Chương 1 TỔNG QUAN
1.4. VÀI NẫT VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
1.4.1. Chức năng, nhiệm vụ, biờn chế tổ chức Bệnh viện
Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 là bệnh viện Trung ương tuyến cuối của Quõn đội, bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia cú chức năng nhiệm vụ như sau: Khỏm, cấp cứu thu dung điều trị cho cỏc đối tượng bệnh nhõn: bộ đội, bảo hiểm y tế và nhõn dõn thuộc diện thu một phần viện phớ.
30
Tham gia bảo vệ chăm súc sức khoẻ cỏn bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và làm nhiệm vụ Quốc tế với Lào, Campuchia.
Để thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mỡnh Bệnh viện được tổ chức theo cấu trỳc trực tuyến – chức năng như sơ đồ sau:
Hỡnh 1.5. Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108
Bệnh viện cú một đội ngũ chuyờn mụn cú tay nghề cao, chuyờn sõu, được đào tạo cơ bản trong và ngoài nước. Hiện nay Bệnh viện cú trờn 500 bỏc sĩ, dược sĩ trong đú cú: 2 GS, 19 PGS, 70 Tiến sỹ, 50 Thạc sỹ, 45 Bỏc sỹ CK II , 30 Bỏc sỹ CK I.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ chẩn đoỏn và điều trị ngày càng được nõng cấp hiện đại. Nhiều trung tõm được đầu tư và đi vào hoạt động hiệu quả như trung tõm kỹ thuật cao, labo sinh học phõn tử, tũa nhà phục vụ cỏn bộ cao cấp của Đảng A11, trung tõm Cyberknife. Nhiều trang thiết bị hiện đại được sử dụng tại Bệnh viện như: Hệ thống điều trị bằng chựm gia tốc tuyến tớnh (Cyberknife), mỏy chụp cộng hưởng từ, Mỏy chụp CT xoắn ốc, hệ thống chụp mạch DSA, mỏy chụp xạ hỡnh SPECT, ...
HỘI ĐỒNG THUỐC & ĐIỀU TRỊ
04 tiểu ban
- Tiểu ban nội khoa - Tiểu ban ngoại khoa
- Tiểu ban theo dừi khỏng thuốc - Tiểu ban thụng tin thuốc, DLS CƠ QUAN CHỨC NĂNG
(14 cơ quan) - Kế hoạch tổng hợp - Chớnh trị - Hậu cần - Điều dưỡng - Dược - Tài chớnh,… KHỐI NỘI (21khoa) KHỐI NGOẠI (15 khoa) KHỐI CẬN LÂM SÀNG (17 khoa) BAN GIÁM ĐỐC
31
1.4.2. Biờn chế, chức năng của khoa Dược
Khoa Dược với 04 ban chịu trỏch nhiệm trước Giỏm đốc bệnh viện triển khai cỏc mặt liờn quan đến cụng tỏc dựa trờn 2 chức năng là đảm bảo và quản lý.
Hỡnh 1.6. Sơ đồ chức năng nhiệm vụ khoa dược
Để đảm bảo chất lượng hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện đó tũn thủ cỏc bước trong quy trỡnh cung ứng thuốc đó được tổ chức Y tế thế giới khuyến cỏo. Đồng thời Bệnh viện cú những nghiờn cứu đỏnh giỏ tỡnh hỡnh sử dụng thuốc thường xuyờn, tỡm ra những vấn đề bất cập, đưa ra những giải phỏp can thiệp phự hợp nhằm gúp phần nõng cao chất lượng khỏm, điều trị, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm đem lại lợi ớch thiết thực cho bệnh nhõn, gúp phần vào sự nghiệp chăm súc sức khoẻ chung của đất nước.
BAN GIÁM ĐỐC Mục tiờu - Đầy đủ - Nhanh chúng - Chất lượng - Giỏ cả hợp lý - Đỳng qui định Mục tiờu - Khụng thất thoỏt - Chặt chẽ theo qui định - An toàn, hợp lý, tiết kiệm - Giảm thủ tục hành chớnh Dược chớnh Đảm bảo PC-SX Cty PP Lõm sàng Tài chớnh HĐT&ĐT KHTH Điều dưỡng
Chất lượng cung ứng thuốc
KHOA DƯỢC
Dược chớnh,
kiểm nghiệm Đảm bảo thuốc Dược lõm sàng
Pha chế sản xuất
32
1.4.3. Cỏc yếu tố ảnh hưởng hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện [1]
Hỡnh 1.7. Cỏc yếu tố ảnh hưởng tới cung ứng thuốc bệnh viện
* Yếu tố bờn ngoài tỏc động tới hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108
a. Cơ hội
- Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 được tạo nhiều điều kiện về cơ chế, vật chất, kỹ thuật, nhõn lực, ...
- Thị trường dược phẩm phong phỳ, sẵn cú mọi loại thuốc thiết yếu, vị trớ địa lý của Bệnh viện thuận lợi.
b. Đe doạ
- Tỡnh hỡnh thị trường dược phẩm trờn thế giới diễn biến phức tạp và khú dự bỏo. Thuốc nhập khẩu chiếm tỷ trọng cao, đặc biệt là thuốc sử dụng trong
MT nội bộ (4M, I, T) Cty phõn phối Bệnh nhõn Cơ quan quản lý Cỏc bệnh viện khỏc Nhúm ỏp lực Trỡnh độ KHKT Điều kiện KT Mụi trường TN Văn húa xó hội Chớnh trị, phỏp luật Mụi trường vĩ mụ Mụi trường vi mụ
33
bệnh viện, hiện tại, thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108, tỷ trọng thuốc ngoại chiếm khoảng 70% giỏ trị.
- Cú quỏ nhiều cụng ty tham gia cung ứng thuốc với hệ thống phõn phối nhiều tầng dẫn đến giỏ thuốc thường bị đẩy lờn cao, khú kiểm soỏt.
- Bệnh viện phục vụ nhiều đối tượng bệnh nhõn khỏc nhau với điều kiện kinh tế khỏc nhau, tầng lớp xó hội khỏc nhau, chế độ khỏc nhau gõy nhiều khú khăn trong đỏp ứng nhu cầu điều trị, cụng bằng trong dịch vụ chăm súc sức khoẻ.
- Mặt trỏi của nền kinh tế thị trường ảnh hưởng đến mụi trường y tế, hiện tượng marketing đen diễn ra khỏ phổ biến trong cỏc bệnh viện
- Sử dụng thuốc là do bỏc sĩ quyết định tuy nhiờn người bệnh cú tõm lý khi vào viện được sử dụng nhiều loại thuốc, thuốc ngoại, thuốc đắt tiền cho rằng như thế mới là được quan tõm, được chăm súc tốt.
- Xu thế mới là đa dạng hoỏ dịch vụ khỏm chữa bệnh, chăm súc sức khoẻ ngoài cỏc bệnh viện cụng lập xuất hiện nhiều bệnh viện tư nhõn tập trung nõng cao chất lượng dịch vụ đặc biệt là trong ứng xử, giao tiếp.
* Yếu tố bờn trong ảnh hưởng tới hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện 108.
a. Điểm mạnh
Nhõn lực khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quõn đội gồm 60 cỏn bộ, cụng nhõn viờn được chia thành 04 ban trong đú cú 16 Dược sĩ đại học, cú độ tuổi trung bỡnh trẻ (35 tuổi), được đào tạo cơ bản từ trường Đại học Dược HN và Học viện Quõn y. Trưởng ban là cỏc đồng chớ nhiệt tỡnh, cú trỏch nhiệm, cú khả năng tập hợp và lónh đạo ban hồn thành cỏc nhiệm vụ được giao.
Cỏc cơ quan quản lý cấp trờn như Bộ Quốc phũng, Cục Qũn y và lónh đạo Bệnh viện, cỏc phũng ban chức năng quan tõm tạo điều kiện về mọi mặt hoạt động của khoa Dược.
34
Là bệnh viện tuyến trung ương nờn cỏn bộ, nhõn viờn cú nhiều cơ hội được học tập, trao đổi kinh nghiệm với cỏc đơn vị ban, đơn vị tuyến dưới cũng như cỏc cơ quan quản lý cấp trờn.
Cỏc văn bản phỏp qui điều chỉnh hoạt động dược trong bệnh viện thường xuyờn được Bộ Y tế hồn thiện, Cục Qũn y hướng dẫn thực hiện theo hướng chi tiết, cụ thể tạo hành lang phỏp lý để thực thi tốt cỏc nội dung hoạt động dược bệnh viện.
b. Điểm yếu
Hệ thống mạng thụng tin nội bộ chưa hoàn chỉnh gõy khú khăn trong cỏc mặt hoạt động cung ứng thuốc.
Tổ chức hoạt động Dược lõm sàng tại Bệnh viện cũn yếu. 1.5. MỘT SỐ KHÁI NIỆM SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN
1.5.1. Phõn tớch ABC
Phõn tớch ABC là phương phỏp phõn tớch tương quan giữa lượng thuốc tiờu thụ hàng năm và chi phớ nhằm phõn định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngõn sỏch [29].
1.5.2. Phõn tớch VEN
Phõn tớch VEN là phương phỏp phõn tớch theo mức độ ưu tiờn để mua và dự trữ trong bệnh viện. Cỏc thuốc được chia thành cỏc hạng mục: sống cũn (V), thiết yếu (E) và khụng thiết yếu (N) [29].
1.5.3. Điểm số ASA
Hiệp hội gõy mờ Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) gọi tắt là ASA, phõn loại tỡnh trạng sức khỏe bệnh nhõn theo 5 nhúm [60].
Bảng 1.1. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhõn
Điểm Thể trạng bệnh nhõn
35
2 Cú một bệnh nhưng khụng ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhõn.
3 Cú một bệnh cú ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhõn (loột tỏ tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đường…)
4 Cú bệnh nặng đe dọa đến tớnh mạng bệnh nhõn (Ung thư, bệnh van tim, bệnh phổi mạn tớnh…)
5 Tỡnh trạng bệnh nhõn quỏ nặng, hấp hối, khụng cú khả năng sống được 24h dự cú mổ hay khụng mổ.
Theo phõn loại này, điểm ASA từ 3 trở lờn cú nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ tăng rừ rệt.
1.5.4. Phõn loại phẫu thuật theo Altemeier
Theo phõn loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn [34].
Bảng 1.2. Phõn loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
Phõn loại Đặc điểm Tỷ lệ
NK
Sạch Mổ chương trỡnh khụng nhiễm trựng, mổ khụng viờm, kỹ thuật vụ trựng tốt, khụng mở ống tiờu húa, đường hụ hấp, đường sinh dục tiết niệu.
< 2
Sạch – nhiễm Cú nguy cơ nhiễm trựng như mổ vào ống tiờu húa, đường hụ hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, õm đạo nhưng trong điều kiện cú kiểm soỏt và khụng bị ụ nhiễm bất thường (Cắt dạ dày, cắt tỳi mật).
4 – 10
Nhiễm Phẫu thuật ở vựng tổ chức cơ quan bị viờm tấy cấp tớnh nhưng chưa hỡnh thành mủ.
>20
Bẩn Phẫu thuật ở vựng tổ chức cơ quan nhiễm khuẩn, phẫu thuật vào tạng thủng, vết thương cũ, tổ chức hoại tử từ trước.
>40
Cỏc tỏc giả khuyờn đối với phẫu thuật sạch, sạch nhiễm nờn sử dụng khỏng sinh dự phũng.
1.5.5. Qui ước về thời điểm sử dụng khỏng sinh
+ Khỏng sinh trước mổ: sử dụng ớt nhất 24h trước khi phẫu thuật
+ Khỏng sinh theo kiểu “dự phũng”: sử dụng trong vũng 24h trước phẫu thuật và trong vũng 24 giờ sau phẫu thuật.
36
+ Khỏng sinh trong mổ: sử dụng khỏng sinh trong khi mổ + Khỏng sinh sau mổ: sử dụng khỏng sinh sau mổ >24h.
37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Cỏc phũng, khoa, ban liờn quan đến hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108, cụ thể:
- Ban giỏm đốc Bệnh viện, Chỉ huy khoa Dược, cỏc thành viờn hội đồng thuốc và điều trị, cỏc dược sĩ khoa Dược. Cỏc bỏc sĩ cú liờn quan trực tiếp tới việc kờ đơn và sử dụng thuốc tại Bệnh viện.
- Cỏn bộ giỏm định bảo hiểm y tế tại Bệnh viện, Chỉ huy phũng Dược – Cục Quõn y.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.1. Mụ hỡnh thiết kế nghiờn cứu
a) Mục tiờu 1. Mụ tả hồi cứu: hồi cứu hoạt động cung ứng thuốc trước và sau khi bệnh viện ỏp dụng cỏc giải phỏp can thiệp, từ đú so sỏnh, đỏnh giỏ kết quả can thiệp.
b) Mục tiờu 2. Mụ tả hồi cứu, kết hợp với nghiờn cứu can thiệp khụng
đối chứng: hồi cứu kế hoạch số lượng đấu thầu, số lượng đặt hàng, quản lý kho,
thực hiện can thiệp và so sỏnh kết quả.
38
Hỡnh 2.1. Sơ đồ nghiờn cứu
2.2.2. Một số giải phỏp can thiệp của Bệnh viện
Trờn cơ sở kết quả phõn tớch sử dụng thuốc năm 2010 phối hợp với nghiờn cứu định tớnh để xỏc định cỏc nguyờn nhõn từ đú tham gia ỏp dụng, duy trỡ cỏc giải phỏp nõng cao hoạt động cung ứng thuốc cụ thể:
- Xỏc định đặc điểm sử dụng khỏng sinh, đặc điểm bệnh nhõn phẫu thuật, điều kiện cơ sở vật chất của Bệnh viện đủ điều kiện ỏp dụng khỏng sinh dự phũng trong phẫu thuật.
- Xỏc định đặc điểm sử dụng thuốc ung thư, số lượng bệnh nhõn, chi phớ thuốc ung thư, điều kiện trang thiết bị thực hiện pha chế thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược.
- Khảo sỏt đơn thuốc ngoại trỳ, phõn tớch sử dụng cỏc nhúm thuốc vitamin, bổ trợ sử dụng cỏc biện phỏp giỏm sỏt nhằm sử dụng thuốc vitamin, bổ trợ hợp lý, hạn chế lạm dụng thuốc.
Nghiờn cứu một số giải phỏp nhằm nõng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108
Mục tiờu 2. Đỏnh giỏ một số giải
phỏp can thiệp lờn hoạt động mua và quản lý kho thuốc.
Đỏnh giỏ tỏc động của cỏc giải phỏp
Thực trạng cung ứng thuốc trước can thiệp (năm 2010)
Thực hiện cỏc giải phỏp can thiệp (năm 2011)
Đỏnh giỏ hiệu quả
Mục tiờu 1. Đỏnh giỏ một số giải
phỏp can thiệp của Bệnh viện lờn hoạt động cung ứng thuốc.
Cỏc giải phỏp can thiệp của Bệnh viện (năm 2011)
39
Cỏc giải phỏp trờn là 3 giải phỏp chớnh, ngoài ra năm 2011 Bệnh viện tăng cường giỏm sỏt sử dụng thuốc tại cỏc khoa lõm sàng, tăng cường kiểm tra bệnh ỏn, đơn thuốc, giỏm sỏt tuõn thủ danh mục thuốc. Hiệu quả của cỏc giải phỏp được đỏnh giỏ dựa trờn so sỏnh sử dụng thuốc cỏc nhúm: thuốc khỏng sinh, thuốc chống ung thư, thuốc vitamin, bổ trợ và cỏc phõn tớch tổng hợp ABC, VEN giữa năm 2010 (khi chưa ỏp dụng cỏc giải phỏp can thiệp) và 2011 (ỏp dụng cỏc giải phỏp can thiệp). Danh mục phõn loại V, E, N theo phụ lục 1.
2.2.3. Một số can thiệp lờn hoạt động mua và quản lý kho.
2.2.3.1. Can thiệp lờn xõy dựng số lượng kế hoạch đấu thầu thuốc
Bước 1: Khảo sỏt số lượng kế hoạch đấu thầu và thực tế thực hiện cỏc mặt hàng thuốc năm 2010, lựa chọn 30 hoạt chất (phụ lục 2) theo tiờu chớ:
- Cú đầy đủ cỏc nhúm thuốc V, E, N (10 hoạt chất mỗi nhúm);
- Số lượng sử dụng thực tế cú sai khỏc nhiều so với kế hoạch;
- Được sử dụng để điều trị cỏc mặt bệnh khỏc nhau tại Bệnh viện.
Bước 2: Năm 2011, tư vấn cho hội đồng đấu thầu thuốc, lónh đạo khoa Dược, tổ chuyờn gia xõy dựng kế hoạch đấu thầu tại Bệnh viện ỏp dụng cụng thức tớnh toỏn số lượng kế hoạch theo cơ quan khoa học vỡ sức khoẻ hoa kỳ (MSH) để xỏc định số lượng kế hoạch năm 2012 đối với 30 hoạt chất đó nờu tại bước 1.
Cụng thức tớnh số lượng kế hoạch (QA) [69]: CA = CT ữ [RM-(DOSữ30,5)]
SS = CA x LT
Qo = CA x (LT+PP) + SS – (S1 + So)
QA = Qo + (Qo x AL)
Trong đú:
40 CT: số lượng tiờu thụ giai đoạn trước
RM: số thỏng tiờu thụ giai đoạn trước (tớnh nhu cầu sử dụng thuốc cho 01 năm nờn RM = 12)
DOS: số ngày hết hàng trong kỳ trước Qo: số lượng kế hoạch trước hiệu chỉnh QA: số lượng kế hoạch sau hiệu chỉnh SS: số lượng tồn kho an toàn
LT: thời gian giao hàng trung bỡnh (thỏng) (tớnh từ khi đặt hàng đến khi nhận hàng)
PP: giai đoạn mua sắm (kế hoạch mua sắm cho 01 năm nờn PP = 12) S1: tồn kho thực tế (kiểm kờ)
So: tồn kho trờn cỏc đơn hàng.
AL: điều chỉnh do hư hao (thực tế tại bệnh viện AL = 0%, do đú QA là số liệu làm trũn từ Qo).
Sau khi tớnh toỏn được số lượng đặt hàng cho 30 hoạt chất, kết quả được sử dụng để xõy dựng kế hoạch thầu năm kế tiếp. Phối hợp với bộ phận đặt hàng, thống kờ của khoa Dược theo dừi sử dụng của cỏc hoạt chất trờn trong thời gian nghiờn cứu.
Bước 3: So sỏnh tỷ lệ sai lệch giữa thực tế thực hiện và kế hoạch ban đầu trước và sau can thiệp.
2.2.3.2. Can thiệp lờn xõy dựng tiờu chớ chấm thầu
Bước 1: Khảo sỏt cỏc tiờu chớ chấm thầu đó được nờu trong hồ sơ mời thầu năm 2010. Thảo luận với cỏc chuyờn gia xõy dựng hồ sơ mời thầu, lónh đạo khoa Dược về ưu nhược điểm của cỏc tiờu chớ chấm thầu trờn theo cỏc nội dung thời gian, nhõn lực, chất lượng thuốc trỳng thầu, uy tớn nhà thầu…
41
Bước 2: Đề xuất với tổ chuyờn gia, lónh đạo khoa Dược, hội đồng đấu thầu thuốc Bệnh viện xõy dựng tiờu chớ chấm thầu theo hướng định lượng, ứng dụng tin học để chấm thầu trờn cơ sở tham khảo cỏc qui định phỏp luật liờn quan, nhu cầu sử dụng thuốc và đặc điểm tỡnh hỡnh của Bệnh viện.
Bước 3: Áp dụng cỏc tiờu chớ chấm thầu mới vào hoạt động đấu thầu năm 2011 tại Bệnh viện.
Bước 4: Đỏnh giỏ cỏc kết quả đạt được khi ỏp dụng cỏc tiờu chớ chấm thầu mới.
2.2.3.3. Can thiệp lờn xõy dựng kế hoạch đặt hàng
Bước 1: Khảo sỏt cỏc đơn đặt hàng và thực tế sử dụng cỏc loại thuốc tại