Nhúm V E N Tổng Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % A 9,62 11,0 40,3 46,0 11,55 13,2 61,47 B 7,35 8,4 5,82 6,6 4,12 4,7 17,29 C 0,29 0,3 5,74 6,5 2,91 3,3 8,94 Tổng 17,26 19,7 51,86 59,1 18,58 21,2 87,7
Nhận xột: Cỏc thuốc cú chi phớ lớn tập trung chủ yếu vào nhúm E chiếm
tỷ lệ 46,0%, nhúm thuốc khụng thiết yếu cú chi phớ lớn (AN) tại Bệnh viện chiếm tỷ lệ 13,2%. Điều này cho thấy nhúm thuốc khụng thiết yếu cũn đang bị lạm dụng tại Bệnh viện.
* Phõn tớch cỏc nhúm thuốc sử dụng kinh phớ lớn (nhúm A), kết quả được trỡnh bày tại bảng sau:
Bảng 3.9. Kết quả phõn tớch nhúm A
Nhúm thuốc Số khoản Tỷ lệ % (tỷ đồng) Chi phớ Tỷ lệ %
Thuốc khỏng sinh 16 30,8 19,1 31,1
Thuốc giảm đau hạ sốt 3 5,8 2,3 3,7
Thuốc tim mạch 6 11,5 4,9 8,0
Thuốc chống ung thư 10 19,3 10,7 17,4
Thuốc tỏc động với mỏu 2 3,8 3,7 6,0
Thuốc đường tiờu húa (trừ
thuốc bổ trợ) 6 11,5 5,5 8,9
Dịch truyền 3 5,8 2,5 4,1
Thuốc bổ trợ 6 11,5 12,8 20,8
Tổng 52 100 61,5 100
Nhận xột: Trong nhúm A, thuốc khỏng sinh chiếm tỷ lệ lớn nhất cả theo
58
2 với tỷ lệ theo chủng loại và chi phớ tương ứng 11,5% và 20,8%. Tiếp theo là thuốc chống ung thư, thuốc đường tiờu húa, thuốc tim mạch với tỷ lệ theo chủng loại tương ứng là: 19,3%, 11,5%, 11,5% và tỷ lệ theo chi phớ tương ứng là: 17,4%; 8,9%, 8,0%.
c. Phõn tớch sử dụng một số nhúm thuốc cú chi phớ cao * Phõn tớch sử dụng nhúm thuốc khỏng sinh
+ Kết quả phõn tớch chi phớ sử dụng khỏng sinh theo dạng dựng:
Bảng 3.10. Chi phớ sử dụng khỏng sinh theo dạng dựng
ST
T Dạng dựng
Nội khoa Ngoại khoa Tổng
Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ (%) Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ (%) Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ (%) 1 Khỏng sinh uống 3,9 17,0 1,9 8,3 5,8 25,3 2 Khỏng sinh tiờm, truyền 6,6 28,8 10,5 45,9 17,1 74,7
Tổng 10,5 45,8 12,4 54,2 22,9 100
Nhận xột: Chi phớ sử dụng khỏng sinh đường tiờm truyền chiếm tỷ lệ lớn
hơn so với đường uống, tỷ lệ tương ứng là 74,7% và 25,3%. Trong ngoại khoa chi phớ khỏng sinh tập trung chủ yếu vào đường tiờm truyền (45,9% đường tiờm truyền, 8,3% đường uống).
+ Kết quả phõn tớch chi phớ khỏng sinh đường tiờm theo chi phớ
Bảng 3.11. Chi phớ sử dụng khỏng sinh đường tiờm
STT Nhúm KS (tỷ đồng) Chi phớ Tỷ lệ% 1 Aminoglycosid 0,5 2,9 2 Carbapenem 2,9 17,0 3 Cephalosporin 7,9 46,2 4 Nitroimidazol 4,1 24,0 5 Penicillin 0,3 1,8 6 Quinolon 0,6 3,5 7 Khỏc 0,8 4,7
59
Tổng 17,1 100
Nhận xột: Cú 6 nhúm khỏng sinh đường tiờm được sử dụng bao gồm:
nhúm aminoglycosid, carbapenem, cephalosporin, nitroimidazol, penicillin và quinolon trong đú nhúm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, tỷ lệ chi phớ của nhúm này chiếm 46,2% tổng chi phớ dành cho khỏng sinh tiờm, tiếp theo là nhúm nitroimidazol, chiếm 24,0% theo chi phớ và nhúm carbapenem chiếm 17,0% chi phớ. Cỏc nhúm cũn lại chiếm chi phớ thấp hơn rất nhiều, chỉ từ 1,8% đến 3,5%. Tỷ lệ chi phớ cỏc nhúm khỏng sinh tiờm được minh họa tại hỡnh 3.2.
Hỡnh 3.2. Tỷ lệ chi phớ cỏc nhúm khỏng sinh đường tiờm
* Phõn tớch sử dụng nhúm thuốc chống ung thư + Tổng số bệnh nhõn và chi phớ thuốc ung thư
Kết quả khảo sỏt số lượng bệnh nhõn và chi phớ thuốc ung thư được trỡnh bày tại bảng 3.12.
Bảng 3.12. Số lượng bệnh nhõn và chi phớ thuốc ung thư nội trỳ
Nội dung Số lượng Trung bỡnh
Tổng số lượt điều trị nội trỳ 3.660 10,1 lượt điều trị/ngày
Aminoglycosid 2.9% Carbapenem 17,0% Cephalosporin 46,2% Nitroimidazol 24,0% Penicillin 1,8% Quinolon 3,5% Khỏc 4,7%
60
Chi phớ thuốc ung thư nội trỳ 11,4 tỷ 3,1 triệu đồng/lượt điều trị
Nhận xột: Chi phớ thuốc ung thư điều trị nội trỳ là 11,4 tỷ đồng, tổng số
lượt bệnh nhõn điều trị là 3.660 lượt tương ứng với chi phớ trung bỡnh cho một lượt là 3,1 triệu đồng và trung bỡnh 10,1 lượt điều trị/ngày. Như vậy, nếu pha chế tập trung thuốc ung thư sẽ kết hợp được cỏc thuốc sử dụng của cỏc bệnh nhõn sử dụng thuốc trong cựng ngày.
+ Khảo sỏt một số loại thuốc ung thư đường tiờm
Bảng 3.13. Qui cỏch đúng gúi, liều sử dụng một số thuốc ung thư
STT Tờn thuốc Qui cỏch đúng gúi Liều/m2 da
1 5-Fluorouracil 250mg; 500mg/lọ 500mg 2 Calcifoninat 50mg; 100mg/ống 200mg 3 Carboplatin 150mg/lọ 300mg 4 Cisplatin 10mg; 50mg/lọ 20mg 5 Doxorubicin 10mg; 50mg/lọ 40mg 6 Etoposid 50mg; 100mg/lọ 120mg 7 Irinotecan 40mg; 100mg/lọ 180mg 8 Oxaliplatin 50mg; 100mg/lọ 85mg 9 Paclitaxel 30mg; 100mg/lọ 175mg
Nhận xột: Như vậy hầu hết cỏc thuốc chống ung thư sử dụng đường tiờm
tại Bệnh viện cú 2 loại hàm lượng. Căn cứ vào liều khuyến cỏo tương ứng của từng thuốc như trờn thường những bệnh nhõn cú diện tớch da là 1,0 m2; 1,5m2; 2m2 mới sử dụng hết thuốc theo qui cỏch đúng gúi mà khụng bị dư thuốc. Cỏc bệnh nhõn khỏc khi sử dụng sẽ bị dư thuốc, nếu bệnh nhõn cú diện tớch da từ 1,5- 1,7m2 lượng thuốc dư ra sẽ là khoảng ẵ lọ thuốc loại hàm lượng nhỏ. Để trỏnh lónh phớ trong sử dụng thuốc chống ung thư, khi ghộp 2-3 bệnh nhõn cú thể tiết kiệm được 01 lọ thuốc ung thư loại hàm lượng nhỏ.
61
* Phõn tớch sử dụng thuốc bổ trợ, vitamin khoỏng chất + Chi phớ sử dụng cỏc thuốc bổ trợ, vitamin
Kết quả phõn tớch chi phớ thuốc bổ trợ, vitamin điều trị nội trỳ, ngoại trỳ được trỡnh bày tại bảng 3.14.
Bảng 3.14. Chi phớ thuốc bổ trợ, vitamin khoỏng chất
Tờn thuốc Nội trỳ Ngoại trỳ Tổng Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % Chi phớ (tỷ đồng) Tỷ lệ % Glutathion 2,4 100,0 0 0,0 2,4 100,0 Ginkobiloba 0,4 23,5 1,3 76,5 1,7 100,0 L-ornithin L-aspatat 1,4 63,6 0,8 36,4 2,2 100,0 Glucosamin 0,5 27,8 1,3 72,2 1,8 100,0 Arginin 0,5 20,8 1,9 79,2 2,4 100,0 Boganic 0,7 30,4 1,6 69,6 2,3 100,0 Vitamin khoỏng chất 1,3 32,5 2,7 67,5 4 100,0 Tổng 7,2 42,9 9,6 57,1 16,8 100,0
Nhận xột: Cỏc thuốc cú tỷ lệ chi phớ sử dụng ngoại trỳ cao bao gồm:
arginin (79,2%), ginkobiloba (76,5%), glucosamin (72,2%), boganic (69,6%) và cỏc loại vitamin khoỏng chất (67,5%). Trong số cỏc thuốc khảo sỏt chỉ cú 2 thuốc cú tỷ lệ chi phớ nội trỳ lớn hơn ngoại trỳ là glutathion (100%) và L-ornithin L- aspatat (63,6%) do đõy là 2 loại thuốc cú dạng bào chế là thuốc tiờm. Như vậy, mặc dự tớnh chung tỷ lệ chi phớ nội trỳ của cỏc thuốc này chiếm 57,1% nhưng xột riờng từng loại thuốc, chi phớ sử dụng ngoại trỳ chiếm tỷ lệ rất cao so với nội trỳ.
d) Nghiờn cứu đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật
Khỏng sinh dạng tiờm sử dụng trong ngoại khoa chiếm tỷ trọng chi phớ lớn, đặc biệt là nhúm cephalosporin chiếm tới 46,2% tổng chi phớ của khỏng sinh tiờm, đõy là nhúm khỏng sinh phổ rộng cú thể ỏp dụng trong nhiều phỏc đồ sử dụng khỏng sinh dự phũng nếu điều kiện cơ sở và đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật cho phộp. Khảo sỏt đặc điểm bệnh nhõn, đặc điểm sử dụng khỏng sinh tại Bệnh
62
viện là một trong những cơ sở cho sử dụng khỏng sinh dự phũng. Kết quả nghiờn cứu 400 bệnh ỏn sử dụng khỏng sinh ngoại khoa được trỡnh bày tại bảng 3.15 và 3.16.
Bảng 3.15. Đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật
Đặc điểm Kết quả
Trung bỡnh
Thấp nhất Cao nhất
Tuổi bệnh nhõn (tuổi) 55,1±16,7 13 82
Điểm số nguy cơ ASA 1,56±0,79 1 4
Thời gian phẫu thuật (giờ) 1,52±0,72 0,5 5
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 8,35±4,65 3 30
Tỷ lệ phẫu thuật sạch, sạch nhiễm 62,1% - -
Tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện nhiễm trựng trước mổ (sốt, tăng bạch cầu, cú ỏp xe hay chảy dịch)
7,8% - -
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi 58,2% - -
Nhận xột: Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn phẫu thuật là 55,1±16,7 tuổi,
điểm số nguy cơ ASA là 1,56±0,79, tỷ lệ bệnh nhõn cú biểu hiện nhiễm trựng trước mổ thấp 7,8% thể hiện tỡnh trạng sức khỏe bệnh nhõn trước phẫu thuật tốt, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp. Thời gian phẫu thuật trung bỡnh 55,1±16,7 giờ, tỷ lệ phẫu thuật sạch, sạch nhiễm chiếm 62,1%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi chiếm 58,2%, đõy là nhúm cú ớt nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ.
Bảng 3.16. Thời điểm sử dụng khỏng sinh
Thời điểm dựng khỏng sinh Số lượng Tỷ lệ
% Chi phớ (triệu đồng) Tỷ lệ % Trước mổ 53 13,3 18,7 5,3 Theo kiểu “dự phũng” 372 93,0 37,2 10,5 Trong khi mổ 39 9,8 4,6 1,3 Sau mổ 400 100 295,4 83,0
63
Nhận xột: Trong phẫu thuật tỷ lệ chi phớ khỏng sinh sử dụng sau mổ chiếm
tỷ lệ cao nhất (83,0%). Tỷ lệ chi phớ sử dụng khỏng sinh theo kiểu dự phũng đứng thứ 2 với 10,5%. Như vậy, nếu ỏp dụng khỏng sinh dự phũng sẽ tiết kiệm được phần chi phớ sử dụng khỏng sinh sau phẫu thuật.
e) Khảo sỏt sử dụng thuốc vitamin, thuốc bổ trợ ngoại trỳ
Thuốc vitamin, thuốc bổ trợ là những thuốc khụng thiết yếu, tuy nhiờn, chi phớ thuốc vitamin, bổ trợ chiếm tỷ trọng khỏ cao trong tổng chi phớ thuốc, trong đú tập trung chủ yếu vào khu vực ngoại trỳ. Khảo sỏt cỏc đơn thuốc ngoại trỳ nhằm tỡm ra thực trạng sử dụng cỏc nhúm thuốc này từ đú cú những biện phỏp can thiệp trỏnh lạm dụng, kết quả khảo sỏt 400 đơn thuốc ngoại trỳ được trỡnh bày tại bảng 3.17 và 3.18.
Bảng 3.17. Tỷ lệ đơn thuốc cú chứa thuốc bổ trợ, vitamin
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn thuốc 400 100,0
2 Số đơn cú chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 326 81,5 3 Số đơn khụng chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ 74 18,5
Nhận xột: Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trỳ cú chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ
chiếm 81,5%, cao hơn nhiều so với những đơn khụng chứa thuốc vitamin, thuốc bổ trợ (18,5%).
Bảng 3.18. Tỷ lệ chi phớ thuốc bổ trợ, vitamin trờn đơn thuốc
STT Nội dung Số lượng Trung bỡnh/đơn
1 Tổng số thuốc 2.120 5,3±2,7
2 Tổng chi phớ thuốc (nghỡn đồng)
79.520 198,8±56,5 3 Tổng số thuốc bổ trợ, vitamin 682 1,7±0,8 4 Chi phớ thuốc bổ trợ, vitamin 21.868 54,7±12,6
Nhận xột: Số lượng thuốc trung bỡnh đơn là 5,3±2,7 trong đú số lượng
64
Tổng chi phớ thuốc trờn 400 đơn thuốc là 79.520 nghỡn đồng, trong đú chi phớ cho thuốc vitamin, thuốc bổ trợ là 21.868 nghỡn đồng, chiếm 27,5% tổng chi phớ thuốc. Chi phớ trung bỡnh thuốc vitamin, thuốc bổ trợ trong một đơn thuốc là 54,7±12,6 nghỡn đồng.
3.1.2. Tỏc động của một số giải phỏp
3.1.2.1. Giải phỏp ỏp dụng khỏng sinh dự phũng
a) Cỏc bước thực hiện khỏng sinh dự phũng
Theo ý kiến của Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện “Kinh phớ sử dụng
khỏng sinh trong tại Bệnh viện là khỏ lớn, sử dụng khỏng sinh dự phũng trong phẫu thuật là giải phỏp nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, tiết kiệm kinh phớ sử dụng khỏng sinh”. Lónh đạo bệnh viện xỏc định “Bệnh viện cú đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất, cơ sở khoa học để ỏp dụng khỏng sinh dự phũng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm”. Theo ý kiến cỏc bỏc sĩ ngoại khoa “Bệnh viện cú thể ỏp dụng khỏng sinh dự phũng, tuy nhiờn cần xõy dựng qui trỡnh đỏp ứng đủ điều kiện từ chuẩn bị bệnh nhõn, cụng tỏc vụ trựng và đặc biệt là chăm súc sau mổ. Với những trường hợp đặc biệt như mổ lớn, cú nhiều bệnh kết hợp, tuổi cao, cú nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn cần cõn nhắc sử dụng khỏng sinh dự phũng và khỏng sinh hàng ngày để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhõn”. Được sự
thống nhất giữa lónh đạo Bệnh viện, cỏc cơ quan Dược, phũng Kế hoạch tổng hợp, phũng Điều dưỡng, khoa Kiểm soỏt nhiễm khuẩn và cỏc khoa ngoại, Bệnh viện đó triển khai ỏp dụng qua 03 bước: chuẩn bị, ỏp dụng thử nghiệm và ỏp dụng chớnh thức. Nội dung cỏc bước được trỡnh bày tại bảng 3.19.
65
Bảng 3.19. Cỏc bước thực hiện khỏng sinh dự phũng
STT Bước thực hiện Nội dung
1 Chuẩn bị Xõy dựng quy trỡnh, tập huấn Hội nghị khoa học bệnh viện Chuẩn bị cơ sở vật chất
Phổ biến, tuyờn truyền trong hội nghị giao ban bệnh viện, trong sinh hoạt khoa học hàng tuần tại bệnh viện.
Khoa kiểm soỏt nhiễm khuẩn phối hợp với khoa Dược, điều dưỡng, phũng mổ xõy dựng qui trỡnh.
Tổ chức bỏo cỏo tới cỏc bỏc sĩ trong hội nghị khoa học bệnh viện.
Chuẩn bị điều kiện phũng mổ, thuốc khỏng sinh và cỏc loại VTYTTH đi kốm.
2 Áp dụng thớ điểm Áp dụng thớ điểm Hội nghị đỏnh giỏ kết quả Tập huấn kiểm soỏt nhiễm khuẩn
Áp dụng thớ điểm trờn cỏc bệnh nhõn phẫu thuật sạch, sạch nhiễm thuộc chuyờn khoa tiờu húa tại bệnh viện trong thời gian 6 thỏng.
Bỏo cỏo đỏnh giỏ kết quả sơ kết ỏp dụng thớ điểm trong hội nghị khoa học bệnh viện.
Tổ chức mời chuyờn gia tập huấn về kiểm soỏt nhiễm khuẩn.
3 Áp dụng chớnh thức Áp dụng phổ biến trong bệnh viện Nhắc nhở thực hiện
Áp dụng phổ biến cho cỏc chuyờn khoa trong bệnh viện.
Nhắc nhở thực hiện trong thụng qua mổ hàng ngày, giao ban bệnh viện hàng tuần. Qui trỡnh sử dụng khỏng sinh dự phũng tại Bệnh viện (phụ lục 5) đó được chuẩn bị kỹ lưỡng, được sự ủng hộ rất cao của lónh đạo Bệnh viện, cỏc bộ phận trực tiếp tham gia, khi ỏp dụng được sự giỏm sỏt chặt chẽ của cỏc cơ quan chức năng như khoa Dược, khoa Kiểm soỏt nhiễm khuẩn, phũng Kế hoạch tổng hợp, phũng Điều dưỡng. Theo ý kiến của khoa Kiểm soỏt nhiễm khuẩn, phũng Điều dưỡng “Trong quỏ trỡnh thực hiện sử dụng khỏng sinh dự phũng thử nghiệm và
chớnh thức cú sự giỏm sỏt chặt chẽ về qui trỡnh, kết quả được bỏo cỏo lónh đạo Bệnh viện hàng tuần, mọi điều kiện phục vụ đều được đỏp ứng tốt, tỷ lệ bệnh nhõn sử dụng thành cụng cao, thất bại thấp”. Theo ý kiến khỏc của lónh đạo
66
dự phũng theo đỳng yờu cầu của chuyờn khoa, thuốc cú nguồn gốc Chõu Âu, nguồn cung ứng ổn định”.
b) Kết quả ỏp dụng khỏng sinh dự phũng được trỡnh bày tại bảng sau:
Bảng 3.20. Kết quả trước và sau ỏp dụng khỏng sinh dự phũng
STT Nội dung Trước can thiệp Sau can thiệp
TL % tăng, giảm
1 Tổng số ca phẫu thuật (ca) 8.349 8.991 +7,7 2 Tổng số ca phẫu thuật sạch, sạch nhiễm 5.185 5.335 +2,9 3 Tỷ lệ % PT sạch, sạch nhiễm/tổng PT 62,1 59,3 -2,8 4 Tỷ lệ % sử dụng KSDP/PT sạch, sạch nhiễm 0 78,6 +78,6 5 Tổng kinh phớ khỏng sinh (tỷ đồng) 12,4 8,6 -30,6 6 Kinh phớ KS trung bỡnh/Ca PT (nghỡn đồng/ca) 1.487 956 -35,7 7 Kinh phớ tiết kiệm trung bỡnh/ca PT
(nghỡn đồng/ca) 0 531 -
8 Số ca sử dụng khỏng sinh thất bại 0 55 1,3
Nhận xột: Kết quả trờn cho thấy trong số cỏc ca phẫu thuật tại Bệnh viện
cú 59,3% được xỏc định là phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và đó cú 78,6% số ca phẫu thuật sạch, sạch nhiễm được sử dụng khỏng sinh dự phũng, số ca khụng sử dụng khỏng sinh dự phũng là những trường hợp cú nhiều nguy cơ cao, như tuổi già, nhiều bệnh mắc kốm, phẫu thuật tim mở,... cỏc trường hợp này đều cú ý kiến của Phú giỏm đốc ngoại khoa tại cỏc buổi thụng qua mổ hàng ngày đồng ý khụng sử dụng khỏng sinh dự phũng. Tổng kinh phớ sử dụng khỏng sinh giảm 14,6% (từ 12,4 tỷ đồng xuống cũn 8,6 tỷ đồng). Kinh phớ sử dụng khỏng sinh trung bỡnh/ca phẫu thuật giảm 20,8% (từ 1.487 nghỡn/ca xuống 956 nghỡn/ca), mỗi ca tiết kiệm trung bỡnh 531 nghỡn đồng tiền thuốc khỏng sinh.
So sỏnh đặc điểm bệnh nhõn trước và sau khi ỏp dụng khỏng sinh dự phũng, kết quả được trỡnh bày tại bảng 3.21.
67
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhõn trước và sau can thiệp ST ST
T Nội dung Trước CT
(n = 400 b/n) Sau CT (n = 400 b/n) p (ttest ) 1 Tuổi bệnh nhõn (tuổi) 55,1±16,7 57,6±18,4 0,312 2 Điểm số ASA 1,56±0,71 1,63±0,58 0,481
3 Thời gian phẫu thuật (giờ) 1,42±0,82 1,35±0,75 0,813 4 Thời gian nằm viện sau mổ