Nhúm Bệnh viện 108 Bệnh viện 115[30] Devnani [47] Thawani [84] Vaz [90] Anand [35] 2010 2011 A 10,3 11,0 9,2 13,8 10,8 12,9 18,6 B 13,6 17,6 16,9 21,8 20,6 19,6 24,0 C 76,1 71,4 73,9 64,4 68,6 67,5 57,4
Như vậy, sau khi ỏp dụng cỏc giải phỏp tỷ lệ theo chủng loại cỏc nhúm A, B, C tương tự như cỏc nghiờn cứu của Devnani , Thawani và Vaz, so với nghiờn cứu tại Bệnh viện 115 cú tỷ lệ nhúm A, B cao hơn và nhúm C thấp hơn. Nghiờn
99
cứu của Anand năm 2013 cho thấy kinh phớ được sử dụng hợp lý với tỷ lệ chủng loại nhúm A, B cao, tương ứng là 18,6% và 24%.
Trong điều kiện kinh phớ cũn nhiều khú khăn, đặc biệt là kinh phớ sử dụng cho đối tượng bệnh nhõn bảo hiểm y tế với qui định về mức trần và quĩ chưa tương xứng với nhu cầu khỏm, điều trị ở bệnh viện chuyờn khoa tuyến cuối do vậy, Bệnh viện trong nhiều năm liền đều sử dụng vượt trần, quĩ bảo hiểm y tế. Để giảm bớt gỏnh nặng kinh phớ, đồng thời hạn chế sử dụng những thuốc khụng thiết yếu, giỳp bệnh nhõn được sử dụng nhiều hơn cỏc loại thuốc thiết yếu và tối cần trong điều kiện chi phớ khụng tăng. Trờn cơ sở thực tế sử dụng tại Bệnh viện cũn chưa hợp lý, đặc biệt là tỷ lệ nhúm thuốc N cũn cao, Bệnh viện đó tập trung cỏc giải phỏp nhằm tỏc động để kiểm soỏt việc sử dụng thuốc theo hướng hạn chế hoặc loại bỏ cỏc thuốc khụng thiết yếu (nhúm N), đặc biệt là những loại thuốc khụng thiết yếu nhưng sử dụng nhiều ngõn sỏch (nhúm AN), nhúm thuốc tiếp theo cũng cần được kiểm soỏt là nhúm thuốc sử dụng ngõn sỏch lớn (nhúm A). Những thuốc cú chi phớ trung bỡnh nhưng thuộc nhúm tối cần hoặc thiết yếu được ưu tiờn lựa chọn để nõng cao hiệu quả điều trị, đồng thời sử dụng kinh phớ hợp lý. Như vậy, Bệnh viện đó tỏc động đến nhiều nhúm đối tượng, trong đú, lónh đạo Bệnh viện cỏc thành viờn hội đồng thuốc, lónh đạo khoa Dược cú vai trũ rất quan trọng.
Trước hết lónh đạo khoa Dược thấy được những bất hợp lý trong sử dụng thuốc, làm cơ sở để khoa Dược đề xuất với hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn thuốc hay loại bỏ những thuốc khụng thiết yếu, ớt cú nhu cầu sử dụng để xõy dựng danh mục thuốc Bệnh viện.
Trờn cơ sở định hướng cỏc thuốc Bệnh viện cú nhu cầu sử dụng sẽ giỳp hội đồng đấu thầu thuốc xỏc định những thuốc cần lựa chọn theo tiờu chớ ưu tiờn những thuốc tối cần hoặc thiết yếu, những biệt dược cú giỏ thành hợp lý, chất lượng đảm bảo sẽ cú số lượng trỳng thầu cao. Những thuốc cần hạn chế sử dụng, những thuốc khụng thiết yếu sẽ hạn chế số lượng trỳng thầu.
100
Bước tiếp theo là giỏm sỏt sử dụng danh mục thuốc, giỏm sỏt việc nhập, xuất thuốc cho cỏc đối tượng bệnh nhõn bộ đội, bảo hiểm hay nội trỳ, ngoại trỳ. Tuỳ thuộc vào đối tượng bệnh nhõn sẽ cú cỏc hoạt động giỏm sỏt tương ứng, với bệnh nhõn bảo hiểm y tế hoạt động giỏm sỏt bao gồm xem xột thuốc sử dụng trong danh mục hay ngoài danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y tế, cỏc qui định về hội chẩn hoặc phải cú sự phờ duyệt của cỏc cấp như lónh đạo khoa Dược, thành viờn ban Giỏm đốc, trực tiếp Giỏm đốc. Mục đớch của hoạt động trờn nhằm đảm bảo thuốc được sử dụng đỳng chuyờn khoa, những thuốc đắt tiền, những thuốc cần kiểm soỏt hoặc khuyến khớch sử dụng được điều tiết thường xuyờn.
Khỏng sinh dự phũng trong phẫu thuật là sử dụng khỏng sinh để ngăn chặn nhiễm khuẩn vết mổ, nhiều nghiờn cứu cho rằng sử dụng khỏng sinh dự phũng cú hiệu quả cao ở những bệnh nhõn phẫu thuật sạch như phẫu thuật hụng, đầu gối [96] hoặc trong phẫu thuật mổ lấy thai sử dụng khỏng sinh dự phũng làm giảm nguy cơ viờm nội mạc từ 2/3 đến 3/4 và nhiễm trựng vết mổ giảm đỏng kể [80]. Theo kết quả phõn tớch gộp từ 46 bài bỏo cho thấy cú tới 93% cú cải thiện do sử dụng khỏng sinh dự phũng [78]. Bệnh viện đó căn cứ vào hướng dẫn cú uy tớn như hệ thống sức khỏe Hoa Kỳ, hiệp hội điều trị nhiễm khuẩn Mỹ, cỏc bỏo cỏo tổng kết từ cỏc chuyờn gia trong nước để xõy dựng qui trỡnh sử dụng khỏng sinh dự phũng tại Bệnh viện. Để ỏp dụng cú hiệu quả khỏng sinh dự phũng trước hết cần đỏnh giỏ đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất, xõy dựng qui trỡnh phối hợp chặt chẽ và phải cú sự đồng thuật cao giữa lónh đạo Bệnh viện, khoa lõm sàng và cỏc bộ phận cú liờn quan như khoa Dược, phũng Kế hoạch tổng hợp, khoa Kiểm soỏt nhiễm khuẩn, phũng Điều dưỡng. Bệnh viện Trung ương Quõn đội 108 trong những năm qua đó chuẩn bị đầy đủ cỏc yếu tố, vỡ vậy, qui trỡnh khỏng sinh dự phũng tại Bệnh viện đó đem lại hiệu quả rừ rệt.
Pha chế thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược đó được thực hiện từ lõu trờn thế giới, ở Việt Nam thụng tư 23 năm 2012 về tổ chức hoạt động của khoa Dược bệnh viện yờu cầu việc pha chế thuốc ung thư do khoa Dược đảm nhiệm [9]. Tuy nhiờn, do nhiều nguyờn nhõn nội dung này chưa thực hiện được tại nhiều
101
bệnh viện. Bệnh viện Trung ương Qũn đội 108, đó thực hiện pha chế thuốc ung thư tập trung từ năm 2010, để đỏnh giỏ hiệu quả phõn liều thuốc ung thư, đề tài đó nghiờn cứu kết quả phõn liều thuốc ung thư tại khoa Dược năm 2011 so sỏnh với giả định khụng phõn liều thuốc ung thư. Để thực hiện giải phỏp Bệnh viện đưa ra về phõn liều thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược trước hết cần được sự ủng hộ từ phớa lónh đạo Bệnh viện, từ khối điều trị, từ đú xõy dựng qui trỡnh phối hợp, kiểm soỏt chặt chẽ cỏc khõu trong quy trỡnh, đảm bảo an toàn cho nhõn viờn y tế, hiệu quả cho bệnh nhõn. Kết quả cho thấy nếu pha chế thuốc ung thư tập trung, số lượng nhõn viờn tiếp xỳc trực tiếp với quỏ trỡnh pha chế giảm và những nhõn viờn tham gia pha chế sẽ được đào tạo, huấn luyện kỹ hơn về quy trỡnh pha, mặt khỏc được thực hiện trong điều pha chế đảm bảo, trỏnh tiếp xỳc trực tiếp với thuốc điều trị ung thư, do đú, sẽ an toàn hơn cho nhõn viờn y tế. Quy trỡnh pha chế cú sự tham gia của nhõn viờn pha chế khoa Dược, khoa lõm sàng và bệnh nhõn (hoặc người nhà bệnh nhõn), được thực hiện với đầy đủ trang thiết bị sẽ đảm bảo thuốc được sử dụng đỳng liều theo từng bệnh nhõn điều này giỳp phỏt huy tốt nhất hiệu quả điều trị đồng thời giảm tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc. Pha chế tập trung thuốc ung thư đó nõng hiệu suất sử dụng thuốc, tuy nhiờn, để sử dụng thuốc ung thư hợp lý hơn nữa Bệnh viện cần xõy dựng cỏc phỏc đồ điều trị ung thư đồng thời cần tổ chức pha chế một cỏch hợp lý để cú thể hạn chế tối đa lượng thuốc ung thư hao phớ, nõng cao hiệu suất sử dụng thuốc ung thư.
Bệnh viện cũng đó nhỡn nhận cũn cú hiện tượng lạm dụng thuốc bổ trợ, vitamin, đặc biệt là đối với bệnh nhõn ngoại trỳ. Do đú, bằng những biện phỏp giỏm sỏt tớch cực từ phớa lónh đạo Bệnh viện, khoa Dược và cơ quan giỏm định bảo hiểm y tế, kịp thời điều chỉnh, nhắc nhở thường xuyờn nờn tỡnh hỡnh chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhõn ngoại trỳ cú sự cải thiện rừ rệt, thể hiện trờn cỏc tiờu chớ số thuốc trung bỡnh đơn (giảm từ 5,3 thuốc/đơn xuống 5,1 thuốc/đơn), tỷ lệ đơn cú kờ thuốc bổ trợ, vitamin, tỷ lệ thuốc bổ trợ, vitamin theo chủng loại và chi phớ trong đơn với tỷ lệ theo chi phớ của nhúm này giảm từ 27,5% xuống cũn 20,4%. Điều này gúp phần thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, tiết kiệm tại
102
Bệnh viện. Số lượng thuốc trong đơn giảm sẽ trỏnh được cỏc tương tỏc thuốc, đồng thời giảm tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc. Tỷ lệ thuốc bổ trợ, vitamin giảm trong khi chi phớ trung bỡnh đơn tăng chứng tỏ Bệnh viện đó lựa chọn sử dụng cỏc thuốc cú chất lượng tốt trong điều trị cho bệnh nhõn.
Hiện tại, Bệnh viện mới chỉ triển khai hệ thống mạng khỏm bệnh ngoại trỳ, chưa triển khai mạng nội trỳ. Do vậy, cỏc hoạt động can thiệp đối với sử dụng thuốc nội trỳ tập trung vào bộ phận duyệt cấp thuốc tại khoa Dược, đõy là bộ phận hàng ngày duyệt phiếu lĩnh thuốc cho cỏc khoa lõm sàng căn cứ theo cỏc qui định của ngành, của bảo hiểm và của Bệnh viện. Thụng tin về thuốc thường xuyờn được cập nhật cho bộ phận duyệt cấp như thuốc mới, thuốc hết, thuốc cần khuyến kớch sử dụng, thuốc hạn chế sử dụng, thuốc thay thế…, căn cứ vào cỏc thụng tin này bộ phận duyệt sẽ điều tiết sử dụng theo thẩm quyền hoặc tư vấn, trao đổi với bỏc sĩ lõm sàng, hoặc xin ý kiến của lónh đạo khoa, lónh đạo bệnh viện nhằm quản lý sử dụng thuốc hợp lý. Với mạng khỏm bệnh ngoại trỳ, quản lý sử dụng thuốc được cập nhật thường xuyờn trờn hệ thống mạng, cỏc thụng tin như thuốc hiện cú, thuốc thay thế, thuốc mới được thụng bỏo cho cỏc bỏc sĩ phũng khỏm, sau khi thống nhất, cỏc phũng khỏm chỉ kờ đơn theo cỏc thuốc đó được cập nhật (những thuốc cú trờn hệ thống mạng mỏy tớnh).
Tỏc động của cỏc giải phỏp Bệnh viện đó thực hiện hướng tới những mục tiờu và đối tượng cụ thể cơ cấu cỏc nhúm thuốc theo phõn loại ABC, VEN đó thay đổi. Tớnh chung nhúm thuốc khụng thiết yếu (nhúm N) và nhúm sử dụng ớt kinh phớ (nhúm C) cú xu hướng giảm, nhúm thuốc sử dụng kinh phớ trung bỡnh, thiết yếu và tối cần cú xu hướng tăng. Đặc biệt, giữa cỏc nhúm đó cú sự chuyển đổi lẫn nhau theo hướng cỏc thuốc sử dụng kinh phớ cao, nhúm khụng thiết yếu chuyển dịch sang thành cỏc thuốc cú sử dụng kinh phớ trung bỡnh nhưng thiết yếu. Nhúm thuốc VB, EB cú tỷ lệ theo cả chủng loại và chi phớ tăng mạnh so với trước ỏp dụng cỏc giải phỏp, đặc biệt là nhúm EB cú tỷ lệ theo chủng loại tăng từ 4,5% lờn 11,5% và tỷ lệ theo chi phớ tăng từ từ 6,6% lờn 9,6%. Cỏc nhúm thuốc cú tỷ lệ theo chi phớ giảm bao gồm: VB, NA, NB, NC trong đú nhúm NA
103
cú tỷ lệ theo chi phớ giảm mạnh nhất từ 13,2% xuống cũn 9,3%. Cỏc kết quả cho thấy hiệu quả tỏc động của cỏc giải phỏp khỏ rừ nột và bền vững, kết quả phõn tớch năm 2012 tương đương với năm 2011. Như vậy, để hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện ngày càng được nõng cao, Bệnh viện cần thường xuyờn duy trỡ cỏc giải phỏp đó ỏp dụng đồng thời cần định kỳ đỏnh giỏ, phỏt hiện những vấn đề mới để tỡm giải phỏp thớch hợp điều chỉnh hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện. Duy trỡ và thực hiện thành cụng cỏc giải phỏp can thiệp ngoài cỏc phõn tớch xỏc định vấn đề điều rất quan trọng cú ý nghĩa quyết định là sự đồng thuận từ lónh đạo Bệnh viện, cỏc cơ quan chức năng như hội đồng thuốc điều trị, khoa Dược và cỏc khoa lõm sàng.
Theo bỏo cỏo tổng kết của Bệnh viện số lượng bệnh nhõn nội trỳ trung bỡnh/ngày và bệnh nhõn khỏm ngoại trỳ trung bỡnh/ngày đều tăng hàng năm, giỏ thuốc cú nhiều biến động. Mặt khỏc, danh mục thuốc của Bộ Y tế năm 2011 bổ sung nhiều loại thuốc điều trị ung thư mới cú giỏ trị cao, do đú Bệnh viện cũng bổ sung vào danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện. Tất cả những điều này là nguyờn nhõn làm tăng kinh phớ sử dụng thuốc từ 87,7 tỷ năm 2010 lờn 116,5 tỷ năm 2011 và 144,7 tỷ năm 2012. Tuy nhiờn, chủng loại thuốc đó thay đổi theo hướng tăng cường cỏc thuốc thiết yếu và tối cần loại bỏ những thuốc khụng thiết yếu, ớt cú nhu cầu sử dụng. Việc thờm hay loại thuốc đó được tiến hành thụng qua quỏ trỡnh cung cấp thụng tin về thuốc như giỏ trị sử dụng, tỏc dụng, thuốc thay thế cũng như cỏc quy định phỏp qui của Bộ Y tế, bảo hiểm y tế về thu hồi thuốc, hạn chế sử dụng cỏc nhúm thuốc bổ trợ, vitamin (thuốc nhúm N) đặc biệt là khụng sử dụng cỏc thuốc nằm ngoài qui định của danh mục thuốc chủ yếu sử dụng trong cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cho bệnh nhõn bảo hiểm y tế. Số lượng chủng loại thuốc năm 2010 là 506, sau khi ỏp dụng cỏc giải phỏp số lượng chủng loại thuốc giảm cũn 489 năm 2011 và 488 năm 2012, như vậy giảm được khoảng 5% là thấp so với nghiờn cứu của Huỳnh Hiền Trung tại Bệnh viện Nhõn Dõn 115, cỏc giải phỏp can thiệp tại Bệnh viện Nhõn Dõn 115 đó loại 30,9% theo chủng loại [30], tuy nhiờn, Bệnh viện đó đạt được mục tiờu do đó tập trung loại
104
bỏ những hoạt chất khụng thiết yếu, ớt cú nhu cầu sử dụng tại Bệnh viện và tăng cường cỏc hoạt chất nhúm thiết yếu và tối cần.
4.3. CAN THIỆP LấN XÂY DỰNG SỐ LƯỢNG KẾ HOẠCH ĐẤU THẦU, KẾ HOẠCH ĐẶT HÀNG VÀ QUẢN Lí KHO THẦU, KẾ HOẠCH ĐẶT HÀNG VÀ QUẢN Lí KHO
4.3.1. Can thiệp lờn xõy dựng số lượng kế hoạch đấu thầu
Đấu thầu mua thuốc là khõu rất quan trọng trong chu trỡnh cung ứng thuốc bệnh viện, đõy cũng chớnh là khõu chịu sự điều chỉnh của nhiều văn bản phỏp qui bao gồm cỏc qui định của Bộ Y tế, qui định của bảo hiểm xó hội, Luật đấu thầu cũng như cỏc thụng tư hướng dẫn về đấu thầu mua thuốc tại cỏc cơ sở y tế. Năm 2005 Quốc hội thụng qua Luật đấu thầu, đồng thời liờn Bộ Y tế - Tài chớnh cũng đó ban hành thụng tư 20/2005/TTLT/BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong cỏc cơ sở y tế cụng lập [11], tuy nhiờn, trong quỏ trỡnh thực hiện cũn nhiều bất cập cần được giải quyết, chớnh vỡ vậy, từ năm 2005 đến 2012 thụng tư hướng đấu thầu mua thuốc tại cỏc cơ sở y tế đó được liờn Bộ Y tế-Tài chớnh ban hành 03 lần vào năm 2005, 2007 và 2012 [11], [12], [13].
Thụng tư hướng dẫn đấu thầu mua thuốc và thực tế đấu thầu mua thuốc tại cỏc cơ sở y tế cơ bản tương tự như 10 bước đó được MSH tổng kết [69]:
1. Xỏc định phương thức và hồ sơ đấu thầu
2. Xỏc định yờu cầu về chất lượng thuốc cần mua
3. Lựa chọn cỏc thành viờn tham gia hoạt động đấu thầu
4. Chuẩn bị và gửi hồ sơ mời thầu
5. Tiếp nhận và mở hồ sơ dự thầu
6. Đối chiếu tớnh hợp lệ của hồ sơ dự thầu
7. Xột thầu
8. Ký kết hợp đồng với nhà thầu trỳng thầu
105 10. Thực thi cỏc điều khoản hợp đồng.
Một trong những khú khăn trong quỏ trỡnh đấu thầu thuốc tại cỏc cơ sở y tế là việc xõy dựng kế hoạch thầu bao gồm dự kiến về số lượng và giỏ kế hoạch cũng như cỏc tiờu chớ chấm thầu. Xõy dựng kế hoạch đấu thầu sỏt với thực tế sử dụng sẽ giỳp cỏc cơ sở dự toỏn đỳng kinh phớ, sử dụng hợp lý ngõn sỏch đồng thời lựa chọn được những sản phẩm cú chất lượng tốt phự hợp với nhu cầu của bệnh viện. Trong trường hợp bệnh viện sử dụng vượt số lượng kế hoạch đấu thầu ban đầu, giỏm đốc bệnh viện cú quyền cho phộp đảm bảo theo phương thức mua trực tiếp trong phạm vi dưới 100 triệu đồng [12], nội dung này cũng đó được điều chỉnh trong thụng tư số 01 là khụng quỏ 20% [13]. Như vậy, việc xõy dựng kế hoạch đấu thầu phải đảm bảo số lượng thực tế nhỏ hơn hoặc khụng vượt quỏ 20% kế hoạch.
Xõy dựng kế hoạch đấu thầu về mặt số lượng thường dựa trờn thực tế sử dụng kỳ trước và dự kiến sử dụng năm sau trờn cơ sở tham khảo cỏc tiờu chớ về qui mụ phỏt triển bệnh viện, mụ hỡnh bệnh tật, cỏc phỏc đồ điều trị được ỏp dụng