẫu thuật trung bình là 4,2 ngày (từ ngày đầu tiên đến ngày thứ 11). Phần lớn các trường hợp được phẫu thuật trong 10 ngày (69%), có 6% được phẫu thuật vào ngày thứ 11 [33]. Tejwani N.C. và cộng sự (2014) đã thực hiện phẫu thuật nắn kín và cố định KCC bằng vít nén ép qua da dưới hướng dẫn của CLVT cho 46 BN chấn thương mất vững khung chậu, với thời điểm phẫu thuật trung bình là ngày thứ 4 sau chấn thương [113]. Thời điểm phẫu thuật trung bình của 19 BN gãy xương cùng trong nghiên cứu của Suzuki T. và cộng sự (2009) là 6,4 ngày (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 18) [111]. Một số tác giả còn thực hiện phẫu thuật ngay trong 24 giờ đầu. Nghiên cứu của Muller F.J. và cộng sự (2013) có 21/36 BN (58,3%) được phẫu thuật trong 24 giờ đầu sau chấn thương, các trường hợp còn lại được thực hiện trước 18 ngày [89]. Nghiên cứu của Choy W.S. và cộng sự (2011) có 25% các trường hợp được phẫu thuật trong 24 giờ đầu [33]. Đặc biệt là những trường hợp có di lệch nhiều, các tác giả cũng can thiệp rất sớm và sử dụng khung cố định ngoài để cố định tạm thời. Nghiên cứu của Pieske O. và cộng sự trên 71 BN có tổn thương vịng chậu sau mất vững cho thấy có 24 BN (33,3%) có di lệch nghiêm trọng (≥ 20 mm) phải được phẫu thuật thì đầu để nắn chỉnh khung chậu cầm máu và để chỉnh di lệch xuống dưới 20 mm. Những BN này được sử dụng khung cố định ngồi khung chậu trước khi thực hiện đặt vít nén ép KCC xuyên da dưới hướng dẫn của CLVT [98]. Chúng tơi cũng đã sử dụng khung cố định ngồi để nắn chỉnh và cố định tạm thời cho các BN bị rối loạn huyết động học đe dọa tính mạng hoặc BN có nhiều tổn thương phối hợp, khơng thể can thiệp phẫu thuật sớm để nắn chỉnh và kết xương bên trong.
Đối với những BN được can thiệp phẫu thuật sớm, phương pháp nắn kín KCC và bắt vít hay đặt nẹp qua da sẽ thuận lợi hơn là mổ mở. Tuy nhiên việc lựa chọn kỹ thuật nắn chỉnh còn tuỳ thuộc vào loại tổn thương, dụng cụ, trang thiết bị và phẫu thuật viên. Những BN SKCC ra trước trong nghiên cứu của Trikha V. và cộng sự (2015) được can thiệp rất sớm (3 - 7 ngày sau chấn thương), nhưng tác giả vẫn sử dụng phương pháp nắn chỉnh mở. Có thể do SKCC ra trước có nguy
cơ tổn thương TK cao hơn các trường hợp SKCC ra sau do đó tác giả sử dụng phương pháp mổ mở [121]. Trong khi đó 3 BN SKCC ra trước của chúng tôi được can thiệp khá muộn BN 12 (ngày thứ 11), BN 16 (ngày thứ 28) và BN 42 (ngày thứ 68) do có nhiều tổn thương kèm theo, nên việc nắn chỉnh gặp nhiều khó khăn. Đặc biệt là BN 42, chúng tôi không thể nắn KCC nên phải tiến hành cắt phần cánh chậu di lệch để nắn và đặt lại KCC.
4.3.1.3. Lựa chọn phương tiện kết xương
Tổn thương SKCC đơn thuần và GXSKCC kiểu Day I: do mảnh gãy cánh chậu sau lớn nên chúng tơi sử dụng 2 nẹp vít phía trước KCC để cố định KCC và mảnh xương cánh chậu, tùy thuộc vào kích thước mảnh gãy để chọn chiều dài nẹp vít phù hợp. Nghiên cứu thực nghiệm của Chen W. và cộng sự (2009) trên các trường hợp gãy khung chậu loại C theo phân loại của Tile cho thấy nhóm sử dụng 2 nẹp 3 lỗ với góc hợp bởi 2 nẹp 600 - 900 cho độ vững chắc tốt nhất [31]. Khaled S. và cộng sự (2017) cũng sử dụng nẹp vít cho tổn thương GXSKCC kiểu Day I. Trong khi đó hầu hết các tổn thương Day II và Day III được cố định bằng vít KCC xuyên da [72].
Đối với các tổn thương được phân loại Day II, Day III có kèm tổn thương xương cùng chúng tôi sử dụng dùng nẹp néo ép phía sau 12 - 14 lỗ và tăng cường nẹp cho phần hình cánh chậu bị gãy (BN số 02 (hình 4.11A) và số 05) hoặc vít nén ép KCC xuyên da (BN số 29 và 38 (hình 4.11B)). Vì lúc này phần cánh xương cùng đã gãy khơng cịn chỗ để đặt nẹp vít. Day A.C. cũng đề xuất phương pháp sử dụng vít KCC xuyên da cho các tổn thương kiểu Day III [39]. Cai L. và cộng sự (2020) nghiên cứu các phương tiện kết xương bên trong trên mơ hình mơ phỏng tổn thương khung chậu kiểu Day II, với 5 loại mơ hình khác nhau. Mơ hình A: 1 nẹp tạo hình 4 lỗ cố định phía trước KCC và 1 nẹp 5 lỗ cố định phía trước cho phần gãy cánh chậu. Mơ hình B: 1 nẹp tạo hình 5 lỗ cố định phía sau cho phần cánh chậu gãy và tăng cường 1 vít rỗng nhưng khơng cố định KCC. Mơ hình C: 1 vít rỗng cố định KCC, nhưng khơng cố định mảnh gãy xương chậu. Mơ hình D: 1 vít rỗng cố định KCC và 1 vít khác cố định mảnh gãy cánh chậu. Mơ hình E: 1 vít cố định KCC và 2 vít cố định phần cánh chậu gãy. Kết quả nghiên cứu cho
thấy: mơ hình E và D cung cấp độ vững cho khung chậu hơn các mơ hình cịn lại, do đó để can thiệp tối thiểu và đủ vững chắc về sinh cơ học thì vít rỗng được khuyến cáo sử dụng để cố định đồng thời KCC và mảnh gãy cánh chậu sau trong điều trị GXSKCC kiểu Day II. Nhưng nếu khó khăn trong việc cố định cả hai thì ưu tiên cố định KCC [28].
A. B.
Hình 4.11. Nẹp néo ép phía sau KCC có tăng cường nẹp phần cánh chậu sau bị
gãy và vít nén ép KCC
Nguồn: A. BN số 02 - Trần Mỹ L.; B. BN số 38 - Nguyễn Văn Cu Đ.
Đối với các tổn thương kiểu Denis III, chúng tơi sử dụng nẹp néo ép sau và có tăng cường vịng chậu trước (BN số 09 được sử dụng nẹp néo ép sau và cố định ngồi phía trước). Trong khi đó đối với các tổn thương kiểu Denis II, việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tình trạng da vùng mổ, thương tổn kèm theo và toàn trạng của BN, nên chúng tôi đã sử dụng nẹp néo ép sau hoặc vít nén ép KCC có tăng cường cố định vịng chậu trước (BN 18, 34, 35, 47) hoặc tăng cường rod- vít phía từ đốt sống L5 đến gai chậu sau trên (BN 32, 45). Suzuki T. và cộng sự (2009) cũng sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC (có chiều dài 10 - 13 lỗ) cho 19 BN gãy xương cùng và cố định thêm bằng vít nén ép KCC cho 4 trường hợp [111].
Vít nén ép KCC đã được Vidal giới thiệu và ứng dụng từ năm 1973, nhanh chóng trở thành 1 kỹ thuật phổ biến để cố định các tổn thương vòng chậu sau như GXSKCC và gãy xương cùng. Kỹ thuật đặt vít được sử dụng phổ biến là mổ mở cho đến khi kỹ thuật đặt vít xuyên da được thực hiện bởi Routt [17], [19], [33]. Kết quả sử dụng 642 vít nén ép KCC xuyên da trên 448 BN của Hartensuer R. và
cộng sự (2020) cho thấy vít nén ép KCC có độ an tồn trong phẫu thuật gãy khung chậu do chấn thương. Trong đó tác giả có thể đánh giá chính xác vị trí của vít trên 422 BN (với 604 vít nén ép KCC): 385 BN (91,23%) được đặt vít đúng vị trí, 19 BN sai vị trí (4,5%), 13 BN sai vị trí nhiều (3,08%) và có 5 BN được phẫu thuật sửa lại vị trí của vít (1,18%). Tỷ lệ tổn thương TK do phẫu thuật là 2,47% và có tương quan với sai vị trí của vít [62]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Alvis-Miranda H.R. và cộng sự (2014) cho thấy, hiện nay kỹ thuật bắt vít cố định KCC xuyên da dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng C-arm làm cho người bệnh thường bị phơi nhiễm phóng xạ kéo dài, đồng thời có tỉ lệ biến chứng khá cao tổn thương mạch máu, TK và vít sai vị trí, ngay cả với các phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Đó là lý do kĩ thuật này địi hỏi được kiểm sốt với cơng nghệ tốt hơn nữa, tuy nhiên mất nhiều thời gian đặc biệt trong cấp cứu BN [19].
Khi so sánh kết quả và biến chứng của phương pháp sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC và vít nén ép KCC xuyên da trên 58 BN gãy mất vững phía sau khung chậu, Chen H.W. và cộng sự (2012) nhận thấy kết quả rất tốt và tốt ở nhóm sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC là 86,1%, ở nhóm sử dụng vít nén ép KCC xun da là 88,2%; tuy nhiên nhóm BN được sử dụng nẹp néo ép phía sau KCC ít có biến chứng tổn thương mạch máu, TK hơn nhóm sử dụng vít nén ép KCC xun da [30]. Trong 1 nghiên cứu trên 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo phân loại của Tile M., Muller F.J. và cộng sự (2013) đã sử dụng 3 phương pháp cố định phía sau gồm: 20 trường hợp rod vít, 12 vít nén ép KCC, 3 nẹp néo ép phía sau KCC và 1 thanh néo ép [89].
4.3.1.4. Cố định tăng cường bổ sung
Nghiên cứu sinh cơ học của kết xương bên trong vòng chậu cho thấy nếu một nửa khung chậu bị đứt gãy được nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt và được cố định cả phía trước và phía sau thì độ vững của vịng chậu được trở về bình thường [70]. Cho nên trong những trường hợp phương tiện cố định vịng chậu sau khơng đủ vững chúng tôi sẽ cố định tăng cường vòng chậu trước. Trong 48 BN GXSKCC, chúng tôi đã cố định thêm vịng chậu phía trước cho 8 trường hợp: 2
BN được cố định ngồi phía trước, 2 BN được cố định phía trước luồn dưới da (tie rod) và 4 trường hợp nẹp vít cố định vịng chậu trước.
2 trường hợp cố định ngồi phía trước:
- BN số 09: SKCC kèm gãy xương cùng 2 bên, bên trái là Denis III, bên phải là
Denis II. BN được phẫu thuật cố định bằng nẹp néo ép phía sau KCC và tăng cường thêm 1 nẹp xương cùng bên trái. Kết quả chụp Xquang khung chậu sau phẫu thuật cho thấy di lệch thứ phát là 18,6 mm. Do đó, BN được phẫu thuật tăng cường khung cố định ngồi phía trước (hình 4.12). Xquang kiểm tra sau phẫu thuật lần 2 cho thấy di lệch còn lại 7,5 mm. Sau 03 tháng, BN đã được tháo cố định ngồi.
Hình 4. 12. Tăng cường vịng chậu trước bằng khung cố định ngồi phía trước
Nguồn: BN số 09 - Nguyễn Duy T.
- BN số 13: GXSKCC bên phải kiểu Denis II kèm với gãy ngành chậu mu, ngồi
mu 2 bên, gây đứt niệu đạo sau và mảnh xương làm rách bàng quang. BN được phẫu thuật cấp cứu mở bàng quang ra da và đặt cố định ngồi phía trước khung chậu. Sau 19 ngày, BN được phẫu thuật cố định thêm bằng nẹp néo ép phía sau KCC.
02 trường hợp cố định phía trước luồn dưới da (thanh rod vít):
- BN số 34: GXSKCC bên phải kiểu Denis II, đi kèm với gãy ngành ngồi mu,
tổn thương phối hợp bao gồm vết thương tầng sinh môn, rách trực tràng, âm đạo, niệu đạo sau, tràn dịch màng phổi 2 bên. BN được phẫu thuật cấp cứu đặt cố định ngoài khung chậu, cắt lọc vết thương, mở bàng quang ra da, làm hậu môn nhân tạo và được điều trị ở khoa săn sóc đặc biệt. Sau đó để có thể xoay trở và chăm sóc vết thương vùng mơng và cùng cụt, BN được tháo cố định ngồi và phẫu thuật cố định bằng 2 vít nén ép KCC qua da và tăng cường vòng chậu trước bằng 2 thanh rod vít cố định phía trước luồn dưới da. Vết thương ổn định và BN được ghép da sau 1 tháng.
- BN số 35: GXSKCC bên trái kiểu Day I, bên phải kiểu Denis II, kèm với gãy
ngành chậu mu, ngồi mu cả 2 bên, rách thanh mạc đại tràng sigma, vết thương vùng bẹn và vùng mu. BN được phẫu thuật cố định cánh chậu và KCC bên trái bằng nẹp vít, cố định xương cùng bên phải bằng 1 vít nén ép KCC qua da. Do BN có vết thương vùng bẹn và mu không thể đặt nẹp bên trong cố định vòng chậu trước nên chúng tơi phải dùng 1 thanh rod vít cố định luồn dưới da để tăng cường vịng chậu trước.
04 trường hợp nẹp vít cố định vịng chậu trước:
- BN số 03: GXSKCC kiểu Day III cả 2 bên, BN được sử dụng nẹp vít để cố định
phía trước KCC 2 bên. Nhưng do BN có di lệch nhiều (28,9 mm), kèm gãy ngành ngồi mu, chậu mu cả 2 bên và thời điểm can thiệp muộn (ngày thứ 30 sau chấn thương) nên chúng tơi sử dụng nẹp vít cố định tăng cường vòng chậu trước.
- BN số 18: GXSKCC kiểu Denis II bên phải kèm sai khớp mu và rách niệu đạo
sau. Chúng tơi sử dụng vít nén ép cố định xương cùng và KCC. Nhưng do BN có kèm sai khớp mu và được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 27 sau chấn thương) nên chúng tôi cố định tăng cường khớp mu bằng nẹp cố định.
- BN số 37: SKCC đơn thuần bên trái kèm sai khớp mu. Phương pháp phẫu thuật
bao gồm đặt nẹp cố định phía trước KCC và nẹp cố định khớp mu.
- BN số 47: GXSKCC bên phải kiểu Day III - Denis II. Tuy nhiên BN còn rất trẻ
(14 tuổi) kèm các tổn thương phức tạp (gãy ngành ngồi mu, chậu mu cả 2 bên) và được can thiệp phẫu thuật muộn (ngày thứ 34) nên chúng tôi sử dụng 2 vít nén ép KCC qua da và tăng cường vịng chậu trước bằng nẹp vít.
Một số tác giả cũng đã cố định tăng cường vòng chậu trước cho các BN tổn thương KCC, xương cùng. Suzuki T. và cộng sự (2009) sử dụng nẹp vít néo ép phía sau KCC cho 19 BN gãy xương cùng và có 8 trường hợp được cố định tăng cường vòng chậu trước [111]. Choy W.S. và cộng sự (2011) sử dụng 1 vít qua da cho tất cả các BN GXSKCC (Denis I, II), tổn thương KCC khác và cố định tăng cường bằng nẹp phía trước [33]. Muller F.J. và cộng sự (2013) đã cố định tăng cường vòng chậu trước cho 36 BN gãy mất vững khung chậu loại C theo phân loại của Tile sau khi đã cố định vịng chậu sau. Trong đó có 31 BN được thực hiện 1 bộ cố định (thanh rod vít) dưới da phía trước, 5 BN được cố định với 2 bộ [89].
4.3.2. Kết quả gần sau phẫu thuật
Trước phẫu thuật, chúng tôi đo di lệch của tổn thương KCC cho 56 tổn thương. Kết quả đo cho thấy di lệch đo được ít nhất là 0 mm, nhiều nhất là 56 mm và trung bình là 16,5 ± 12,4 mm. Sau phẫu thuật chúng tôi đo mức độ di lệch còn