1.3 .Tình hìnhnhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1 .Tình hìnhnhiễm khuẩn huyết sơ sinh trên thế giới
1.6. Điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh
NKH sơ sinh diễn biến lâm sàng ở nhiều mức độ. Trong những trường hợp nặng, bệnh nhi có thể có sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng, hơn mê và tử vong. Tùy tình trạng lâm sàng, các biện pháp điều trị sau có thể được áp dụng:
1.6.1. Liệu pháp truyền dịch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn sơ sinh
Đối với NKH sơ sinh diễn biến nặng, việc thiết lập đường truyền ngoại vi và trung tâm càng sớm càng tốt rất cần thiết. Lượng dịch tiêm truyền tĩnh mạch chậm cho bệnh nhi ít nhất 20ml/kg khi bắt đầu cấp cứu. Nếu vẫn có dấu hiệu sốc như thở nhanh, da xanh tái, có thể tiêm tĩnh mạch chậm liều thứ hai 20ml/kg (tối đa có thể lên đến 60ml/kg). Dung dịch cao phân tử ít được khuyến cáo trong cấp cứu sốc sơ sinh. Trong trường hợp có dấu hiệu suy tim như gan to hay rale phổi, dịch truyền cần được ngừng. Quá tải dịch có thể gây nguy hiểm và cần cân nhắc sử dụng các thuốc trợ tim và vận mạch [79].
1.6.2. Sử dụng các thuốc trợ tim, vận mạch
NKH có thể gây suy tuần hồn gây nguy hiểm tính mạng sơ sinh. Để duy trì chức năng cơ tim, các thuốc vận mạch, trợ tim có thể được sử dụng. Ban
đầu có thể cân nhắc các thuốc catecholamines như dobutamine, epinephrine, hoặc norepinephrine. Norepinephrine có thể dùng trong sốc nóng khi chức năng cơ tim và vi tuần hồn khơng bị ảnh hưởng. Đểgiảm tác dụng phụ của thuốc, norepinephrine, dopamine và dobutamine có thể kết hợp. Trong trường hợp mất bù, epinephrine có thể được cân nhắc. Nếu cung lượng tim thấp và có dấu hiệu của tăng sức cản ngoại vi sau liều cao epinephrine, thuốc ức chế phosphodiesterase có thể được sử dụng [79].
1.6.3. Hỗ trợ đường thở
Sơ sinh khi nhiễm khuẩn cấp tính đều có nguy cơ rối loạn chức năng hơ hấp. Vì vậy, cung cấp đủ oxy cho bệnh nhi có vai trị quan trọng. Trong trường hợp suy hơ hấp nặng, thơng khí nhân tạo là cần thiết. Một vấn đề rất cần lưu ý ở sơ sinh nhiễm khuẩn huyết là tồn tại của tuần hồn bào thai do đó làm tăng áp lực mạch phổi dẫn đến shunt phải – trái. Do đó, khi áp lực động mạch phổi tăng quá cao, nitric oxid có thể cần chỉ định [10].
1.6.4. Liệu pháp kháng sinh
Trong điều trị NKH, kháng sinh tĩnh mạch là thiết yếu. Tùy từng tác nhân gây bệnh, thời gian dùng kháng sinh có thể khác nhau, thường tối thiểu 10 ngày.
Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh phổ rộng được sử dụng để điều trị những vi khuẩn hay gặp nhất [80]. Kết hợp kháng sinh phổ biến nhất là β-lactam và aminoglycoside. Khi sử dụng aminoglycoside cho trẻ sơ sinh cần theo dõi độc tính trên chức năng thận và thính giác.
Trong bối cảnh kháng kháng sinh của vi khuẩn hiện nay, vancomycin có thể được thay thế ampicillin trong điều trị vi khuẩn Gram dương.
Ngoài ra, việc sử dụng một số thuốc dự phòng nấm cũng tỏ ra hiệu quả trong điều trị NKSS muộn [49].
Phác đồ sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương [10]
- Nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm
Lựa chọn kháng sinh: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
+ Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ: Kết hợp ampicillin và gentamycin Nếu có bằng chứng vi sinh là nhiễm khuẩn Gram âm, thêm một kháng sinh thứ ba hoạt động chống lại vi khuẩn Gram âm, ví dụ: cefotaxime/ceftriaxon. Nếu sau đó xác định là nhiễm Gram âm, dừng ampicillin. Nếu không phải nhiễm khuẩn Gram âm, dừng gentamicin.
+ Khi có kết quả kháng sinh đồ: Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ. - Xem xét điều trị sau 36 giờ.
+ Ngừng kháng sinh nếu: Cấy máu âm tính, tình trạng của trẻ khỏe mạnh mà khơng có dấu hiệu lâm sàng về nhiễm trùng có thể xảy ra và CRP có xu hướng giảm.
+ Tiếp tục sử dụng kháng sinh nếu cấy máu dương tính. Nếu cấy máu âm tính: cân nhắc xem có phù hợp để ngừng thuốc kháng sinh hay không dựa trên tiến triển lâm sàng và xu hướng của CRP.
- Thời gian điều trị: Trung bình 7 ngày.
Tiếp tục điều trị sau 7 ngày nếu trẻ khơng khỏi hồn tồn hoặc chun gia vi sinh khuyến cáo về thời gian điều trị.
Nhiễm khuẩn huyết khởi phát muộn
Sử dụng kháng sinh: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch
+ Khi chưa có kháng sinh đồ:
Lựa chọn đầu: flucloxacillin (50mg/kg/12 giờ) và gentamycin (5mg/kg). Lựa chọn thứ hai: vancomycin+ gentamycin
Lựa chọn thứ ba: meronem (20mg/kg/8 giờ) kết hợp (hoặc không) vancomycin (20mg/kg/8 giờ) và tazocin (50mg/kg/6 giờ) cho nhiễm khuẩn Gram âm.
+ Khi có kháng sinh đồ: Chỉ định kháng sinh phổ hẹp nhất theo kết quả kháng sinh đồ.
Khi đợt kháng sinh kéo dài > 1tuần hoặc trẻ hậu phẫu, cân nhắc dự phòng nấm bằng fluconazol uống/tiêm tĩnh mạch (6mg/kg/48 giờ).
Nếu nghi ngờ viêm màng não: Cefotaxime 100mg/kg/12 giờ.
Thời gian dùng kháng sinh:
Điều trị ≥ 7 ngày hoặc trong 5 ngày sau khi có đáp ứng về lâm sàng Nếu cải thiện về mặt lâm sàng và kết quả cấy âm tính, ngừng kháng sinh sau 48 giờ có kết quả cấy.
Liều dùng của một số kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
Ampicillin: < 3 ngày: 75 mg/kg/24 giờ. 4 - 7 ngày: 75 mg/kg/24 giờ.
> 7 ngày: 100 mg/ kg/24 giờ.
Viêm màng não mủ: 200 mg/kg/24 giờ.
Cefotaxime: < 7 ngày đủ tháng: 75 - 100 mg/kg/24 giờ. > 7 ngày đủ tháng: 100 - 200 mg/kg/24 giờ.
Ceftriaxon: 50 mg/kg/24 giờ. Amikacin: 15 mg/ kg/24 giờ. Gentamicin: 4 - 5 mg/kg/24 giờ.
Vancomycin: 10 mg/kg/liều trong 8 giờ Flucloxacillin:50mg/kg/12 giờ
Meronem: 20mg/kg/8 giờ Tazocin: 50mg/kg/6 giờ
1.6.5. Một số phương pháp điều trị hỗ trợ hiện đại
- Lọc máu liên tục: Trong những năm gần đây, lọc máu liên tục- Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) đã được thực hiện ở trẻ sơ sinh NKH có suy thận cấp và được chứng minh là phương pháp có hiệu quả, an tồn. Cheng Cai tiến hành lọc máu ở 12 trẻ sơ sinh NKH có suy thận cấp, thời gian lọc trung bình 76,2 ± 23,5 giờ. Sau 12 giờ lọc máu, huyết áp và nồng độ oxy máu tăng đáng kể, nồng độ ure, creatinin, kali máu giảm rõ rệt. Tác giả không ghi nhận tai biến hạ nhiệt độ, chảy máu kéo dài, huyết khối và nhiễm khuẩn bệnh viện do lọc máu [81].
- Tuần hoàn ngoài cơ thể - Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO) là hệ thống tim mạch nhân tạo cho phép tưới máu đến cơ quan đầy đủ trong thời gian sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn và phẫu thuật (nếu cần). Ngày càng có nhiều bằng chứng về việc sử dụng ECMO sớm và tích cực trong NKH sơ sinh có thể cải thiện khả năng sống sót của trẻ [82].